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如何寫上級醫(yī)生查房記錄 查房錄常能反映臨床醫(yī)生臨床思維,而住院醫(yī)師由于專業(yè)水平所限等因素,尤其做低年資醫(yī)師期間,寫病程記錄也是鍛煉自己臨床水平的有效途徑。建議在查房后適時地向上級醫(yī)師請教存在的困惑,這樣就不讓查房流于形式。逐漸地也可以提高住院醫(yī)師查房的能力。此外,建議查房后有空就翻翻書,向書本學習是最好最快捷的方式。 上級醫(yī)師查房記錄有時確實存在很多問題,有時上級醫(yī)師盡職不到位致使下級醫(yī)師無法書寫,導致下級醫(yī)師工作量過大,更甚無法提高下級醫(yī)師水平,所以,我認為下級醫(yī)師在書寫病程記錄時一定要多看書,多分析病情。在記錄時做到以下分析 1、分析患者現(xiàn)存病情(癥狀和體征),可能存在哪些原因,形成因果關系; 2、目前診斷,要考慮哪些疾病,要排除那些疾病,為了確診要做哪些檢查,為了排除某些疾病需要做哪些檢查 3、上級醫(yī)師要分析患者已作的檢查結果,并要講解原因 4、下一段我們要怎樣治療,還需要做哪些檢查,為什么這樣做 5、患者診斷的疾病目前最新治療及新理論; 6、上級醫(yī)師同時要加強醫(yī)患溝通內容,包括囑咐病人生活中注意事項,應該干什么,不應該干什么 總之,下級醫(yī)師在聽上級醫(yī)師查房時的講解,同時還要結合自已看書認真書寫上級査房記錄,只有自己知識豐富后才能書寫好的查房記錄,上級醫(yī)師看到內容豐富詳盡記錄時會對你刮目相看,在工作中會放心你。當然有一點一定注意,不該寫的內容定不能寫,否則易引起糾紛,那上級醫(yī)師不會高興,一定要記住!! |
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