關(guān)鍵詞：腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退，Na/K比，ACTH刺激試驗(yàn)，糖皮質(zhì)激素，鹽皮質(zhì)激素

從表1的23例阿狄森患犬的品種數(shù)據(jù)分析可知，主要的發(fā)病品種有貴賓，邊牧，小型混種犬，這與參考文獻(xiàn)中統(tǒng)計(jì)出的好發(fā)于貴賓相符，但品種的好發(fā)性也與當(dāng)?shù)仫曫B(yǎng)品種多少有關(guān)。表1中的患犬發(fā)病年齡段從7個(gè)月-13歲，大部分集中在1-7歲，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)為4個(gè)月-14歲，平均年齡為4歲。從23例患犬的性別來(lái)分析，患犬中雌性比例為60%，和文獻(xiàn)雌性發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高相符。主要臨床癥狀為嘔吐，厭食，虛弱，嗜睡，震顫，和文獻(xiàn)記載相符。

從表2數(shù)據(jù)來(lái)分析：無(wú)應(yīng)激血像的患犬占60.8 %。有氮質(zhì)血癥和高血磷的患犬占比95.6 %，Na/K比低于27的患犬占比91.3 %，發(fā)生阿狄森危像比例為69.5%；在參考文獻(xiàn)中這三項(xiàng)的患犬百分比分別為57 %、90 %和67 %。通過(guò)表格還可計(jì)算出另一個(gè)數(shù)據(jù)，Na/K比正常的阿狄森，也即是非典型阿狄森占比8.7 %，文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)大約為10- 20 %。

本文中23個(gè)病例，均通過(guò)ACTH刺激試驗(yàn)的手段進(jìn)行了確診，這是此病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)?；既傻乃苫€值均小于14nmol/L，通過(guò)ACTH刺激后測(cè)得的可的松數(shù)值均小于55nmol/L。

腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退的治療可分為2個(gè)時(shí)期，急性期和慢性管理期。急性期，就是患犬發(fā)生阿狄森危像時(shí)，急性期的治療原則為補(bǔ)充血容量，糾正電解質(zhì)和代謝性酸中毒。當(dāng)患犬的情況改善后，則進(jìn)入慢性管理期，這個(gè)時(shí)期可以通過(guò)口服潑尼松和醋酸氟氫可的松來(lái)進(jìn)行長(zhǎng)期管理。具體用藥流程如下：

4.1   阿狄森危象治療

首選0.9 % NaCl，30-80 ml/kg/h，靜脈滴注，糾正低血容量，抗休克。這里需要強(qiáng)調(diào)的是糾正低血鈉的問(wèn)題，一般糾正速度不超過(guò)0.5-1mmol/l/h，監(jiān)控鈉離子的變化，需要2-4小時(shí)測(cè)血液離子。不宜過(guò)快，過(guò)快會(huì)引起腦細(xì)胞脫水，引起腦橋髓鞘溶解，可能會(huì)引起患犬出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，該癥狀可能會(huì)在幾天內(nèi)出現(xiàn)。糾正低血鈉的首選液體是0.9 % NaCl，乳酸林格和復(fù)方鹽水也可使用。對(duì)于高鉀血癥，可靜脈輸注5%葡萄糖，葡萄糖可使細(xì)胞外的鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而起到降低血鉀的作用。如果存在嚴(yán)重高血鉀，可以同時(shí)輸葡萄糖酸鈣，碳酸氫鈉，50%葡萄糖和短效胰島素。在本文中，23例病例均未使用這些藥物來(lái)降低血鉀。通常通過(guò)積極輸液，患犬的血鉀均會(huì)下降。在未進(jìn)行ACTH刺激試驗(yàn)前建議先不要使用類固醇，待確診后可靜脈滴注醋酸地塞米松磷酸鈉注射液，劑量為0.05-2 mg/kg，用藥劑量往往不定，需要根據(jù)臨床癥狀來(lái)調(diào)整。阿狄森危象一般會(huì)同時(shí)存在代謝性酸中毒，但無(wú)需進(jìn)行特別的治療，經(jīng)過(guò)輸液后酸堿紊亂的情況就會(huì)得到改善。一旦確診后，給患犬用地塞米松或潑尼松進(jìn)行治療，其臨床癥狀和電解質(zhì)異常均會(huì)好轉(zhuǎn)。

4.2 慢性管理階段

一般需要先輸液治療2-3天，待病情穩(wěn)定、食欲和精神正常后，可開(kāi)始維持治療。方案為口服醋酸潑尼松龍0.5-1mg/kg，每天兩次，醋酸氟氫可的松0.01-0.02 mg/kg/d，分2次口服。一般潑尼松口服時(shí)間需要1周左右，期間根據(jù)血常規(guī)，生化，電解質(zhì)等指標(biāo)來(lái)調(diào)整劑量。如果出現(xiàn)明顯白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高，淋巴細(xì)胞減少，ALT，ALP升高等類固醇血像，同時(shí)患犬出現(xiàn)多飲多尿，可緩慢降低潑尼松劑量。醋酸氟氫可的松需長(zhǎng)期使用，該藥副作用小，可通過(guò)監(jiān)控患犬電解質(zhì)來(lái)調(diào)整所需劑量。最初每2周復(fù)查血常規(guī)，生化，電解質(zhì)等指標(biāo)。如果食欲精神維持良好可延長(zhǎng)到每1個(gè)月復(fù)查1次上述指標(biāo)，以后至少每半年復(fù)查一次血常規(guī)、生化和電解質(zhì)等指標(biāo)，以便調(diào)整藥物的劑量。

本文中的23例病例確診后，預(yù)后均良好，生活質(zhì)量和正常犬一樣，主人定期復(fù)查，調(diào)整藥物劑量，副作用很少，有部分病例短期內(nèi)出現(xiàn)多飲多尿，調(diào)整劑量后，癥狀均消失。

犬腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退有原發(fā)性或繼發(fā)性，原發(fā)性最常見(jiàn)，又稱阿狄森，主要是糖皮質(zhì)激素和或鹽皮質(zhì)激素生成不足引起的。在疾病初期或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退不會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)發(fā)生明顯異常，更加增加了該病的診斷難度。ACTH刺激試驗(yàn)是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)。要區(qū)分原發(fā)還是繼發(fā)，需要檢測(cè)血漿ACTH的含量。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退，ACTH含量會(huì)升高；繼發(fā)性，是由于腦垂體分泌ACTH減少，則血液檢查含量會(huì)減少。由于這項(xiàng)檢測(cè)需要送檢冷凍血漿，目前國(guó)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室還無(wú)法檢測(cè)，所以都無(wú)法區(qū)分原發(fā)或繼發(fā)。

對(duì)于本病最大的挑戰(zhàn)是診斷，因?yàn)榕R床癥狀和胃腸道，泌尿系統(tǒng)類似，很容易誤診。最后通過(guò)Na/K比很低，通常低于27，嚴(yán)重者會(huì)低于20，考慮是否是阿狄森，檢測(cè)血液可的松基礎(chǔ)值往往會(huì)低于2μg/dl（14nmol/l），ACTH刺激后仍低于5μg/dl (55nmol/l)，就可確診。若檢測(cè)基礎(chǔ)值大于5μg/dl，則不可能是阿狄森，用于排除性診斷。

腎上腺皮質(zhì)可分泌糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素，2種激素是機(jī)體內(nèi)非常重要的激素。糖皮質(zhì)激素不足會(huì)引起厭食，嘔吐，腹瀉，排黑便，嗜睡和體重減輕，還會(huì)引起糖代謝異常，肝糖原儲(chǔ)存異常，常引起低血糖。鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）不足，會(huì)造成保鈉排鉀能力下降，引起體內(nèi)低鈉高鉀，鈉不足會(huì)引起有效循環(huán)下降，引起一系列病理變化，包括腎前性氮質(zhì)血癥，低血壓，脫水，虛弱無(wú)力，沉郁。高血鉀則可能會(huì)出現(xiàn)虛弱無(wú)力，嗜睡，厭食，同時(shí)引起心肌毒性，導(dǎo)致心率過(guò)緩及心律不齊。若同時(shí)伴有氮質(zhì)血癥，一般是阿迪森危像，需要進(jìn)行急救。

在非典型阿狄森病例中，也就是無(wú)鈉鉀離子異常，僅是體內(nèi)糖皮質(zhì)激素缺乏引起的，只用通過(guò)ACTH刺激試驗(yàn)來(lái)診斷。這類病例往往病程很長(zhǎng)，時(shí)好時(shí)壞，但隨著病情發(fā)展，最后鹽皮質(zhì)激素也會(huì)缺乏，引起鈉鉀比異常。有文獻(xiàn)報(bào)道，非典型阿迪森的比例越來(lái)越大，可能會(huì)接近10-20 %。本文只有2例離子是正常的，比例為8.7 %。23例病例中有多個(gè)病例經(jīng)歷了數(shù)周時(shí)間才得以確診。究其原因，主要還是臨床醫(yī)生對(duì)阿狄森的接觸少，缺乏對(duì)該病的敏感性，很多病例都是經(jīng)歷多個(gè)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診才最終確診。

在長(zhǎng)期管理階段，一般需要口服潑尼松來(lái)維持，最后基本維持在0.1-0.22 mg/kg，此為生理需求量，副作用很小，很少引起多飲多尿。潑尼松主要是糖皮質(zhì)激素，有少量鹽皮質(zhì)激素作用。很多病例同時(shí)需要鹽皮質(zhì)激素，醋酸氟氫可的松來(lái)維持離子平衡，口服用量為0.01-0.02mg/kg，bid。此藥起的作用75%為鹽皮質(zhì)激素，25%糖皮質(zhì)激素，若使用過(guò)量也會(huì)引起多飲多尿，即糖皮質(zhì)激素的副作用，并且此藥對(duì)離子的調(diào)節(jié)也不是特別敏感，即對(duì)鉀離子調(diào)節(jié)也不是加大劑量，鉀就會(huì)降低。DOCP(特戊酸皮質(zhì)酮）是注射劑，一次注射可以維持25-28天，沒(méi)有糖皮質(zhì)激素的副作用，對(duì)離子調(diào)節(jié)效果好，但此藥開(kāi)瓶后，需要4個(gè)月用完，且價(jià)格昂貴。所以作者在對(duì)這23例病例治療的維護(hù)階段均未選擇使用DOCP。

犬腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退雖然是臨床上少見(jiàn)至罕見(jiàn)的病例，但又是非常重要的疾病。若病例有以下異常,就需要懷疑阿狄森，血液鈉鉀比低于27，同時(shí)有氮質(zhì)血癥；慢性嘔吐腹瀉，病情反復(fù)的病例。               

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