★ 病例資料

▎基本情況：

患者，男性，73歲，因“發(fā)作性胸悶、氣短1年余，加重伴胸痛、喘息12小時(shí)”入院。

▎現(xiàn)病史：

患者于入院前1年余常于活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短，無明顯胸痛，持續(xù)約5~10分鐘，休息后好轉(zhuǎn)，此后上述癥狀間斷反復(fù)發(fā)作。曾于住院時(shí)有心肌酶升高、心電圖異常史，診斷為“急性心肌梗死”，給予藥物治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。18年2月行冠狀動(dòng)脈造影示三支狹窄。

由于患者于術(shù)中突急性心衰發(fā)作，遂終止手術(shù)，長(zhǎng)期接受阿司匹林+氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀調(diào)脂，美托洛爾減低心肌氧耗，螺內(nèi)酯、貝那普利、沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片（50 mg bid）抗心衰治療。

12小時(shí)前患者無明顯誘因再發(fā)胸悶、胸痛，為心前區(qū)悶痛，伴后背部放射痛，伴心悸、氣短、喘息，家中自行吸氧治療持續(xù)10分鐘后癥狀稍緩解，伴大汗、乏力、惡心、嘔吐，為胃內(nèi)容，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，為求進(jìn)一步診治于2018年3月19日急診入院。

▎既往史：

高血壓病4年余，最高166/60 mmHg，未規(guī)律服藥。慢性支氣管炎病史20年。胃潰瘍病史20余年。

▎體格檢查：

體溫36.3℃，脈搏82次/分，血壓130/60 mmHg，喘息貌，半臥位，兩肺呼吸音粗，右下肺可聞及少量濕性羅音，心律齊，心音低鈍，心率82次/分，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，P2>A2，雙下肢無凹陷性性水腫。

★ 輔助檢查：

▎實(shí)驗(yàn)室檢查：

D-二聚體1.75 ug/ml，肌鈣蛋白I 0.12 ng/ml。氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）>35000 ng/L。血紅蛋白109 g/L，中性粒細(xì)胞72%，高敏C反應(yīng)蛋白45.75 mg/L。尿素氮15.11 mmol/L，肌酐218.4 umol/L，尿酸592.2 umol/L。心肌酶譜正常。

▎雙下肢動(dòng)靜脈超聲：

雙下肢動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚并斑塊形成。

▎心臟超聲（2018年2月）：

全心增大，左心為著，左心功能減低，主動(dòng)脈瓣少中量返流，二尖瓣少中量返流，三尖瓣少中量返流，輕度肺動(dòng)脈高壓，左房前后徑45毫米，左室舒張末內(nèi)徑75毫米，左室射血分?jǐn)?shù)30%。

心電圖（ECG）：竇性心律，90次/分，不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。

圖1  患者入院心電圖檢查

▎入院診斷：

缺血性心臟病、陳舊性心肌梗死、心功能Ⅳ級(jí)，腎功能不全，高尿酸血癥。

▎治療方案：

表1. 入院后初始藥物治療方案

▎診療經(jīng)過：

• NT-proBNP變化趨勢(shì)

• 肌鈣蛋白I變化趨勢(shì)

▎病情進(jìn)展：

因患者肌鈣蛋白I水平升高，于2018年3月29日行PCI術(shù)（術(shù)中所見及操作未提供病史信息）。

2018年4月2日復(fù)查心臟超聲示：左房前后徑46 mm。左室舒張末內(nèi)徑73 mm。左室射血分?jǐn)?shù)42%，左室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低，二尖瓣少量返流，主動(dòng)脈瓣大量返流。輕度體力活動(dòng)下患者無胸悶、胸痛、氣短等不適主訴，予出院，出院后調(diào)整沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片至150 mg bid。

▎心得體會(huì)：

心衰治療的核心仍然是病因的治療，所以本例患者于第三次住院治療時(shí)進(jìn)行了詳細(xì)的鑒別診斷過程?！案魇冶谶\(yùn)動(dòng)普遍彌漫減低”不是擴(kuò)張型心肌病與缺血性心臟病心臟超聲鑒別診斷的必要條件。結(jié)合病史、心電圖、心臟超聲及冠脈造影檢查，本例患者仍考慮缺血性心肌病診斷。

介入治療和冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)是解決冠脈缺血的有效手段，藥物治療不可或缺。通過嚴(yán)密的隨訪，隨時(shí)調(diào)整治療方案，用含沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片的“新金三角”方案取代舊方案，調(diào)整患者各項(xiàng)生化指標(biāo)到適合介入治療，由于服用沙庫(kù)巴曲纈沙坦納片降低患者NT-proBNP水平等，患者手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)后為更好的改善預(yù)后，滴定至最大可耐受劑量，最終使患者癥狀改善，生活質(zhì)量得以提高。

★ 專家點(diǎn)評(píng)

陳瑞珍教授點(diǎn)評(píng)該病例：

這是一例73歲的男性患者，有高血壓史4年，2017年4月曾因“肺炎、胸腔積液”收住呼吸科，期間發(fā)現(xiàn)心肌酶譜異常、心電圖提示急性心肌梗死，藥物治療后出院（具體不詳）。自2017年5月至2018年3月反復(fù)4次收心內(nèi)科診治，每次均因活動(dòng)后胸悶、心悸、氣短加重入院。入院檢查NT-proBNP 20600 ng/L（第一次）、后三次均>35000 ng/L，UCG提示HErEF，其中第三次住院期間行冠造提示三支病變，因患者急性心衰發(fā)作，未進(jìn)一步介入治療。給予強(qiáng)心利尿、擴(kuò)冠、改善心肌重構(gòu)、調(diào)脂、抗血小板等治療后癥狀改善，尤其是后兩次住院后將鹽酸貝那普利片改為沙庫(kù)巴曲纈沙坦納片，并逐漸滴定劑量后NT-proBNP的下降比較明顯，也客觀反映了沙庫(kù)巴曲纈沙坦納片對(duì)心衰的治療作用。

此外，陳瑞珍教授就本案例的臨床診治值得改進(jìn)的地方提出了一些建議和意見：

• 該患者已明確有心梗病史，病因診斷應(yīng)該是缺血性心肌??；前兩次診斷擴(kuò)張型心肌病，李主任也談了體會(huì)，表明我們對(duì)疾病診斷的逐漸認(rèn)識(shí)和規(guī)范。

• 患者間隔1月余反復(fù)三次心衰加重入院，從治療方案看還存在一些問題值得思考！

• 是否存在容量不足問題？交感神經(jīng)的過度激活沒有被有效抑制（β受體阻滯劑的劑量始終沒有變化）？

• 沙庫(kù)巴曲纈沙坦納片的治療效果已有體現(xiàn)（NT-proBNP下降），但EF值的改善并不明顯，因此建議對(duì)于慢性心衰優(yōu)化的藥物治療方案進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。

• 若作為優(yōu)秀病例的分享，該案例仍有需要修改的地方，病史敘述沒有主線，無論是按起病時(shí)間順序還是從其中某一次入院談起，均應(yīng)該有一個(gè)清晰的臨床思路；臨床資料比較散，沒有很好的前后對(duì)比，建議采用表格化和曲線圖進(jìn)行描述；提供的圖片質(zhì)量不夠清晰；正如作者所言心臟康復(fù)很重要，針對(duì)該病例，是否已采取相應(yīng)措施并進(jìn)行評(píng)估？

 病例作者回復(fù)：