醫(yī)學(xué)筆記 | 復(fù)雜膽囊切除的解剖技巧

cqk360 2019-11-21

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在大多數(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，實(shí)現(xiàn)Calot三角區(qū)的關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)的可視化已有一套標(biāo)準(zhǔn)方法，但在某些情況下（圖1），解剖可能難以順利進(jìn)行甚至極為危險(xiǎn)。此時(shí)，外科醫(yī)生可利用關(guān)鍵的解剖標(biāo)志和合適的解剖技巧，安全地實(shí)現(xiàn)膽囊管和動(dòng)脈的可視化。需注意的是，某些極端情況下，膽囊大部切除術(shù)應(yīng)被視為一種有效且安全的替代方法。

圖1

此前的醫(yī)學(xué)筆記中，我們介紹了膽囊切除中應(yīng)識(shí)別的關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)，本期小梯將和大家分享復(fù)雜膽囊切除的解剖技巧。

鈍性和水刀解剖

Calot三角的嚴(yán)重發(fā)炎可能使常規(guī)的燒灼解剖具有危險(xiǎn)性。在這種情況下，使用吸引器進(jìn)行鈍性解剖或進(jìn)行水剝離可能會(huì)更安全，但應(yīng)注意不要撕脫結(jié)構(gòu)。初始鈍性解剖的標(biāo)志是膽囊動(dòng)脈淋巴結(jié)和下圖所示的安全線（圖2）。

當(dāng)面對(duì)不太嚴(yán)重的炎癥時(shí)，也可以使用這種方法。

圖2

膽囊穿刺減壓

解剖前應(yīng)沖洗并排干膽囊，將套管針直接插入膽囊可以立即引流，這樣可便于鉗夾膽囊，并防止隨后的膽汁溢出。

Top-Around法

在所有腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，應(yīng)盡一切努力充分解剖Calot三角，獲得關(guān)鍵安全視野（CVS）。但如果在存在炎癥的情況下進(jìn)一步解剖有可能損傷門部結(jié)構(gòu)，更為安全的選擇可能是沿著膽囊邊緣逆時(shí)針方向解剖哈特曼氏囊，并始終保持在Rouviere溝和肝門板之間的安全線（圖2）以上。

這種方法有助于確保在切除膽囊前僅可見膽管和膽囊動(dòng)脈連接膽囊，從而實(shí)現(xiàn)通過其他方法獲得CVS的目的。

安全線

正如上文所提到的，為獲取關(guān)鍵安全視野應(yīng)盡量完全解剖Calot三角。但在某些情況下，Rouviere溝與肝門板之間的安全線（ LOS）可用以代替CVS，使用Top-Around法可確保解剖遠(yuǎn)離肝門內(nèi)側(cè)（圖3、4）。

圖3

圖4

牽拉暴露

通過抓住膽囊底并將其拉向患者的右肩，可以暴露出肝臟的下表面以便解剖（圖5）：

圖5

將哈特曼氏囊向患者的右髖縮回，可露出Calot三角并獲得關(guān)鍵安全視野（圖6）：

圖6

哈特曼氏囊也可向患者左肩牽拉，以提供清晰的Rouviere溝視野，確保解剖遠(yuǎn)離右門靜脈蒂（圖7）：

圖7

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來自： cqk360 > 《膽囊疾病》

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