2    手術(shù)操作指南

taTME手術(shù)操作分為經(jīng)腹手術(shù)操作和經(jīng)肛手術(shù)操作兩部分，其操作順序建議先經(jīng)腹后經(jīng)肛，可以選擇先經(jīng)肛后經(jīng)腹操作，有條件更推薦經(jīng)腹、經(jīng)肛操作同時(shí)進(jìn)行。

2.1    手術(shù)操作及質(zhì)量控制

2.1.1    經(jīng)腹操作    采用常規(guī)腹腔鏡TME手術(shù)的四孔、五孔、單孔、減孔法操作。腹腔鏡探查后將小腸置于右上腹，顯露腸系膜下靜脈及左結(jié)腸動脈。在腫瘤近側(cè)10 cm處裸化結(jié)腸、并扎緊腸管。采用常規(guī)腹腔鏡TME的手術(shù)入路處理腸系膜下血管。

        解剖游離直腸系膜：前方切開腹膜返折達(dá)精囊腺或陰道后穹隆水平，直腸后方系膜游離至第3~5骶椎或尾椎水平，兩側(cè)游離至盆神經(jīng)叢水平。若經(jīng)腹操作在達(dá)到該游離水平之前已經(jīng)很困難，可以終止經(jīng)腹操作，轉(zhuǎn)為經(jīng)肛操作。

若要經(jīng)肛移除標(biāo)本，則須在腹腔鏡下剪裁乙狀結(jié)腸系膜：在乙狀結(jié)腸邊緣血管弓內(nèi)側(cè)1 cm處剪裁系膜；為保證經(jīng)肛標(biāo)本移除無張力，系膜剪裁結(jié)束后將結(jié)腸結(jié)扎處向骶骨岬遠(yuǎn)側(cè)無張力牽拉15 cm，如不能達(dá)到，則須游離結(jié)腸脾曲。

2.1.2    經(jīng)肛操作    消毒并充分?jǐn)U肛后，盤狀拉鉤牽開肛門，置入經(jīng)肛手術(shù)操作平臺和手術(shù)器械。連接高流量恒壓氣腹機(jī)，或使用普通氣腹機(jī)加裝簡易氣腔恒壓裝置。

        置入TEM或TAMIS操作平臺：對于腫瘤下緣在肛管直腸環(huán)上方的直腸癌病人，建議直接選擇TEM或者TAMIS操作平臺，在腔鏡下完成taTME手術(shù)操作。對于腫瘤下緣位于肛管直腸環(huán)附近的直腸癌病人，可先切開內(nèi)括約肌，沿括約肌間隙直視游離進(jìn)入盆腔［經(jīng)肛完成括約肌間切除術(shù)（ISR），圖3］后，再置入TEM或TAMIS操作平臺。

        荷包縫合：在腫瘤下緣1～2 cm處的腸壁黏膜面，腔鏡視野下使用電灼做間斷的環(huán)形預(yù)標(biāo)記腸壁1周，使用2-0縫線沿標(biāo)記處荷包縫合直腸壁的肌層（圖4），收緊荷包打結(jié)閉合直腸腔（建議在開放視野下完成荷包打結(jié)，以保證荷包縫合的氣密性，圖5），再次沖洗消毒遠(yuǎn)端直腸腔。

        經(jīng)肛游離直腸系膜：在荷包縫合遠(yuǎn)端的預(yù)定切開腸壁處，使用電灼做間斷的環(huán)形預(yù)標(biāo)記腸壁1周（圖6），逐層切開黏膜、黏膜下層、環(huán)形肌、縱行肌進(jìn)入直腸周圍的疏松層面（圖7）。仔細(xì)辨認(rèn)直腸系膜表面的微血管網(wǎng)與盆壁表面的微血管網(wǎng)，在兩層之間（即TME手術(shù)的“神圣平面”）中游離（圖8~10），直到與經(jīng)腹操作平面會師（圖11），完成全直腸系膜的切除。

2.1.3    標(biāo)本移除與消化道重建    標(biāo)本移除：標(biāo)本的移除途徑以保護(hù)標(biāo)本的完整性為標(biāo)準(zhǔn)，不要求必須經(jīng)肛移除。如果經(jīng)腹移除標(biāo)本，建議使用恥骨上橫切口或者腸造口的切口。如果經(jīng)肛移除標(biāo)本，建議充分?jǐn)U肛，并置入保護(hù)套。

        消化道重建：將圓形吻合器的釘砧置入乙狀結(jié)腸斷端并完成荷包縫合，經(jīng)腹或者經(jīng)肛將其放入盆腔；盤狀拉鉤牽開肛門，使用2-0縫線將直腸殘端做全層荷包縫合，并置入吻合導(dǎo)引管，打結(jié)收緊荷包（圖12）。在導(dǎo)引管的引導(dǎo)下，將圓形吻合器的中心桿通過直腸殘端荷包縫合處引導(dǎo)進(jìn)入盆腔，在腹腔鏡輔助下與釘砧連接并收緊，完成腸管的端-端吻合。

        對于超低位直腸癌病人，因已經(jīng)接受了ISR手術(shù)，難以使用圓形吻合器重建消化道，建議在充分顯露肛管的情況下，直視下完成結(jié)腸-肛管的手工吻合。

        吻合完成后，經(jīng)肛檢查吻合口，必要時(shí)經(jīng)肛加固縫合吻合口。

        腹腔鏡下沖洗并放置盆腔引流管。視病人肛門功能的節(jié)制性以及吻合口的安全性，選擇是否需要行保護(hù)性的腸造口術(shù)。CTRC數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，49.6%的直腸癌taTME手術(shù)病人接受了保護(hù)性腸造口術(shù)［7］。

2.2    手術(shù)常見并發(fā)癥及防治    CTRC數(shù)據(jù)庫報(bào)道的taTME手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率約為20%［7,16］。taTME與經(jīng)腹TME手術(shù)的差異主要在于經(jīng)肛的直腸系膜游離和消化道重建，因此，與taTME手術(shù)相關(guān)的術(shù)中并發(fā)癥主要是經(jīng)肛直腸系膜游離的層面錯(cuò)誤導(dǎo)致的各種副損傷，而術(shù)后并發(fā)癥則主要是吻合口相關(guān)的并發(fā)癥。

2.2.1    術(shù)中并發(fā)癥    引起taTME術(shù)中的并發(fā)癥主要是經(jīng)肛操作的解剖層面錯(cuò)誤所致，并以前方平面的錯(cuò)誤最為常見。國際taTME登記數(shù)據(jù)庫在不同階段分別報(bào)道了720例和1594例的taTME多中心研究結(jié)果，其中分別有7.8%和5.7%的經(jīng)肛游離操作進(jìn)入了錯(cuò)誤平面［17-18］。中國taTME手術(shù)病例登記數(shù)據(jù)庫2019年度報(bào)告顯示，有2.7%的taTME經(jīng)肛操作進(jìn)入了錯(cuò)誤的層面［7］。對于taTME的經(jīng)肛操作來說，由于解剖層面錯(cuò)誤導(dǎo)致的并發(fā)癥主要為尿道損傷、神經(jīng)損傷和出血，罕見并發(fā)癥還有CO2栓塞。

2.2.1.1    尿道損傷    國際taTME登記數(shù)據(jù)庫研究報(bào)道尿道損傷發(fā)生率為0.7%～0.8%［17-18］，中國taTME手術(shù)病例登記數(shù)據(jù)庫分析顯示尿道損傷發(fā)生率為0.5%［7］。taTME發(fā)生尿道損傷的原因在于經(jīng)肛操作時(shí)沿錯(cuò)誤的層面游離直腸尿道肌，進(jìn)而損傷尿道膜部［19］。尿道損傷通常發(fā)生在尚處于學(xué)習(xí)曲線中的手術(shù)病例，熟悉局部解剖和合理選擇病例可有效地避免尿道損傷的發(fā)生［20］。

2.2.1.2    出血    taTME手術(shù)的經(jīng)肛操作中可能會引發(fā)額外的出血風(fēng)險(xiǎn)。首先，“由內(nèi)向外”的切開直腸壁導(dǎo)致的黏膜下層以及痔血管的出血，雖然不會造成大出血，但與腹腔鏡TME手術(shù)相比仍是出血的一個(gè)額外風(fēng)險(xiǎn)，目前尚無相關(guān)的預(yù)防措施以及數(shù)據(jù)結(jié)果。其次，進(jìn)入錯(cuò)誤的解剖層面，后方和側(cè)方的分離平面過深會引起盆壁血管損傷導(dǎo)致大出血，過淺則可以導(dǎo)致直腸系膜內(nèi)的出血。盆壁的出血多發(fā)生在學(xué)習(xí)曲線中的病例，通常是由于在兩側(cè)沿肛提肌游離過度所致，煙霧所致的視野不清、盆腔氣壓不穩(wěn)都有可能是干擾因素。此外，神經(jīng)血管束（NVB）也是易出血的部位，多數(shù)發(fā)生經(jīng)肛盆腔視野的2點(diǎn)和10點(diǎn)處，出血的主要原因是為了避免直腸系膜殘留而過度向外側(cè)切除所致。骶前血管、髂血管等破損導(dǎo)致的大出血，多發(fā)生在學(xué)習(xí)曲線的最早期，目前已鮮有報(bào)道，主要原因也是游離層面的錯(cuò)誤以及經(jīng)肛視野下對解剖辨識不清。

2.2.1.3    神經(jīng)損傷    taTME手術(shù)的神經(jīng)損傷很難評估，除非術(shù)中出現(xiàn)明顯可見的盆叢神經(jīng)的離斷，否則惟一可以用來判定的方法就是術(shù)后的泌尿和性功能受損［21］。準(zhǔn)確辨識盆腔側(cè)壁游離層面，是預(yù)防神經(jīng)損傷的關(guān)鍵。

2.2.1.4    CO2栓塞    CO2栓塞是taTME因其技術(shù)特點(diǎn)而額外增加的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)生概率非常低。由于經(jīng)肛操作的空間和視野相對狹小，一般需要采用高流量、較大的CO2充氣壓力以防止術(shù)野撲動，因此，出現(xiàn)血管壁損傷時(shí)會增加氣體栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。避免血管損傷是CO2栓塞主要的預(yù)防措施，發(fā)生CO2栓塞后需要外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生團(tuán)隊(duì)密切配合，實(shí)施積極的搶救措施。

2.2.1.5    其他并發(fā)癥    其他相關(guān)并發(fā)癥如輸尿管損傷、膀胱損傷、前列腺或陰道損傷、直腸穿孔等，基本都是早期的個(gè)例報(bào)道。預(yù)防此類術(shù)中并發(fā)癥，一方面需要了解經(jīng)肛操作的解剖標(biāo)志，另一方面則需要經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)［6,12-13,22］。

2.2.2    術(shù)后并發(fā)癥    taTME的術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為吻合失敗。國際taTME登記數(shù)據(jù)庫對1594例taTME手術(shù)的吻合分析顯示，總的吻合失敗率為15.7%，其中早期吻合口漏發(fā)生率為7.8%，遲發(fā)吻合口漏為2.0%，吻合口狹窄3.6%，男性、肥胖、吸煙、腫瘤巨大、糖尿病是吻合失敗的高危因素［18］。中國taTME手術(shù)病例登記數(shù)據(jù)庫分析結(jié)果顯示，早期吻合口漏的發(fā)生率為7.0%～7.6%，其中不使用吻合器吻合和未行預(yù)防性造口是發(fā)生吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7,16］。2018年歐洲肛腸病學(xué)會（European Society of Coloproctology，ESCP）的一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，taTME手術(shù)后吻合口漏發(fā)生率高于腹腔鏡TME手術(shù)（12.9%vs. 8.9%），尤以男性病人和低位吻合為著［23］。

        taTME的技術(shù)特點(diǎn)是導(dǎo)致吻合口并發(fā)癥的主要原因，器械吻合失敗的主要原因是直腸殘端的尾側(cè)間隙未能充分游離而導(dǎo)致直腸殘端荷包縫合不滿意，而手工吻合失敗的主要原因在于縫合方式和縫線的選擇不恰當(dāng)［18］。

3    圍手術(shù)期綜合質(zhì)量控制

3.1    MRI檢查以及報(bào)告的質(zhì)量控制    參見附錄1。

3.2    病理標(biāo)本處理及病理學(xué)報(bào)告的質(zhì)量控制    參見附錄2。

3.3    肛門功能評估    taTME手術(shù)借助經(jīng)肛內(nèi)鏡平臺完成（超）低位保肛手術(shù)，而（超）低位保肛手術(shù)和經(jīng)肛內(nèi)鏡平臺的使用都可能會對術(shù)后肛門功能產(chǎn)生影響。具體機(jī)制可能包括盆叢及括約肌神經(jīng)損傷、直腸容積和力學(xué)的改變、經(jīng)肛內(nèi)鏡平臺對肛門括約肌的損傷等。由此可見，taTME術(shù)前和術(shù)后肛門功能的評估尤為重要。如果病人術(shù)前存在控便功能障礙，則不適合實(shí)施taTME手術(shù)。常用的肛門功能評估方法包括量表評估和客觀測量。

        量表評估應(yīng)用最為普遍的是Wexner便失禁評分和低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）評分［24-25］。Wexner便失禁評分是國內(nèi)外應(yīng)用最普遍的評分量表，主要評估肛門失禁的癥狀。該量表共有5個(gè)問題，分別評價(jià)排氣失禁、稀便失禁、固體糞便失禁、使用護(hù)墊和生活方式改變。LARS評分量表，能夠較為全面反映直腸術(shù)后排便功能障礙；該量表針對直腸手術(shù)后病人常見的5種腸道癥狀分別設(shè)問，包括排氣失禁、稀便失禁、排便次數(shù)異常、排便聚集、排便急迫。

        客觀測量方法包括排糞造影、盆腔MRI和直腸肛管測壓等。排糞造影是對排便異常病人的直腸肛管進(jìn)行靜態(tài)與動態(tài)觀察，顯示直腸肛管的功能性和器質(zhì)性異常；盆底MRI結(jié)合排糞造影是近年來主流的客觀評價(jià)排便功能障礙的方法，其原理和X線下排糞造影類似。直腸肛管測壓是應(yīng)用最為廣泛的肛門直腸功能檢查項(xiàng)目，對肛管和直腸靜息、力排、收縮等狀態(tài)下直腸肛管腔內(nèi)壓力變化進(jìn)行探測和記錄，評估肛管直腸的生理、病理狀態(tài)。

        相較于經(jīng)腹TME手術(shù)，taTME手術(shù)對病人術(shù)后肛門功能的影響褒貶不一［26-27］，尚需高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)判定。

4    結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)

作為一種全新的“自下而上”的NOTES入路方式，taTME手術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線長。為保證手術(shù)安全與質(zhì)量，在開始taTME手術(shù)臨床實(shí)踐之前，參加taTME手術(shù)的結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)是非常必要的。國內(nèi)taTME的先行者大多數(shù)是通過接受國際上的結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)后才得以順利渡過了taTME學(xué)習(xí)曲線。因此，為幫助更多的結(jié)直腸外科同道規(guī)范、安全地開展這項(xiàng)新技術(shù)，建立全國性規(guī)范的taTME結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)，勢在必行。

        taTME的結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)包括如下4個(gè)要素［28-29］：（1）建立培訓(xùn)中心。（2）開設(shè)培訓(xùn)課程。（3）遴選學(xué)員。（4）遴選教員。成為培訓(xùn)中心的先決條件包括具備新鮮冰凍尸體來源，每年組織>2次培訓(xùn)課程，每年培訓(xùn)>10位學(xué)員。結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)課程內(nèi)容需包括taTME技術(shù)細(xì)節(jié)及并發(fā)癥防治、taTME開展條件、MDT診療、新鮮冰凍尸體手術(shù)操作實(shí)踐、培訓(xùn)效果評估等。成為taTME培訓(xùn)學(xué)員須完成>30例腹腔鏡TME手術(shù)，完成>5例TEM或TAMIS手術(shù)。成為taTME培訓(xùn)教員的先決條件包括腹腔鏡直腸癌專業(yè)手術(shù)>5年經(jīng)驗(yàn)，完成>30例taTME手術(shù)，有新鮮冰凍尸體手術(shù)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，有手術(shù)培訓(xùn)方法學(xué)經(jīng)驗(yàn)，每年發(fā)表>2篇有關(guān)taTME的學(xué)術(shù)論文。

        規(guī)范化的手術(shù)新技術(shù)“結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)”在我國外科培訓(xùn)領(lǐng)域尚屬新鮮事物，taTME的“結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)”需要稀缺的新鮮冰凍尸體資源，因此，在我國如何開展taTME的“結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)”以及課程如何配置值得深入討論。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸外科學(xué)組與北京解剖學(xué)會合作建立了我國首個(gè)taTME “結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)”基地，自2018年4月始開設(shè)了包括新鮮冰凍尸體taTME手術(shù)操作實(shí)踐的“結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)”課程，已經(jīng)完成了6期70余名學(xué)員的培訓(xùn)，并完成了培訓(xùn)效果的評估［12-13］，為探索中國taTME“結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)”工作奠定了基礎(chǔ)。

5    數(shù)據(jù)庫建設(shè)及質(zhì)量控制

2017年11月，由中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸外科學(xué)組發(fā)起成立的中國taTME臨床研究協(xié)作組，牽頭建立了“中國taTME病例登記協(xié)作研究數(shù)據(jù)庫（CTRC）網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，設(shè)置了taTME手術(shù)相關(guān)的臨床病理學(xué)信息字段。CTRC數(shù)據(jù)庫采用在線填報(bào)的模式，登陸并填報(bào)的網(wǎng)址為http://www.chinese-taTME.cn/。來自全國范圍內(nèi)實(shí)施taTME手術(shù)且同意《中國全直腸系膜切除手術(shù)（taTME）病例登記協(xié)作研究數(shù)據(jù)庫管理章程》的中心均可自愿申請加入CTRC數(shù)據(jù)庫。CTRC數(shù)據(jù)庫的登記內(nèi)容主要包括7個(gè)板塊：（1）基本信息。（2）直腸癌的術(shù)前評估。包括術(shù)前內(nèi)鏡檢查及影像學(xué)檢查資料，臨床TNM分期。（3）圍手術(shù)期資料及手術(shù)并發(fā)癥情況。（4）手術(shù)標(biāo)本的病理學(xué)資料，直腸癌的病理學(xué)TNM分期。（5）直腸癌的圍手術(shù)期綜合治療情況。（6）術(shù)后的肛門功能性評估。（7）隨訪以及生存效果。

        CTRC數(shù)據(jù)庫的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)于2017-11-15上線，回顧性及前瞻性收集來自全國的taTME手術(shù)病人病例資料。截至2019年10月，CTRC數(shù)據(jù)庫已經(jīng)納入了來自全國1200余例taTME手術(shù)病例，已有多篇文章報(bào)道了CTRC數(shù)據(jù)庫的分析結(jié)果［7,16,30］，為分析taTME手術(shù)在全國的開展情況、安全性和有效性、結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)以及臨床研究奠定了基礎(chǔ)。

6    臨床實(shí)踐與研究相關(guān)的倫理學(xué)和法律問題

taTME無論作為外科新技術(shù)，還是作為研究項(xiàng)目，均涉及醫(yī)學(xué)倫理與法律問題，非常值得外科醫(yī)生關(guān)注。taTME作為一種新術(shù)式，其手術(shù)效果與安全性仍然缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此，尤其需要外科醫(yī)生在開展taTME手術(shù)及相關(guān)研究時(shí)，高度關(guān)注手術(shù)的腫瘤學(xué)安全性，尊重病人的知情權(quán)與隱私權(quán)，充分保障病人的利益。

        鑒于taTME是一種復(fù)雜的新術(shù)式，其潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與傳統(tǒng)TME手術(shù)相比可能增多，所以對于擬開展taTME的中心，嚴(yán)格的倫理學(xué)審查是非常必要的，需要對醫(yī)生的手術(shù)能力進(jìn)行嚴(yán)格審核，為了保障病人的利益，只有經(jīng)過系統(tǒng)的taTME培訓(xùn)并渡過學(xué)習(xí)曲線的醫(yī)生才能獨(dú)立開展taTME手術(shù)。知情同意書需要真正從病人的視角出發(fā)，盡量采用非醫(yī)學(xué)的語言給病人詳盡地介紹taTME術(shù)式的特點(diǎn)及潛在風(fēng)險(xiǎn)，最大程度保護(hù)病人的知情權(quán)和參與權(quán)。    

        另外，taTME作為一種新技術(shù)，其治療效果將面臨諸多臨床研究的驗(yàn)證。在臨床研究的數(shù)據(jù)錄入和使用過程中必須要做好病人信息的匿名化處理，充分保護(hù)病人的隱私權(quán)。跨國的臨床研究還有可能涉及到人類遺傳信息的備案問題，需要嚴(yán)格遵守中國《人類遺傳資源管理暫行辦法》等相關(guān)法律法規(guī)。 

        總之，taTME臨床實(shí)踐與臨床研究的倫理學(xué)和法律問題，不但是必須達(dá)到的“硬標(biāo)準(zhǔn)”，對倫理與法律問題的重視程度也體現(xiàn)了一個(gè)國家醫(yī)療水平的“軟實(shí)力”，彰顯了醫(yī)療“以人為本”的人文主義初衷。

7    未來及展望

taTME作為一種新興的外科技術(shù)，能夠解決傳統(tǒng)開放和腹腔鏡直腸癌手術(shù)的一些難題，并能夠取得良好的術(shù)后短期臨床效果，是目前直腸癌外科領(lǐng)域的熱點(diǎn)話題。鑒于現(xiàn)階段開展此項(xiàng)技術(shù)的各中心在手術(shù)適應(yīng)證、操作流程和手術(shù)器械的使用等方面存在較大的異質(zhì)性，更為重要的是taTME手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長，且學(xué)習(xí)曲線內(nèi)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此，該技術(shù)尚不適合在全國范圍內(nèi)推廣普及。

        根據(jù)2019年最新的文獻(xiàn)發(fā)表，挪威終止該國的taTME臨床實(shí)踐，原因在于該國taTME手術(shù)病人在術(shù)后呈現(xiàn)了快速、盆腔內(nèi)多灶性復(fù)發(fā)的特點(diǎn)［31］。因此，基于安全的手術(shù)操作、標(biāo)本質(zhì)量控制、病人術(shù)后長期腫瘤學(xué)療效和縮短術(shù)者學(xué)習(xí)曲線等因素綜合考慮，必須建立taTME手術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)體系，設(shè)立結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)的課程，兼顧理念和技術(shù)，以達(dá)到培訓(xùn)流程的標(biāo)準(zhǔn)化。強(qiáng)烈建議新開展taTME手術(shù)者以及初開展者，接受規(guī)范的“結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)”，以縮短學(xué)習(xí)曲線，安全地開展該技術(shù)。

        目前，關(guān)于taTME的遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效（尤其是局部復(fù)發(fā)率），尚缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，正在進(jìn)行的國際多中心臨床研究COLOR Ⅲ 將會給出最終的答案。對于我國回顧性和前瞻性登記的taTME病例，須加強(qiáng)隨訪，同時(shí)通過數(shù)據(jù)收集的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，提高數(shù)據(jù)錄入的質(zhì)量，在大樣本量數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上評估其遠(yuǎn)期療效。亦建議開展taTME手術(shù)成熟的中心，參加高水平的臨床研究，以期獲得高等級的“循證醫(yī)學(xué)”證據(jù)。

附錄1   MRI檢查以及報(bào)告的質(zhì)量控制

MRI是直腸癌taTME術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目。對于局部進(jìn)展期的直腸癌病人，為評價(jià)新輔助治療的療效，須在新輔助治療前、后分別行MRI檢查。

1    檢查設(shè)備    1.5T/3.0T磁共振掃描儀；體部相控陣線圈。

2    檢查前準(zhǔn)備    膀胱中度充盈；直腸適度清潔，無須灌腸清潔腸道；直腸內(nèi)無須充盈物。

3    掃描序列

3.1   必備掃描序列    矢狀位非脂肪抑制2D T2WI；DWI（b=0-50，800-1000）；高分辨率非脂肪抑制2D T2WI（與腫瘤垂直/平行的軸位和冠狀位圖像，小FOV，層厚3 mm）。

3.2    可選掃描序列    盆腔橫斷位T2WI，脂肪抑制，大FOV；盆腔橫斷位T1WI；盆腔冠狀位T2WI。

4    影像學(xué)報(bào)告內(nèi)容 

4.1    腫瘤位置    腫瘤下緣距肛緣的距離；腫瘤下緣距肛管直腸環(huán)的距離；腫瘤的具體位置（前壁，右側(cè)壁，后壁，左側(cè)壁）。

4.2    腫瘤長度    矢狀位沿腸壁走行方向多段測量。

4.3    腫瘤環(huán)繞腸周徑    1/4；2/4；3/4；環(huán)周。

4.4    腹膜返折    腹膜反折以上，未受累/受累；腹膜反折以下，未受累/受累。

4.5    T分期

    T0：無證據(jù)顯示原發(fā)腫瘤

    Tis：原位癌：上皮內(nèi)或侵入固有層 

    T1：腫瘤侵入黏膜下層

    T2：腫瘤侵入固有肌層，但未穿透肌外膜 

    T3：腫瘤圖片固有肌層外膜，到達(dá)直腸系膜內(nèi)

    T3a：腫瘤侵入肌層 ＜1 mm

    T3b: 腫瘤侵入肌層 1~5 mm

    T3c：腫瘤侵入肌層 5~15 mm

    T3d：腫瘤侵入肌層 ＜15 mm

    T4a: 腫瘤累及腹膜返折或漿膜 

    T4b：腫瘤侵犯毗鄰臟器

4.6    與直腸系膜筋膜的距離（腫瘤，淋巴結(jié)，癌結(jié)節(jié)等）    陽性（＜1 mm）

4.7    壁外血管侵犯（EMVI）    是/否

4.8    N分期    綜合淋巴結(jié)邊緣、形態(tài)和信號特征評價(jià)。

    惡性標(biāo)準(zhǔn)：圓形，邊緣不規(guī)則，信號不均勻

    N0：無 Lnn或Inn 5 mm，無惡性標(biāo)準(zhǔn)

    N+：最長徑＜5 mm，具有所有惡性標(biāo)準(zhǔn)；最長徑為 5～9 mm＞2條惡性標(biāo)準(zhǔn)；最長徑＞9 mm（最長直徑）

    N2：至少4枚N+淋巴結(jié)

4.9    M分期（如果可能）

4.10    行新輔助治療，還須評估    病人行新輔助治療后是否降期，若為是，請選擇：MRF+降至MRF-；肛提肌/括約肌侵犯降至邊緣干凈可行保留括約肌的手術(shù)；二者均有。

附錄2    病理標(biāo)本處理及病理學(xué)報(bào)告的質(zhì)量控制

目前國內(nèi)針對taTME標(biāo)本的病理學(xué)檢查無統(tǒng)一規(guī)范性指南。參照美國病理醫(yī)師學(xué)會、日本大腸癌研究會有關(guān)結(jié)直腸癌標(biāo)本病理學(xué)檢查的指南，整理出對taTME標(biāo)本處理及病理學(xué)檢查的建議。

1     標(biāo)本的預(yù)處理

1.1    新鮮標(biāo)本的直腸系膜完整性評估    術(shù)后0.5～1.0 h內(nèi)將taTME標(biāo)本送至病理科，外科醫(yī)師和病理醫(yī)師共同對直腸系膜的完整性進(jìn)行肉眼評估，并放置標(biāo)尺，照相存檔。將切除的直腸系膜完整程度分為完整、幾乎完整和不完整3類。

1.2    標(biāo)本固定    兩種標(biāo)本固定方法。（1）對腫物距離遠(yuǎn)側(cè)切緣很近的taTME標(biāo)本，剔除直腸周圍脂肪組織，但保留腫物周圍脂肪組織及自然緣，沿腫瘤對側(cè)剖開腸管，將腸管用細(xì)針固定在橡膠板上，放置于10%中性福爾馬林液中，浸泡12～24 h。（2）如果腫物距離遠(yuǎn)側(cè)切緣較遠(yuǎn)，并計(jì)劃制作大切片的taTME標(biāo)本，可采用在腸管內(nèi)灌注10%中性福爾馬林液，用止血鉗夾閉標(biāo)本的兩側(cè)斷端，用細(xì)針固定標(biāo)本于橡膠板上，置于10%中性福爾馬林液，浸泡12～24 h。

2    固定后taTME標(biāo)本的大體檢查和取材

2.1    照相、測量、描述、記錄    拍攝大體照片至少2張（取材前全貌和取材切割圖），觀察標(biāo)本，測量、記錄組織信息，包括標(biāo)本的大小、形狀、顏色、硬度、腫瘤大體分型及大小、腫瘤距遠(yuǎn)側(cè)、近側(cè)切緣的距離。

2.2    取材    按照4～5 mm寬度切割全部腫瘤組織，肉眼觀察剖面，判斷侵犯深度，判斷腫瘤有無漿膜、外膜、系膜侵犯以及侵犯程度，并照相存留。將肉眼判讀侵犯最深，距離環(huán)周切緣最近的組織取樣制片。在腸管周圍脂肪組織內(nèi)仔細(xì)尋找淋巴結(jié)，至少15枚以上。

3    規(guī)范化病理學(xué)報(bào)告

        規(guī)范化taTME標(biāo)本病理學(xué)報(bào)告，請參照直腸癌TME手術(shù)標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容須包括：一般項(xiàng)目、大體描述、鏡下描述、pTNM分期、其他病理學(xué)發(fā)現(xiàn)、輔助檢查。