蛛網(wǎng)膜下腔出血和動(dòng)脈瘤概述

蛛網(wǎng)膜下腔出血

概述：

蛛網(wǎng)膜下腔（subarachnoid spaces,SAS）是蛛網(wǎng)膜（外面）和軟腦膜（內(nèi)面）之間腦脊液（CSF）填充的空間。局灶性擴(kuò)張的蛛網(wǎng)膜下腔在腦底部，以及在腦干、小腦幕切跡與枕骨大孔周圍形成腦池。

蛛網(wǎng)膜下腔在解剖學(xué)上是獨(dú)特的，因?yàn)樗麄儑@整個(gè)腦、脊髓和脊神經(jīng)根，并且包含所有主要腦動(dòng)脈和皮質(zhì)靜脈。

血液急性滲出進(jìn)入蛛網(wǎng)膜和軟腦膜之間的腦脊液腔隙可由動(dòng)脈滲漏或靜脈撕裂引起。出血還可以延伸到蛛網(wǎng)膜下腔，即皮質(zhì)和軟腦膜破裂引起的腦實(shí)質(zhì)出血溢出到相鄰的蛛網(wǎng)膜下腔。

創(chuàng)傷、動(dòng)脈瘤破裂、血管畸形和淀粉樣血管病是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的潛在病因，蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見(jiàn)原因是創(chuàng)傷。當(dāng)出血從挫傷的腦組織或撕裂的皮質(zhì)血管蔓延到與損傷相鄰的腦溝時(shí)，則為創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（traumatic SAH,Tsah）。

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal SAH,aSAH）:非外傷性“自發(fā)性”蛛網(wǎng)膜下腔出血占所有急性“卒中”的約5%。非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的原因是顱內(nèi)囊狀（漿果狀）動(dòng)脈瘤破裂（aSAH）。因?yàn)榇蠖鄶?shù)的囊狀動(dòng)脈瘤位于willis環(huán)或大腦中動(dòng)脈分叉處，所以aSAH最常見(jiàn)的部位是鞍上池和大腦外側(cè)裂。

aSAH可以是局灶性或彌漫性的，根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血的分布來(lái)確定疑似顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的精確解剖位置并不十分準(zhǔn)確。前縱裂a(bǔ)SAH通常與前交通動(dòng)脈瘤破裂相關(guān)。出現(xiàn)在后顱窩和（或）第四腦室的aSAH提示小腦后下動(dòng)脈瘤。大腦中動(dòng)脈2、3級(jí)血管分叉處動(dòng)脈瘤可引起鄰近的大腦外側(cè)裂局灶性出血。

中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（perimesencephalic nonaneurysmal SAH,pnSAH）：這是一種罕見(jiàn)但重要的引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因，pnSAH在臨床上是一種良性變異，可能是靜脈起源的。pnSAH僅限于環(huán)繞中腦的腦池和橋前池。

腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血（convexal SAH,cSAH）：非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的一個(gè)罕見(jiàn)亞型，發(fā)生在大腦半球的背外側(cè)面“凸面”。基底池和環(huán)池通常不受累。腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔通常僅影響1個(gè)腦溝或一組相鄰的腦溝。中老年人的常見(jiàn)病因是淀粉樣腦血病或血管炎，而血管炎和可逆性腦血管收縮綜合征是60歲以下患者的常見(jiàn)病因。皮質(zhì)靜脈閉塞伴發(fā)的腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血可發(fā)生于所有年齡段。

腦表面含鐵血黃素沉著癥（superficialsiderosis,SS）：慢性、復(fù)發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致含鐵血黃素沉積在軟腦膜和腦神經(jīng)上，大腦、腦干、小腦和脊髓都可受累，后顱窩最常見(jiàn)受累。

腦表面含鐵血黃素沉著癥的典型臨床表現(xiàn)是發(fā)生于有外傷或手術(shù)史的成人，并伴有共濟(jì)失調(diào)和雙側(cè)感音神經(jīng)性耳聾。動(dòng)脈瘤型蛛網(wǎng)膜下腔出血的病史不常見(jiàn)。T2*（GRE或SWI）能最好地識(shí)別腦表面含鐵血黃素沉著癥。

動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈擴(kuò)張

術(shù)語(yǔ)和概述：“動(dòng)脈瘤”一詞來(lái)源于意為“跨越”和“寬泛”的兩個(gè)希臘詞匯的組合。因此，腦動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈的擴(kuò)大和擴(kuò)張。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤通常根據(jù)其外觀表型分類。囊狀或“漿果狀”動(dòng)脈瘤是最常見(jiàn)的類型。梭形動(dòng)脈瘤是累及血管全周，并且延伸相對(duì)較短距離的局灶擴(kuò)張性病變。動(dòng)脈擴(kuò)張是指廣義的動(dòng)脈擴(kuò)大，不伴有局灶性擴(kuò)張，不是真性動(dòng)脈瘤。

囊狀動(dòng)脈瘤（saccular aneurysm,SA）：顧名思義，囊狀動(dòng)脈瘤是局限性的囊狀或漿果狀動(dòng)脈擴(kuò)張。絕大多數(shù)是獲得性病變，是遺傳易感性與血管壁上的機(jī)械應(yīng)力疊加的結(jié)果。囊狀動(dòng)脈瘤缺乏血管壁中最強(qiáng)的2層，即內(nèi)彈力層和肌層。動(dòng)脈瘤囊本身僅由內(nèi)膜和外膜組成。

大多數(shù)囊狀動(dòng)脈瘤出現(xiàn)在大血管分叉處，此次所受的血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)力最高。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤絕大多數(shù)位于Willis環(huán)及大腦中動(dòng)脈2、3級(jí)血管分支。90%是“前循環(huán)”動(dòng)脈瘤，即位于頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支上。后交通動(dòng)脈被認(rèn)為是前循環(huán)的一部分；椎基底動(dòng)脈及其分支構(gòu)成“后循環(huán)”。

假性動(dòng)脈瘤（pseudoaneurysm,PA）：假性動(dòng)脈瘤是不包含正常動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)的局灶性動(dòng)脈擴(kuò)張。通常為不規(guī)則狀，常出現(xiàn)在遠(yuǎn)離Willis環(huán)的血管上。

假性動(dòng)脈瘤是由動(dòng)脈管壁破裂出血發(fā)展形成的。血管旁血腫形成，然后機(jī)化形成空腔，與母體血管壁相通。因此假性動(dòng)脈瘤的壁僅由機(jī)化的血凝塊組織。假性動(dòng)脈瘤比囊狀動(dòng)脈瘤或梭形動(dòng)脈瘤更不常見(jiàn)。假性動(dòng)脈是由創(chuàng)傷、感染或炎癥（“真菌性”動(dòng)脈瘤）、藥物濫用和腫瘤（“腫瘤性”動(dòng)脈瘤）引發(fā)的獲得性損傷。

血皰性動(dòng)脈瘤（bloodbilster like aneurysm,BBA）：血皰性動(dòng)脈瘤是偏心性半球形的外翻樣結(jié)構(gòu)，可以發(fā)生在任何位置。最常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段大彎處，僅由一層薄外膜襯覆。血皰性動(dòng)脈瘤很難檢測(cè)，治療困難，與典型的囊狀動(dòng)脈瘤相比，其更小，患者更年輕，且容易破裂。

梭形動(dòng)脈瘤：梭形動(dòng)脈瘤可以由動(dòng)脈粥樣硬化（常見(jiàn)）或非動(dòng)脈粥樣硬化（罕見(jiàn)）引發(fā)。它們易累及長(zhǎng)的，非分支血管節(jié)段，擴(kuò)張血管的外形表現(xiàn)為局限性圓周外突狀結(jié)構(gòu)。梭形動(dòng)脈瘤在椎基底（后）循環(huán)中更常見(jiàn)。

椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)癥：梭形擴(kuò)大或擴(kuò)張，也稱為動(dòng)脈擴(kuò)張，多見(jiàn)于晚期動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者。較不常見(jiàn)的是發(fā)生在膠原血管性疾病和非動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病基礎(chǔ)上的梭形擴(kuò)張。