先來劃重點：

ACEI和ARB都可以作為高血壓治療的一線治療藥物，如果高血壓患者有下述情況，應(yīng)首選ACEI或者ARB：

? 射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者、心梗后患者；

? 蛋白尿性慢性腎病患者（糖尿病或非糖尿病患者）；

? 糖尿病患者

目前的證據(jù)顯示ACEI 與ARB的降壓療效大致相當(dāng)，其獨立于降壓的心血管保護作用和臨床獲益類似。從經(jīng)濟的角度可優(yōu)選ACEI。如果患者不能耐受ACEI的不良反應(yīng)，可考慮更換為ARB。其中ACEI的干咳和神經(jīng)血管性水腫的發(fā)生率更高。

讓我們來回顧一下什么是ACEI和ARB類藥物：

看圖說話??：

圖1 ACEI和ARB的作用機制（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）

ACEI類藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。抑制相對無活性的血管緊張素Ⅰ向活性血管緊張素Ⅱ的轉(zhuǎn)化，同時阻止緩激肽降解，但無法抑制通過旁路生成的血管緊張素Ⅱ；

ARB類藥物：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。與AT1受體競爭性結(jié)合，直接阻斷血管緊張素Ⅱ與AT1受體結(jié)合。

 好，現(xiàn)在來澄清一下寫此文的背景：某ACEI斷貨，ACEI好多種，沒有這種，可以換哪種？ACEI與ARB孰優(yōu)孰劣？

?  帶著情景看問題 

情景1：在臨床，如果醫(yī)生問到，ACEI類藥物之間，如何選藥的問題，優(yōu)秀如你該如何回答呢？下面跟著小編來深度剖析一下，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制(ACEI)的秘密。

ACEI已廣泛用于治療高血壓及其3種并發(fā)癥：急性心肌梗死、充血性心力衰竭和慢性腎病。對于射血分?jǐn)?shù)下降型心力衰竭、蛋白尿性慢性腎臟?。òㄌ悄虿『头翘悄虿〔∫颍?、大多數(shù)心肌梗死后，特別是出現(xiàn)心力衰竭或心臟收縮功能降低時，ACEI可作為首選降壓藥物。

不同ACEI的作用持續(xù)時間不同，有些一日給藥一次，如賴諾普利和貝那普利。一日使用一次的長效制劑可提高患者依從性、降低成本、保持平穩(wěn)控制，并確保減弱清晨覺醒時血壓驟升，從而降低清晨嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生率[1] 。那么臨床上具體該如何選擇呢？

讓我們來看看ACEI常見品種的異同吧：

          ACEI常見品種大比拼[2]

              ??點擊可放大

注意：對于肌酐清除率低于30ml / min的患者，所有產(chǎn)品均應(yīng)調(diào)整劑量

Adapted from Robert J. Straka, PharmD, University of MN, College of Pharmacy, 2000.

溫馨提示：

如果ACEI降低了患者血壓但未達到目標(biāo)值，可逐漸增至最大劑量，但是加用另一種不同類別的藥物會產(chǎn)生明顯更好的效果[3]。廣泛動脈粥樣硬化或腎功能不全患者更可能存在腎血管狹窄，應(yīng)在啟用ACEI或ARB后1-2周內(nèi)復(fù)查血肌酐濃度，確保維持腎灌注。但是，若患者出現(xiàn)輕度非進展性血漿肌酐增加，不應(yīng)提示停止治療[1]。

?帶著情景看問題

情景2：在臨床，如果醫(yī)生問到，ACEI與ARB之間有什么實質(zhì)的區(qū)別，該如何選藥的問題，優(yōu)秀如你又該如何回答呢？“剖析”了ACEI，接下來讓我們來看看ACEI與ARB有什么區(qū)別？

先亮出一個表格：

ACEI與ARB的巔峰對決

 ??點擊可放大

ACEI 與ARB同屬于作用于RAAS的兩個藥物，但其藥理作用存在較大差異：

• ACE是一種激肽酶，使用ACEI抑制該酶會導(dǎo)致激肽水平增加，而ARB沒有此效果；

• ACEI通過減少血管緊張素Ⅱ生成而減弱AT1和AT2受體的作用，而ARB只抑制前者；

• 在心臟、腎臟或可能在血管中，血管緊張素Ⅱ生成可由除ACE以外的酶催化。通過該反應(yīng)產(chǎn)生的血管緊張素Ⅱ的作用可受ARB抑制，但不受ACEI抑制。

除了使用ACEI出現(xiàn)咳嗽，這些藥理學(xué)差異并不會帶來臨床意義的療效差異。ACEI 與ARB的降壓療效大致相當(dāng)，對心血管事件的影響也類似。一篇Cochrane系統(tǒng)評價納入了9項直接比較ACEI與ARB對高血壓患者療效的試驗，共11007例患者，發(fā)現(xiàn)兩組的全因死亡率和心血管死亡率相近[4]。

另外ACEI與ARB在適應(yīng)癥、不良反應(yīng)方面也有差異，具體如上表所示。通常因患者無法耐受ACEI所引起的干咳不良反應(yīng)，臨床上可以更換成ARB。Meta分析[4]直接比較了ACEI和ARB的干咳發(fā)生率，分別為9.9%和3.2%。ONTARGET研究[5]比較了雷米普利和替米沙坦以及兩者合并用藥，因嚴(yán)重干咳導(dǎo)致停藥的發(fā)生率在替米沙坦和雷米普利組分別為1.1%和4.2%，RR=0.26. 血管性水腫的發(fā)生率替米沙坦（0.1%）相對于雷米普利（0.3%）也更低。但是替米沙坦組（2.6%）發(fā)生癥狀性低血壓的風(fēng)險高于雷米普利（1.7%）。

ACEI引起干咳的特點[8]：

• 通常開始治療后的1-2周內(nèi)出現(xiàn)，但也有延遲至6個月才出現(xiàn)；

• 女性更常見；

• 中國人，至少香港的數(shù)據(jù)，服用ACEI干咳患病率高至近50%[9](中國人是否更容易發(fā)生干咳的副作用，有待進一步數(shù)據(jù))；

• 停藥后通常1-4天內(nèi)可以緩解，但也有直到停藥后4周才緩解[10]；

• 再啟用相同的或不同種類的ACEI，干咳通常會再出現(xiàn)；

• 哮喘患者干咳發(fā)生率并不會更高，但是可能會伴隨支氣管痙攣[11]。

ACEI和ARB兩者通常不聯(lián)合用藥，因顯著降壓的同時會有高血鉀、低血壓、腎功能受損等副作用發(fā)生率顯著增高，ONTARGET研究[5]表明，心力衰竭及蛋白尿腎病患者在嚴(yán)密監(jiān)測下可以聯(lián)合用藥。

參考資料

1. Uptodate: 高血壓治療中的腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制. 2018-03-07 

2. Robert J. Straka, PharmD, University of MN, College of Pharmacy, 2000. Blessings International.

3. Wald DS,Law M,Morris JK,et al.Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure :meta-analysis on 11000 participants from 42 trials.Am J Med 2009:122:290.

4. Matchar DB, McCrory DC, Orlando LA, et al. Systematic review: comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers for treating essential hypertension. Ann Intern Med 2008; 148:16.

5. ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo KK, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358:1547.

6. LiEC, Heran BS, Wright JM. Angiotensin converting enzyme(ACE) inhibitors versus angiotensin receptor blockers for primary hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2014; CD009096.

7. Uptodate: Difference between angiotensin-converting enzyme inhibitors and receptor blockers. 

8. Uptodate: Major side effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and rangiotensin II eceptor blockers.

9. Woo KS, Nicholls MG. High prevalence of persistent cough with angiotensin converting enzyme inhibitors in Chinese. Br J Clin Pharmacol 1995; 40:141.

10.Yeo WW, Chadwick IG, Kraskiewicz M, et al. Resolution of ACE inhibitor cough: changes in subjective cough and responses to inhaled capsaicin, intradermal bradykinin and substance-P. Br J Clin Pharmacol 1995; 40:423.