|
近30余年來，冠心病患者的抗血小板治療在持續(xù)優(yōu)化，新的藥物、支架和治療模式不斷涌現(xiàn)，如何給患者最優(yōu)化的抗血小板治療方案，成為臨床醫(yī)生亟需解決的問題。 近日，我們有幸邀請到中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院彭道泉教授來深度探討冠心病患者抗栓治療的最新進(jìn)展及所帶來的思考。 1 昨天：經(jīng)歷漫長探索，冠心病抗栓治療困難重重 彭道泉教授介紹，自上世紀(jì)80年代阿司匹林作為抗血小板藥物在臨床上廣泛使用后，其抗血小板治療基石地位得以確立。然而，阿司匹林抗血小板效果有限，增加劑量會(huì)增加出血，但不能進(jìn)一步帶來獲益。后來的噻氯吡啶雖證實(shí)了雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的有效性，但藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重、耐受性不佳。2001年CURE研究肯定了氯吡格雷的療效和耐受性，奠定了DAPT的治療策略。
因此，抗血小板治療依然面臨著很大問題，亟需進(jìn)一步完善。 2 今天：新型口服抗血小板藥物，療效、安全性更有優(yōu)勢！ 新型口服抗血小板藥物替格瑞洛的出現(xiàn)改變了這一局面，為抗血小板治療注入新的活力。這是一種快速起效的強(qiáng)效抗血小板藥物，且不受基因型影響。與氯吡格雷相比，替格瑞洛可以快速、充分、可逆地抑制血小板聚集。 2009年的國際多中心雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)PLATO研究甫一發(fā)表便引發(fā)了極大關(guān)注。研究指出，在聯(lián)合阿司匹林基礎(chǔ)上，替格瑞洛90mg較氯吡格雷，1個(gè)月即顯著降低ACS患者主要終點(diǎn)12%，持續(xù)至12個(gè)月降低可達(dá)16%（圖1）；替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低ACS患者1年心血管死亡21%、降低全因死亡22%；ACS患者中，替格瑞洛組主要出血發(fā)生率與氯吡格雷無顯著差異。 圖1 PLATO研究主要結(jié)果 PLATO研究結(jié)論自此被國內(nèi)外權(quán)威指南廣泛引用，指南優(yōu)先推薦替格瑞洛作為ACS患者優(yōu)選的P2Y12受體拮抗劑。 3 明天：抗血小板治療，將持續(xù)優(yōu)化 關(guān)于抗血小板治療未來的持續(xù)優(yōu)化，彭道泉教授通過介紹幾項(xiàng)最新研究，提出了兩點(diǎn)思考。 思考1：可否在不減少缺血獲益基礎(chǔ)上降低出血風(fēng)險(xiǎn)？ 探討這個(gè)問題之前，彭道泉教授先回顧了GLOBAL LEADERS研究。研究發(fā)現(xiàn)，2年間，比起雙聯(lián)抗血小板治療（ACS：阿司匹林 替格瑞洛，SCAD：阿司匹林 氯吡格雷），替格瑞洛單藥組主要終點(diǎn)（全因死亡或新發(fā)Q波心梗）有下降趨勢（未達(dá)到優(yōu)效性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異）（圖2）；且不增加出血學(xué)術(shù)研究會(huì)（BARC）定義的3級(jí)或4級(jí)出血風(fēng)險(xiǎn)。 圖2 GLOBAL LEADERS研究主要結(jié)果 盡管這項(xiàng)試驗(yàn)未能證明研究方案優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)化治療，然而，它為替格瑞洛單藥治療的探索提供了方向。 前不久在2019TCT大會(huì)Late Breaking環(huán)節(jié)公布的TWILIGHT研究帶來了更多的啟示。接受PCI治療的高?；颊?，在接受替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林3個(gè)月雙抗治療后，沒有發(fā)生主要事件的患者，在接下來的12個(gè)月，接受替格瑞洛單藥治療相比雙抗，顯著減少了BARC 2、3或5型出血絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)3.1%，降低相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)44%（HR 0.56, p＜0.001）（圖3）。 圖3 TWILIGHT研究主要結(jié)果 從其他安全性終點(diǎn)來看，替格瑞洛單藥組較雙抗組顯著降低BARC 3或5型出血發(fā)生率相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)51%，安全性令人滿意（HR 0.49，p=0.006）（圖4）。 圖4 替格瑞洛單藥顯著降低大出血風(fēng)險(xiǎn) 在療效方面，替格瑞洛單藥組達(dá)到了預(yù)設(shè)非劣效性終點(diǎn)，其全因死亡、非致死性心梗（MI）或非致死性卒中的發(fā)生率非劣于雙抗治療組（HR 0.99，非劣效p＜0.001）（圖5）。 圖5 替格瑞洛達(dá)到關(guān)鍵次要終點(diǎn) 其他有效性終點(diǎn)方面，替格瑞洛單藥組缺血事件發(fā)生率均非劣于雙抗治療組，兩組無顯著性差異（所有p＞0.05）。 彭道泉教授總結(jié)，這項(xiàng)研究給我們帶來了很重要的啟示。合并高危因素的PCI術(shù)后患者，替格瑞洛 阿司匹林治療3個(gè)月內(nèi)未發(fā)生出血或缺血事件，之后單用替格瑞洛可以帶來以下獲益：
思考2：從ACS到CCS，抗血小板治療有哪些新進(jìn)展？ 2019年慢性冠脈綜合征（CCS）指南推薦，應(yīng)提高CCS患者雙抗治療推薦等級(jí)，在缺血性事件高危和出血非高?；颊咧校紤]阿司匹林聯(lián)合第二種抗栓藥物用于長期二級(jí)預(yù)防（IIa, A）。其中，缺血性事件高危包括彌漫性多血管冠脈疾?。–AD）合并糖尿病或復(fù)發(fā)性MI等情況。 THEMIS 3期試驗(yàn)關(guān)注的就是2型糖尿病伴心血管高危因素患者中，替格瑞洛60毫克聯(lián)合阿司匹林與單用阿司匹林在預(yù)防心血管事件發(fā)生方面的差異。研究納入全球42個(gè)國家/地區(qū)、1315個(gè)中心的19220例患者，特別是有4406例亞裔患者，包括910例中國患者。主要療效終點(diǎn)為主要不良心血管事件（MACE，包括心血管死亡、MI和卒中的復(fù)合終點(diǎn)）。 研究發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛 阿司匹林顯著降低MACE風(fēng)險(xiǎn)10%（HR 0.90，p=0.038）（圖6）；替格瑞洛 阿司匹林增加主要出血，但并未增加致死性出血。 圖6 替格瑞洛 阿司匹林降低10%MACE風(fēng)險(xiǎn) THEMIS研究認(rèn)為：
最近發(fā)表在《Lancet》雜志的THEMIS-PCI預(yù)設(shè)亞組研究對(duì)11154例有PCI病史的大型患者亞組（占總研究人群58%）進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)替格瑞洛顯著降低PCI亞組人群的MACE相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)15%（HR 0.85，p=0.013）（圖7）。 圖7 THEMIS-PCI主要結(jié)果 再看安全性結(jié)果，替格瑞洛增加了PCI亞組的TIMI主要出血風(fēng)險(xiǎn)，但未增加顱內(nèi)出血或致死性出血風(fēng)險(xiǎn)。 綜上，THEMIS-PCI研究意義在于：
專家簡介
彭道泉 教授 彭道泉教授，一級(jí)主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師, 中南大學(xué)血脂與動(dòng)脈粥樣硬化研究所所長，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血管病研究室主任。兼中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)心臟病預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)常委，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化血栓疾病防治分會(huì)常委，湖南省心血管病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，湖南省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)心臟病預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)副主任委員，湖南省病理生理學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)副主任委員，《Lipid and Cardiovascular Research》《中國心血管雜志》《中華心力衰竭和心肌病雜志》等編委。主要從事血脂、炎癥與動(dòng)脈粥樣硬化研究，先后在加拿大卡爾加里大學(xué)及美國克利夫蘭臨床中心博士后研究4年。獲得美國心臟病協(xié)會(huì)（1項(xiàng)）、國家自然科學(xué)基金（6項(xiàng)）、衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)項(xiàng)目（1項(xiàng)）等科研課題10余項(xiàng)，在《Nat Med》《Eur Heart J》等雜志發(fā)表SCI論文42篇，在美期間獲專利創(chuàng)新獎(jiǎng)2項(xiàng)，獲教育部、衛(wèi)生部、省科委等科技成果獎(jiǎng)4項(xiàng)，主編專著2部，參編專著7部。 |
|
|
