作者：中國(guó)經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)聯(lián)盟

文章來(lái)源：中華胃腸外科雜志, 2019,22(8)

近年來(lái)，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）在我國(guó)的開(kāi)展數(shù)量呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，并得到了行業(yè)內(nèi)的普遍認(rèn)可和推崇。胃癌NOSES是NOSES理論體系的重要組成部分，也是胃腸外科領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)話題。

然而，胃癌NOSES在我國(guó)仍處于早期階段，很多理念性及技術(shù)性的問(wèn)題尚未達(dá)成共識(shí)?；诖?，中國(guó)NOSES聯(lián)盟組織全國(guó)數(shù)十位胃腸外科領(lǐng)域?qū)＜?，?lián)合婦科和內(nèi)鏡等相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家，共同起草制定了我國(guó)首部《胃癌經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專(zhuān)家共識(shí)（2019版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《共識(shí)》）。

本《共識(shí)》對(duì)胃癌NOSES的理論體系以及臨床實(shí)踐多個(gè)方面進(jìn)行了全面闡述，為該技術(shù)在臨床實(shí)踐中的規(guī)范開(kāi)展提供了一定的參考依據(jù)和行業(yè)準(zhǔn)則。

一、NOSES定義及相關(guān)概念

1．NOSES定義：

使用腹腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人、經(jīng)肛內(nèi)鏡或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備平臺(tái)完成腹盆腔內(nèi)各種常規(guī)手術(shù)操作（切除與重建）和經(jīng)人體自然腔道（直腸、陰道或口腔）取標(biāo)本的腹壁無(wú)輔助切口手術(shù)。

術(shù)后患者腹壁沒(méi)有取標(biāo)本切口，僅存留幾處微小戳卡瘢痕，表現(xiàn)出極佳的微創(chuàng)效果。目前，NOSES已應(yīng)用于腹盆腔內(nèi)各個(gè)組織器官，包括結(jié)直腸、胃、小腸、肝膽胰脾、泌尿系統(tǒng)及婦科等多個(gè)領(lǐng)域。

2．NOSES相關(guān)概念：

為了規(guī)范相似手術(shù)方式命名，本《共識(shí)》提出了借道NOSES與類(lèi)-NOSES概念。

（1）借道NOSES：使用腹腔鏡器械、機(jī)器人、經(jīng)肛內(nèi)鏡或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹盆腔內(nèi)手術(shù)操作，借助于腹壁必要切口完成標(biāo)本取出。如直腸癌聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移瘤同期切除，手術(shù)標(biāo)本經(jīng)上腹肝手術(shù)切口取出，避免了下腹手術(shù)切口，減小了手術(shù)創(chuàng)傷。

（2）類(lèi)-NOSES：使用腹腔鏡器械、機(jī)器人、經(jīng)肛內(nèi)鏡或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹盆腔內(nèi)手術(shù)操作，在無(wú)法避免腹壁取標(biāo)本的輔助切口時(shí)，可選擇經(jīng)腹壁隱蔽切口或原手術(shù)切口（如闌尾炎切口或剖腹產(chǎn)切口）等腹壁切口取出標(biāo)本。借道NOSES和類(lèi)-NOSES都具有相似于NOSES理念，最大程度減少創(chuàng)傷，表現(xiàn)出疼痛輕、恢復(fù)快、美容效果好等多個(gè)優(yōu)點(diǎn)，故將兩者也合并于NOSES理論體系。

二、NOSES分類(lèi)與術(shù)式命名

1．NOSES分類(lèi)：

根據(jù)取標(biāo)本途徑，胃NOSES可分為3種，包括經(jīng)口NOSES、經(jīng)直腸NOSES與經(jīng)陰道NOSES。從解剖角度講，經(jīng)口是胃NOSES最直接、最理想的取標(biāo)本途徑，該途徑不會(huì)增加其他器官副損傷。然而，由于食管的管腔狹長(zhǎng)、管壁彈性差，因此，該途徑僅適用于標(biāo)本較小的患者。

經(jīng)陰道取標(biāo)本是目前胃NOSES最常見(jiàn)的取標(biāo)本方式，該途徑主要適用于標(biāo)本較大、經(jīng)口無(wú)法取出的女性患者。經(jīng)直腸取標(biāo)本目前在臨床中應(yīng)用較少，該方式主要適用于經(jīng)口無(wú)法取標(biāo)本的男性患者。

2．胃癌NOSES術(shù)式命名：

為了使胃癌NOSES命名更加規(guī)范統(tǒng)一，本《共識(shí)》對(duì)胃癌NOSES的具體術(shù)式進(jìn)行了系統(tǒng)命名，這對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)檢索和學(xué)術(shù)交流具有重要意義。目前，胃癌NOSES方式共有9種，每種術(shù)式的全稱(chēng)主要是依據(jù)手術(shù)切除范圍以及取標(biāo)本途徑進(jìn)行命名。為了與其他器官NOSES進(jìn)行區(qū)別，本《共識(shí)》推薦胃癌NOSES簡(jiǎn)稱(chēng)前加上"gastric cancer"的首字母大寫(xiě)的縮寫(xiě)"GC"。見(jiàn)表1。

三、NOSES適應(yīng)證與禁忌證

與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)比較，胃癌NOSES的適應(yīng)證要更為嚴(yán)格。首先要符合常規(guī)腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證要求；同時(shí)，胃癌NOSES也有其特有適應(yīng)證。根據(jù)不同的取標(biāo)本途徑，其適應(yīng)證也有所區(qū)別。

1．經(jīng)口NOSES適應(yīng)證：（1）胃壁良、惡性腫瘤，內(nèi)鏡下無(wú)法完整切除者；（2）病灶最大直徑< 2 cm為宜；（3）T₂或T₃期為宜。2．經(jīng)直腸NOSES適應(yīng)證：（1）胃良、惡性腫瘤，經(jīng)口無(wú)法取標(biāo)本者；（2）T₂或T₃期為宜；（3）標(biāo)本最大徑≤3 cm為宜；（4）體質(zhì)指數(shù)<30 kg/m²。3．經(jīng)陰道NOSES適應(yīng)證：（1）胃良、惡性腫瘤，經(jīng)口無(wú)法取標(biāo)本的女性患者；（2）T₂或T₃期為宜；（3）標(biāo)本最大徑3~5 cm為宜；（4）體質(zhì)指數(shù)<30 kg/m²。4．胃癌NOSES相對(duì)禁忌證：   

（1）腫瘤局部病期較晚、病灶較大；

（2）肥胖患者（體質(zhì)指數(shù)≥30 kg/m²）；

（3）合并急性胃腸道梗阻、腫瘤穿孔、出血等需要急診手術(shù)者；

（4）盆腔手術(shù)史者；

（5）直腸肛門(mén)或陰道畸形等。此外，對(duì)于未婚女性、有生育要求或有婦科疾病的患者，則不宜選用經(jīng)陰道取標(biāo)本。

四、NOSES手術(shù)設(shè)備與技術(shù)要求

從設(shè)備與工具角度講，NOSES對(duì)設(shè)備平臺(tái)的依賴性低，常規(guī)2D腹腔鏡設(shè)備即可開(kāi)展胃NOSES。此外，3D腹腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人及加長(zhǎng)手術(shù)器械等設(shè)備平臺(tái)，也可完成胃NOSES；但不同設(shè)備平臺(tái)具有各自的操作特點(diǎn)和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，具體需根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況及醫(yī)生操作習(xí)慣進(jìn)行選擇。