本文原載于《中華骨科雜志》2019年第14期

對診斷明確、定位明確的神經(jīng)根型頸椎病，積極的手術(shù)干預(yù)可有效緩解其臨床癥狀^[1]。但既往研究發(fā)現(xiàn)，26%的患者在術(shù)后隨訪中仍持續(xù)存在較為嚴(yán)重的疼痛，以致懷疑是否病灶節(jié)段確認(rèn)有誤，尤其是多節(jié)段病理性改變者^[2]。Siivola等^[3]和Anderberg等^[4]的兩項(xiàng)關(guān)于頸神經(jīng)根與引起的疼痛皮區(qū)分布的研究發(fā)現(xiàn)，大部分病例均不呈現(xiàn)典型皮區(qū)癥狀，兩項(xiàng)研究的相關(guān)性分別為24%和50%。因此，在診斷多節(jié)段的神經(jīng)根型頸椎病時(shí)，MR檢查結(jié)果、神經(jīng)學(xué)查體和皮區(qū)痛覺分布對病變神經(jīng)根定位并非十分可靠^[5,6]。隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，通道顯微鏡和椎間孔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床發(fā)現(xiàn)定位錯(cuò)誤也是引起頸椎手術(shù)效果不良甚至手術(shù)失敗的主要原因之一^[7]。上述原因均使得對責(zé)任神經(jīng)根的精確定位變得尤為重要。

頸椎選擇性神經(jīng)根阻滯（selective nerve root block，SNRB）是指對神經(jīng)根型頸椎病患者，在查體后在影像設(shè)備的輔助引導(dǎo)下，對高度懷疑的病變神經(jīng)根進(jìn)行阻滯以確定責(zé)任神經(jīng)根的一種微創(chuàng)技術(shù)，且因其導(dǎo)致咽、食管結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較低，被認(rèn)為是一種安全的診斷及非手術(shù)治療技術(shù)^[8]。既往關(guān)于頸椎選擇性神經(jīng)根阻滯的臨床研究主要是將其作為神經(jīng)根型頸椎病的非手術(shù)治療方式之一。其最初多為麻醉科或放射科醫(yī)生所用，主要用于腰椎多節(jié)段退變性疾病的責(zé)任節(jié)段定位或作為神經(jīng)根型頸椎病的非手術(shù)治療方式。隨著微創(chuàng)理念和技術(shù)的發(fā)展，頸椎選擇性神經(jīng)根阻滯已成為針對病變神經(jīng)根精準(zhǔn)定位的有效輔助方法，越來越受到微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)生的青睞，但目前尚未見文獻(xiàn)詳細(xì)報(bào)道^[9]。

針對目前對不同穿刺入路要點(diǎn)及區(qū)別、影響嚴(yán)重并發(fā)癥的各種因素等尚無文獻(xiàn)進(jìn)行梳理的情況，因此我們對頸椎經(jīng)椎間孔選擇性神經(jīng)根阻滯不同穿刺技術(shù)、影響嚴(yán)重并發(fā)癥的各種因素等臨床備受關(guān)注的諸多問題進(jìn)行綜述，以期為神經(jīng)根型頸椎病術(shù)前選擇性神經(jīng)根阻滯的應(yīng)用提供參考。

一、文獻(xiàn)檢索及研究方法

（一）關(guān)鍵詞檢索

設(shè)定檢索英文關(guān)鍵詞'nerve root block' and 'cervical' or 'nerve root block' and 'cervical radiculopathy' or 'cervical ' and 'local anatomy/blood vessel anatomy' or 'nerve root' and 'complication' ，在Pubmed全文數(shù)據(jù)庫、SpringerLink全文數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索；并設(shè)定檢索中文關(guān)鍵詞'頸椎、神經(jīng)根阻滯/封閉' ，'神經(jīng)根型頸椎病、神經(jīng)根阻滯/封閉' ，'頸椎、血管解剖' ，'神經(jīng)根封閉、并發(fā)癥'為主題詞，在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方全文數(shù)據(jù)庫檢索；時(shí)間跨度不限。共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)711篇，其中中文文獻(xiàn)158篇，英文文獻(xiàn)553篇。

（二）文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①疾病類型為神經(jīng)根型頸椎病的臨床研究；②干預(yù)方式為頸椎選擇性神經(jīng)根阻滯（X線/CT/超聲引導(dǎo)均可）；③詳細(xì)述及選擇性神經(jīng)根阻滯相關(guān)內(nèi)容，包括不限于穿刺入路選擇、具體操作方式、激素種類及用量選擇、并發(fā)癥報(bào)道及分析等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①質(zhì)量不高的文獻(xiàn)，包括證據(jù)等級相對較低、病例報(bào)道等；②與選擇性神經(jīng)根阻滯相關(guān)性不高的文獻(xiàn)。

對符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的初步入選文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二次篩選，最終納入文獻(xiàn)80篇，中文文獻(xiàn)8篇，英文文獻(xiàn)72篇（圖1）。

圖1

文獻(xiàn)檢索流程圖。最終納入文獻(xiàn)80篇，英文文獻(xiàn)72篇，中文文獻(xiàn)8篇

（三）研究方法

對于納入文獻(xiàn)，本綜述對以下內(nèi)容進(jìn)行梳理：①選擇性神經(jīng)根阻滯選擇的常用入路及操作方式；②各入路發(fā)展歷史及臨床應(yīng)用效果；③各入路適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)；④選擇性神經(jīng)根阻滯相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素及原因分析；⑤對文獻(xiàn)梳理后總結(jié)的影響選擇性神經(jīng)根阻滯操作安全及嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素包括局部解剖、進(jìn)針軌跡、激素種類選擇、造影劑應(yīng)用必要性進(jìn)行文獻(xiàn)查閱分析^{[10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30]}。

二、神經(jīng)根阻滯在神經(jīng)根型頸椎病的應(yīng)用

神經(jīng)根型頸椎病大多是由于頸椎間盤突出或頸椎退行性變導(dǎo)致的神經(jīng)根異常^[31]。由于缺乏神經(jīng)束膜和發(fā)育不良的神經(jīng)外膜，神經(jīng)根及其營養(yǎng)血管易受機(jī)械和化學(xué)傷害^[32]。在神經(jīng)根病的動(dòng)物模型中，神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)已經(jīng)證實(shí)炎癥改變和磷脂酶A2（phospholipase A2，PLA2）水平升高，當(dāng)給予硬膜外倍他米松時(shí)可減少受損神經(jīng)中PLA2的活性^[33]；此外，皮質(zhì)類固醇具有抗炎作用，其通過穩(wěn)定神經(jīng)膜和通過對小無髓鞘痛覺C纖維施加直接麻醉作用來減輕疼痛^[12,34]利多卡因能夠減輕髓核導(dǎo)致的神經(jīng)根炎癥損傷，抑制白細(xì)胞活性，可改善受損神經(jīng)根的血流量，減少神經(jīng)功能障礙^[35,36,37]。

首例頸椎硬膜外注射是由Dogliotti在1933年完成的^[38]，由于是用于手術(shù)麻醉，因此采用了椎板間穿刺進(jìn)入。但黃韌帶與硬膜囊的間隙太?。↙₂為5~6 mm，C₇僅1.5~2 mm）^[39,40]，此后數(shù)十年間由于其風(fēng)險(xiǎn)太高而應(yīng)用較少。1952年Robechi等首次報(bào)告采用硬膜外注射可的松治療腰痛。最初，頸椎硬膜外注射技術(shù)是作為頸椎根性疼痛的一種非手術(shù)治療方式，而X線片大大提高了脊柱穿刺技術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性。從19世紀(jì)80年代開始，頸椎硬膜外注射在治療神經(jīng)根型頸椎病、頸痛、頸源性頭痛和交感神阻滯無效的復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征等疾病的應(yīng)用逐漸增多^{[11,41,42,43,44]}。

三、穿刺入路

目前臨床上用的穿刺技術(shù)主要根據(jù)進(jìn)針軌跡區(qū)分為前外側(cè)入路、外側(cè)入路、后外側(cè)入路和背側(cè)入路，這一命名方法是通過患者仰臥位時(shí)，針頭軌跡與水平面夾角確定，如0°為外側(cè)入路，正角度為前外側(cè)入路，負(fù)角度為后外側(cè)入路，背側(cè)入路為近年來的新的穿刺方式，后文詳述。

（一）前外側(cè)穿刺技術(shù)

Morvan等^[10]于1988年描述了一種改良于頸部椎間盤造影方法的前外側(cè)入路，操作要點(diǎn)如下：造影床垂直放置，患者坐于可旋轉(zhuǎn)的凳子上，支撐固定頭部，在X線引導(dǎo)下將患者體位略作傾斜使疼痛側(cè)向前以獲得完整的頸椎間孔的圖像，類似頸椎斜位。調(diào)整X線投照方向待平行于目標(biāo)節(jié)段的椎板，用手指將氣管、食道、頸動(dòng)脈和頸靜脈推向內(nèi)側(cè)（圖2）。在X線輔助下將針輕輕推進(jìn)至椎間孔。將針尖置于椎間孔后部，抵靠上關(guān)節(jié)突的前緣（圖2B）或鉤突后部（圖2C）。Morvan等報(bào)告共71例患者采用該方法阻滯滿意率僅14%，其中1例孤立性頭痛，持續(xù)數(shù)小時(shí)后癥狀消失；1例眩暈，持續(xù)24 h后消失，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。此后，前外側(cè)入路穿刺被廣泛應(yīng)用于頸椎選擇性神經(jīng)根阻滯。Schellhas等^[17]進(jìn)行4 612例頸椎SNRB前外側(cè)穿刺（診斷性 治療性）未出現(xiàn)腦梗、脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，1例出現(xiàn)癲癇發(fā)作，30 min內(nèi)完全恢復(fù)，作者考慮癲癇出現(xiàn)的原因可能與動(dòng)脈藥物誤注有關(guān)。Desai等^[26]對50例患者使用CT掃描引導(dǎo)下前外側(cè)入路穿刺阻滯，Ito等^[28]對161例患者使用前外側(cè)入路穿刺阻滯，使用造影劑輔助，均未報(bào)道嚴(yán)重并發(fā)癥。王帥等^[29]也采用了側(cè)臥位下選擇性神經(jīng)根阻滯作為神經(jīng)根型頸椎病的非手術(shù)治療方式對36例患者進(jìn)行治療，其進(jìn)針點(diǎn)選擇為頸椎斜位下椎間孔中后1/3交界，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。前外側(cè)入路的進(jìn)針軌跡除Morvan等描述的在氣管和頸總動(dòng)脈后方外，也有術(shù)者采取用手指分開頸總動(dòng)脈和氣管，于二者間進(jìn)入，針尖抵達(dá)橫突骨性止點(diǎn)后向外上或外下傾斜約0.5 cm，有落空感即抵達(dá)椎間孔^[45]。

圖2

Morvan穿刺入路示意圖^[10]　A 頸椎斜位X線片中針尖抵靠上關(guān)節(jié)突前緣 B~D 頸椎正位、側(cè)位、斜位X線片中針尖置于椎間孔前部，抵靠鉤突

（二）外側(cè)穿刺技術(shù)

1996年Bush等^[11]報(bào)告針對68例患者頸神經(jīng)根選擇性阻滯的外側(cè)穿刺技術(shù)，采用兩種穿刺阻滯技術(shù)：除Morvan等的前外側(cè)穿刺技術(shù)外，還采用了Moore等^[46]和Zenz等^[47]描述的外側(cè)穿刺技術(shù)。外側(cè)穿刺技術(shù)：患者采取仰臥位，在目標(biāo)節(jié)段將針頭刺入直至觸及骨性止點(diǎn)（如C₇橫突容易捫及），緩慢回抽如無血液和腦脊液后，注入質(zhì)量濃度為1%的利多卡因1 ml和40 mg的曲安奈德1 ml。此后Slipman等^[48]對20例患者使用外側(cè)入路穿刺技術(shù)，結(jié)果阻滯滿意率60%，并且無并發(fā)癥發(fā)生。

Vallee等^[13]認(rèn)為Morvan等的前外側(cè)入路存在缺點(diǎn)：①有損傷重要結(jié)構(gòu)（氣管、食管、頸動(dòng)靜脈）等的風(fēng)險(xiǎn)，可通過手指將這些結(jié)構(gòu)推向側(cè)面來避免；②可能會穿破椎動(dòng)脈，這點(diǎn)無法通過手法操作避免；③無法避免針尖深部刺入椎管導(dǎo)致脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。其認(rèn)為采用坐位X線引導(dǎo)下的外側(cè)穿刺入路操作更簡易更安全，且在C₃以下，外側(cè)入路不用手法推擠組織也不會損傷頸部血管等重要結(jié)構(gòu)，同時(shí)可以在針尖置入滿意位置前為其提供安全的骨性止點(diǎn)（圖3，針尖抵靠上關(guān)節(jié)突前緣）。而且患者坐位時(shí)肩部自然下移，對下頸椎進(jìn)行阻滯時(shí)坐位比仰臥位操作更便利，有頸椎正位片和斜位片的情況，無需使用造影劑輔助。

圖3

Vallee等的外側(cè)入路示意圖^[13]　A 椎動(dòng)脈造影顯示穿刺點(diǎn)和椎動(dòng)脈的距離關(guān)系（黑色箭頭為穿刺點(diǎn)）B 頸椎側(cè)位X線片示針尖抵靠C₇上關(guān)節(jié)突的前上緣，此處的骨性止點(diǎn)能避免針尖刺入過深 C，D 頸椎正位、斜位X線片示針尖在C_6~7椎間孔內(nèi)的確切位置

但頸椎選擇性神經(jīng)根阻滯中特意使用外側(cè)穿刺入路的臨床研究較為稀少，原因可能與患者體位有關(guān)。無論是仰臥位、俯臥位還是坐位，術(shù)者多會根據(jù)需要而主要在患者前方或后方操作，即使為了躲避頸動(dòng)脈鞘，不得不在患者側(cè)方的情況也很少，如果患者采取仰臥位或俯臥位時(shí)，側(cè)方的穿刺操作也十分不便。2013年Miller等^[21]從另一個(gè)角度思考了側(cè)方入路，即患者側(cè)臥位在CT掃描引導(dǎo)下采用幾乎垂直水平面的方向進(jìn)針，此時(shí)側(cè)方穿刺擁有最短的進(jìn)針軌跡。其報(bào)告116例穿刺，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，認(rèn)為這一方式十分安全，能夠減少投照次數(shù)及時(shí)間，并允許使用短針。這一方式無疑擴(kuò)大了側(cè)方穿刺技術(shù)的臨床適用范圍，但是目前仍缺少進(jìn)一步的更大樣本量的臨床數(shù)據(jù)支持。

表1

頸椎選擇性神經(jīng)根阻滯臨床研究文獻(xiàn)總結(jié)

（三）后外側(cè)穿刺技術(shù)

2008年Kumar等初次報(bào)告了神經(jīng)根型頸椎病選擇性阻滯的后外側(cè)穿刺技術(shù)，其在主要介紹所采用的'雙針穿刺技術(shù)'時(shí)描述了這一穿刺方法。后外側(cè)穿刺技術(shù)：患者側(cè)臥位，患側(cè)在上，頭下墊枕避免頸部側(cè)屈，頸部略微伸展，囑患者壓下雙肩，便于術(shù)中X線可視整個(gè)頸椎。'C'型臂X線機(jī)以目的節(jié)段為中心，傾斜20°~30°，拍攝頸椎斜位片，完整顯示椎間孔情況。入針點(diǎn)選擇：作目標(biāo)節(jié)段椎間孔上緣平行于間盤的直線和目的節(jié)段與鄰椎兩側(cè)塊后緣連線，兩線交點(diǎn)為入針點(diǎn)。進(jìn)行皮膚消毒，在影像學(xué)引導(dǎo)下進(jìn)針至針尖位于椎間孔后緣的前外側(cè)，此時(shí)也要拍攝正位X線片確認(rèn)。針進(jìn)入神經(jīng)根管后，5 ml注射器回抽確保針頭未刺入血管。注射0.2~0.5 ml造影劑確認(rèn)造影劑沿神經(jīng)根擴(kuò)散后，注入1 ml長效類固醇激素（40 mg曲安奈德）和1.0~1.5 ml長效局麻藥（0.25%布比卡因）^[18]。作者報(bào)告30例患者中28例在視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）和頸椎功能障礙指數(shù)（neck disabilitv index，NDI）上獲得了顯著改善。無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，1例暫時(shí)性眼球震顫持續(xù)2 min后消退；2例術(shù)后短暫性眩暈。因此，'雙針技術(shù)'后外側(cè)入路頸神經(jīng)根選擇性阻滯技術(shù)是安全的，但受限于樣本量不夠大，仍需進(jìn)一步研究。

Kumar等^[37]提出穿刺'安全區(qū)'的概念：神經(jīng)根管外口，即頸椎間孔的近側(cè)，椎動(dòng)脈緊靠著關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)前方通過。神經(jīng)根則在椎間孔的下半部穿出，椎間孔上半則被硬膜外靜脈占據(jù)，安全區(qū)定義為神經(jīng)根管的后上象限，內(nèi)側(cè)邊界為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)連線的中點(diǎn)。在頸椎正位片上，針尖不應(yīng)超過上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)中點(diǎn)的連線以避免損傷硬脊膜^[49]。頸椎側(cè)位片上，針尖應(yīng)置于椎間孔的后上象限。在此區(qū)域內(nèi)置針能夠最大限度減少損傷硬膜和血管的可能性。選擇性神經(jīng)根阻滯指南要求操作者將針尖至于椎間孔的背側(cè)亦基于血管位于脊神經(jīng)前方的假設(shè)^[50]。但是Huntoon等^[51]關(guān)于頸椎間孔解剖方面的研究發(fā)現(xiàn)，即使從后方區(qū)域進(jìn)針，依然存在1%的可能損傷脊髓前動(dòng)脈，并不存在所謂的某個(gè)區(qū)域更安全的說法。

（四）背側(cè)穿刺技術(shù)

既往研究報(bào)道，頸椎SNRB發(fā)生嚴(yán)重的負(fù)性事件包括腦水腫^[52]，腦梗死^[53,54]，頸脊髓梗死^[55,56]，腦橋、中腦、小腦、丘腦伴有腦室擴(kuò)張、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦積水的出血性腦梗^[57,58]，發(fā)生率相對較低（<1%）^[59]。為了最大程度上減少這些罕見但嚴(yán)重的不良事件，一些術(shù)者也提出了建議，如應(yīng)一直在影像學(xué)輔助引導(dǎo)的情況下進(jìn)行操作，使用非顆粒性的類固醇激素，使用造影劑排除藥物注入血管以及在注射類固醇激素前注射1 ml局麻藥測試。但是這些方法也并不能完全避免這些不良事件發(fā)生。對神經(jīng)根型頸椎病患者做后方小關(guān)節(jié)注射可獲得良好的效果，對小關(guān)節(jié)給藥時(shí)可能也間接地對受累神經(jīng)根進(jìn)行阻滯，更為安全。

此后，Wolter等^[60]在2009年首先提出了背側(cè)技術(shù)，認(rèn)為這一技術(shù)更為安全，并在2010年發(fā)表了包含53例患者的頸椎后方SNRB技術(shù)的臨床研究^[19]。患者采取俯臥位，入針點(diǎn)選擇避開頸部動(dòng)靜脈，入針角度與矢狀面呈10°~45°，理想的針尖位置應(yīng)該在椎間孔后方的外側(cè)緣，小關(guān)節(jié)囊可以作為輔助針尖定位。位置正確的情況下患者有時(shí)會主訴誘發(fā)了病時(shí)的根性疼痛，位置滿意后，注入0.5 ml碘帕醇和0.75%布比卡因1∶1混合劑，其認(rèn)為這一方法可最小化誤傷根動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)（圖4A）。

圖4

后方'直接'穿刺阻滯技術(shù)及后方'間接'穿刺阻滯技術(shù)示意圖　A Wolter等^[19]采用的后方'直接'穿刺阻滯技術(shù)，穿刺針自置入至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的腹側(cè)，即椎間孔的后界，藥物直接注入靶點(diǎn)（1：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；2：鉤突；3：鉤突前緣與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)前緣連線；4：針尖的目標(biāo)位置；5，神經(jīng)根和血管估計(jì)位置）B Sutter等^[20]采用的后方'間接'穿刺阻滯技術(shù)，穿刺針自背側(cè)置入至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的后緣，以'間接'的方式將藥物注入靶點(diǎn)

但Sutter等^[20]認(rèn)為Wolter等的背側(cè)穿刺技術(shù)仍屬于直接穿刺的一種，只是采用后方穿刺來減小損傷頸部動(dòng)靜脈的風(fēng)險(xiǎn)，但置針目標(biāo)仍是椎間孔區(qū)域，進(jìn)針和置針過程依然可能損傷附近血管。繼而，Sutter等提出了其背側(cè)穿刺技術(shù)，也稱之為間接阻滯技術(shù)，通過針尖遠(yuǎn)離神經(jīng)根及血管的間接注射技術(shù)避免關(guān)的并發(fā)癥。患者俯臥位，攝頸椎側(cè)位X線片明確定位，在小關(guān)節(jié)外側(cè)面的背側(cè)皮膚處進(jìn)針，此處也與目標(biāo)椎間孔毗鄰。在影像輔助下進(jìn)針，直至針尖抵達(dá)小關(guān)節(jié)處的骨性止點(diǎn)，注射0.5 ml造影劑驗(yàn)證針尖正確位置。通過造影劑觀察到這種間接注射法藥物分布主要是小關(guān)節(jié)的背側(cè)、外側(cè)，甚至也有部分藥物抵達(dá)小關(guān)節(jié)腹側(cè)，與神經(jīng)根直接接觸（圖4B）。注射造影劑后，緩慢注射4 mg非顆粒皮質(zhì)類固醇制劑地塞米松，后緩慢注射1 ml質(zhì)量濃度為0.2%的布比卡因。Bensler等^[24]隨后報(bào)告112例患者的后方間接穿刺阻滯研究結(jié)果，均未出現(xiàn)穿刺相關(guān)并發(fā)癥，作者認(rèn)為背側(cè)間接穿刺技術(shù)能夠從解剖上最大程度避讓既往背側(cè)直接穿刺入路中可能損傷的結(jié)構(gòu)，更為安全。

四、引起選擇性神經(jīng)根阻滯穿刺相關(guān)并發(fā)癥的主要原因

（一）激素種類選擇

頸椎選擇性神經(jīng)根阻滯無論是應(yīng)用于疾病的非手術(shù)治療還是診斷都有著重要價(jià)值，但潛在的諸多嚴(yán)重并發(fā)癥始終是必須面對的問題。Scanlon等^[61]關(guān)于橫斷面的研究描述了頸椎頸椎間孔注射可能導(dǎo)致的78種嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。Hodler等^[62]報(bào)告2例頸椎選擇性神經(jīng)根阻滯后患者四肢癱瘓，術(shù)者有著1 000例選擇性神經(jīng)根阻滯的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)在CT輔助下進(jìn)行，藥物注射前亦使用了造影劑定位。

選擇性神經(jīng)根阻滯后四肢癱、腦梗、皮質(zhì)盲等嚴(yán)重并發(fā)癥可能與特定的類固醇制劑注射進(jìn)入動(dòng)脈有關(guān)，部分類固醇制劑含有大顆?；蝾w粒會聚集成較大的聚集體，形成栓子，當(dāng)意外中注入動(dòng)脈時(shí)會在末端小血管處阻塞脊髓或大腦^{[53,58,61,63]}。顆粒狀皮質(zhì)類固醇與腦/脊髓梗死之間密切相關(guān)^[64]。在豬模型中，注射顆粒類固醇進(jìn)入椎動(dòng)脈導(dǎo)致動(dòng)物死亡率100%，而所有非顆粒類固醇組存活并且未顯示影像學(xué)或組織學(xué)表現(xiàn)的嚴(yán)重異常。

（二）動(dòng)脈藥物誤注

除皮質(zhì)類固醇激素種類選擇外，如何在阻滯過程中盡可能避免藥物在血管內(nèi)誤注是術(shù)者需要考慮的首要問題。

首先，頸動(dòng)脈鞘的位置是影響術(shù)者選擇穿刺入路的主要因素之一，當(dāng)出現(xiàn)頸動(dòng)脈鞘偏后的情況時(shí)，為躲避頸動(dòng)脈鞘往往只能選用與水平面夾角更小的進(jìn)針角度（如外側(cè)入路、后外側(cè)入路），進(jìn)針角度更小時(shí)，針尖軌跡更容易與椎動(dòng)脈相交^[65]。因此，術(shù)前需要更注意椎動(dòng)脈的位置。

另一方面，還有許多并發(fā)癥被發(fā)現(xiàn)是由于藥物誤注入根管動(dòng)脈而非椎動(dòng)脈所致。根管動(dòng)脈起源于椎動(dòng)脈和頸升動(dòng)脈，伴隨脊神經(jīng)入神經(jīng)根管，與脊髓前動(dòng)脈和髓質(zhì)血管網(wǎng)絡(luò)相連。術(shù)者需掌握一定程度選擇性神經(jīng)根阻滯相關(guān)的精細(xì)解剖，但目前針對頸椎選擇性神經(jīng)根阻滯穿刺相關(guān)的解剖學(xué)研究尤其是血管解剖方面的研究十分稀少，且存在著部分命名不統(tǒng)一的問題，如上文中提及的根管動(dòng)脈（radicular artery）也被稱為根動(dòng)脈或根髓動(dòng)脈（radiculomedullary artery）或脊髓支（spinal branch），其正是頸椎選擇性神經(jīng)根阻滯過程中容易誤注藥物導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的血管之一^[66]。Chen等^[25]最近關(guān)于頸椎前外側(cè)入路選擇性神經(jīng)根阻滯最適宜進(jìn)針角度的研究中對190例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)最佳進(jìn)針角度為33°~68°，平均值略<50°。如果保持穿刺針緊貼后壁進(jìn)入能夠最大限度減少甚至避免誤傷神經(jīng)根和椎動(dòng)脈，但是并不能避免進(jìn)入根管或根管動(dòng)脈，誤注風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。

（三）局部血管解剖分布與變異

頸椎椎間孔周圍的血管變異程度較大，這種難以預(yù)測的解剖變異是導(dǎo)致誤注的原因之一^[67]。Huntoon等^[51,68]的尸體標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)，頸升動(dòng)脈、頸深動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)也會走形于椎間孔后半部分，而常規(guī)頸椎選擇性神經(jīng)根阻滯可能進(jìn)入這些血管，高達(dá)29%的椎動(dòng)脈變異距離神經(jīng)孔后壁<2 mm。其關(guān)于95例頸椎間孔解剖研究發(fā)現(xiàn)約22.1%血管臨近椎間孔的后半部分。Lee等^[69]通過超聲分析104例C₃~C₇節(jié)段在選擇性神經(jīng)根阻滯針尖目的位置及穿刺過程中易損血管分布的研究發(fā)現(xiàn)，C₃有7條血管（8.33%），C₄有14條（13.86%），C₅有17條（16.35%），C₆有27條（25.96%），C₇有31條（29.81%）；37.5%的患者椎間孔后半部存在至少一條選擇性神經(jīng)根阻滯易損血管，497個(gè)椎間孔約14.89%存在易損血管（血管走形經(jīng)過椎間孔的后半部分）；低位頸椎血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)要大于高位頸椎，建議低位頸椎選擇性神經(jīng)根阻滯操作時(shí)應(yīng)更謹(jǐn)慎。

除生理性解剖位置影響外，還存在著頸椎退變本身的病理性因素影響。退行性椎間孔狹窄的嚴(yán)重程度與椎動(dòng)脈位置存在正相關(guān)關(guān)系，Luschka關(guān)節(jié)增生的骨贅會將椎動(dòng)脈向后外側(cè)的椎間孔推移，而后方的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的骨贅則會將椎間孔的后緣向椎動(dòng)脈推移，導(dǎo)致椎動(dòng)脈會遮擋住椎間孔^[65]。因此，椎動(dòng)脈可能會非常貼近常規(guī)的置針點(diǎn)。需要接受選擇性神經(jīng)根阻滯的神經(jīng)根型頸椎病患者幾乎均存在不同程度的椎間退行性變，術(shù)者應(yīng)意識到在患者存在椎動(dòng)脈位置改變的情況，尤其是對待存在Luschka關(guān)節(jié)和小關(guān)節(jié)骨贅的患者時(shí)，以便規(guī)劃最安全的進(jìn)針軌跡和置針點(diǎn)。

五、減少選擇性神經(jīng)根阻滯并發(fā)癥出現(xiàn)的其他注意事項(xiàng)

（一）超聲引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)根阻滯

近年來，超聲引導(dǎo)下頸椎SNRB臨床應(yīng)用逐漸增多。Galiano等^[70]在尸體標(biāo)本腰椎嘗試超聲引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔注射的可行性，CT掃描確認(rèn)了超聲引導(dǎo)能夠進(jìn)行針尖準(zhǔn)確定位。Narouze等^[71]報(bào)告超聲引導(dǎo)下進(jìn)行頸椎選擇性神經(jīng)根阻滯是一種安全的技術(shù)，能夠允許針尖停留在目標(biāo)位置5 mm內(nèi)，依靠動(dòng)態(tài)圖像避免損傷目標(biāo)區(qū)域血管。近年來，已有許多研究報(bào)道在超聲引導(dǎo)下頸椎選擇性神經(jīng)根阻滯的安全性^[27,72]。Jee等^[22]對比120例超聲引導(dǎo)下和X線引導(dǎo)下頸椎SNRB的臨床效果，X線引導(dǎo)組出現(xiàn)5例血管內(nèi)注射情況，但組間并無顯著差異。Park等^[23]的64例超聲組及50例X線組的對比也發(fā)現(xiàn)X線引導(dǎo)組出現(xiàn)3例血管內(nèi)注射。Wakeling等^[30]于2016年報(bào)告使用兩種技術(shù)混合輔助下的頸椎選擇性神經(jīng)根阻滯，即穿刺時(shí)使用超聲動(dòng)態(tài)輔助躲避血管，并使用X線和造影劑避免血管誤注，可減少并發(fā)癥的同時(shí)降低術(shù)者暴露時(shí)間。現(xiàn)階段的證據(jù)表明，超聲引導(dǎo)下的頸椎SNRB同X線或CT掃描引導(dǎo)一樣是有效的輔助方法^[62]。超聲特有的血管可視化優(yōu)勢可能會降低選擇性神經(jīng)根阻滯的并發(fā)癥發(fā)生率，但目前尚缺乏高證據(jù)等級的研究證實(shí)。

（二）應(yīng)否使用造影劑？

2001年Valle等^[13]提出造影劑可能導(dǎo)致：①感染風(fēng)險(xiǎn)增加；②操作時(shí)間增加；③造影劑注入導(dǎo)致局部壓力增高，誘發(fā)神經(jīng)根性疼痛。但此后大多學(xué)者均支持使用造影劑：Bush等^[11]指出Morvan等前外側(cè)穿刺阻滯效果不佳（滿意率僅14%）的原因可能與其注入藥物時(shí)未使用造影劑，無法確定藥物是否被順利注入到損傷神經(jīng)根周圍有關(guān)，因?yàn)槿绻窠?jīng)根管與其上方的針尖距離太近的話，藥物可能會被沖向遠(yuǎn)端；而且如針尖刺破穿刺點(diǎn)周圍的血管和靜脈的話藥物也會被沖走。因此，其認(rèn)為應(yīng)常規(guī)使用造影劑以保證藥物準(zhǔn)確抵達(dá)目標(biāo)神經(jīng)根周圍。另一方面，使用造影劑能夠最大程度上避免針尖刺入動(dòng)脈，如不使用造影劑，術(shù)者往往會通過回抽穿刺針觀察有無血液判斷針尖是否刺破血管。但即使回抽沒有血液，動(dòng)脈依然可能已經(jīng)損傷，針尖回抽出血液來判斷針尖是否刺破血管的診斷特異性雖有97%，但敏感性僅為45.9%^[73,74]。關(guān)于造影劑入血問題，F(xiàn)urman等^[73]一項(xiàng)504例頸椎SNRB前瞻性研究指出，19%的手術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在造影劑進(jìn)入血管，但無患者發(fā)生任何嚴(yán)重并發(fā)癥。并且使用造影劑也不會影響神經(jīng)阻滯的效果^[75]。

故而即使針尖置入理想位置，回抽無血仍不能排除針尖誤入血管，使用造影劑則可以通過實(shí)時(shí)透視觀察造影劑的無清除、清除速度來判斷針尖有無誤入血管以及誤入的是動(dòng)脈還是靜脈，如造影劑出現(xiàn)快速清除，則表示可能注入動(dòng)脈，呈緩慢清除則提示可能注入靜脈。Rathmell等^[76]曾報(bào)告在術(shù)中注入造影劑后，觀察到神經(jīng)根管內(nèi)側(cè)出現(xiàn)'彎曲的細(xì)線'，使用數(shù)字減影后觀察血管造影圖像可以看到清晰的根管動(dòng)脈圖像。術(shù)者在看到這個(gè)圖像后終止后續(xù)操作，患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

（三）術(shù)中頸椎側(cè)位的重要性

國際脊柱注射協(xié)會^[77]和Windsoret等^[78]均建議頸椎注射時(shí)通過頸椎正位和斜位X線片確認(rèn)針尖位置。Ma等^[16]通過提出了頸椎側(cè)位分區(qū)的概念：A區(qū)為為緊貼側(cè)塊前緣，即理想的針尖位置，A區(qū)向前2個(gè)針尖直徑的區(qū)域內(nèi)定義為B區(qū)，超過B區(qū)定義為C區(qū)，其認(rèn)為側(cè)位X線片的重要性一直被人們所忽略，為盡可能避免損傷椎動(dòng)脈，針尖應(yīng)該緊貼側(cè)塊的前表面，而這一位置只能通過標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線片來確定。其通過1 036例頸椎注射的臨床研究發(fā)現(xiàn)，C區(qū)置針注射時(shí)并發(fā)癥會顯著高于A、B區(qū)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為1.51%，1.81%和6.06%）。

（四）其他

雖然許多'直接穿刺'術(shù)者均提出針尖置入正確位置時(shí)，可能患者會誘發(fā)與既往發(fā)病癥狀一致的根性疼痛，但是這一'重復(fù)誘發(fā)'與否并不會影響阻滯效果^[75]。

關(guān)于圓鈍針尖的使用價(jià)值一直存在爭議，但沒有顯示鈍針在SNRB安全性方面有顯著優(yōu)勢^[51,79]。

有學(xué)者提出椎間孔面積減小可能會影響選擇性神經(jīng)根阻滯的阻滯效果，Ray等^[80]一項(xiàng)回顧性研究報(bào)告超出預(yù)料的結(jié)果，椎間孔嚴(yán)重狹窄的患者對選擇性神經(jīng)根阻滯反應(yīng)良好，而椎間孔輕到中度狹窄的患者的反應(yīng)反而更難以預(yù)估，不過仍需要更大樣本的研究來證實(shí)。

一般來說，診斷性目的均需含有局麻藥，而治療性目的均須有非甾體類激素，頸椎選擇性神經(jīng)根阻滯中存在多種不同的藥物混比，常見的是采用類固醇制劑和利多卡因混合藥劑1.0~1.5 ml（配比1∶1~1∶1.5）^{[11,12,13,20,23,26,27,28]}。Schellhas等^[17]的一項(xiàng)跨度13年，包含4 612例患者頸椎SNRB安全性的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，對于初次診斷性封閉，建議采取1.0~1.6 ml混合藥物封閉（類固醇制劑與利多卡因?yàn)?∶2~1∶3），而重復(fù)性封閉（治療目的）采用1.3~1.6 ml混合藥物（1∶1或1∶2）。

綜上，隨著微創(chuàng)技術(shù)的頸椎應(yīng)用增多及精準(zhǔn)醫(yī)療理念的普及，對神經(jīng)根型頸椎病精確的術(shù)前定位愈加重要。因此，頸椎術(shù)前選擇性神經(jīng)根阻滯的應(yīng)用也必然逐漸增多，這需要脊柱外科醫(yī)生們對頸椎選擇性神經(jīng)根阻滯技術(shù)常用的不同穿刺技術(shù)種類、操作差異、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)都有更深的認(rèn)識，同時(shí)還要對與其嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)的諸多因素，包括激素種類選擇、局部血管精細(xì)解剖和變異情況有足夠的心理預(yù)期，才能在充分利用頸椎選擇性神經(jīng)根阻滯技術(shù)精準(zhǔn)定位病變節(jié)段的同時(shí)盡可能地避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。

基于頸椎局部血管精細(xì)解剖與進(jìn)針角度的研究結(jié)果提示，術(shù)前仔細(xì)觀察頸椎MR明確頸動(dòng)靜脈和椎動(dòng)脈位置改變情況對選擇性神經(jīng)根阻滯操作安全性十分重要：①當(dāng)頸動(dòng)脈鞘位置較靠前時(shí)，可以采用前外側(cè)入路，此時(shí)入針軌跡損傷椎動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)更低；②當(dāng)頸動(dòng)脈鞘位置靠后時(shí)，采用外側(cè)入路或后外側(cè)入路進(jìn)行穿刺時(shí)，進(jìn)針軌跡易與椎動(dòng)脈交叉，尤其是在存在Luschka關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨贅肥大的情況時(shí)，此時(shí)如果選擇外側(cè)入路或后外側(cè)入路，應(yīng)仔細(xì)評估椎動(dòng)脈的位置，避免損傷；③當(dāng)頸動(dòng)脈鞘位置偏后，椎動(dòng)脈或椎間孔后壁存在移位導(dǎo)致外側(cè)入路和后外側(cè)入路風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)，背側(cè)入路可能是更適合的選擇；④掌握多種穿刺技術(shù)對術(shù)者是十分有利的。

“參考文獻(xiàn)略”