患者女性，24 歲，12 年前因發(fā)熱就診于當?shù)蒯t(yī)院，查血象發(fā)現(xiàn)白細胞偏低，未進一步查明原因。8 年前因反復(fù)出現(xiàn)欣快、言語增多及情緒低落就診于精神病醫(yī)院，診斷為“雙相障礙”，同時有白細胞降低及肝臟表面不光滑，給予單純精神類藥物治療，未進一步查明血象及肝臟改變病因。后持續(xù)服用精神類藥物，精神癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸減少藥量。3 年前因藥物減量再次出現(xiàn)精神癥狀，先后多次就診于省內(nèi)各大型醫(yī)院，給予精神類藥物治療及保肝治療，肝硬化病因一直未明確。1 個月前再次出現(xiàn)精神癥狀，同時有腹脹、腹痛、便秘等情況。既往無特殊病史。

入院查體：意志消沉，精神委靡。淺表淋巴結(jié)無腫大，皮膚、鞏膜無黃染。未見肝掌、蜘蛛痣，無皮膚及黏膜出血點。心肺檢查正常。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見靜脈曲張，腹軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，墨菲征（-），移動性濁音（-），腸鳴音減弱。右手細微震顫，左上肢外展。四肢肌力、肌張力正常，腱反射對稱，病理征及腦膜刺激征未引出。

入院初步診斷：肝硬化原因待查——病毒性肝炎？藥物性肝損害？遺傳代謝性疾??？自身免疫性肝病？非酒精性脂肪性肝病？

入院后輔助檢查：血常規(guī)顯示W(wǎng)BC 2.36×10^9/L，RBC 3.76×10^12/L，PLT 66×10^9/L。肝功能：ALT 41.5 U/L。銅藍蛋白0.14 g/L；銅13.0 μmol/L；24h 尿銅測定：1.05 μmol/24 h。裂隙燈檢查顯示雙眼角膜K-F 環(huán)陽性。凝血常規(guī)、離子、甲胎蛋白、尿常規(guī)、便常規(guī)及潛血、乙型肝炎血清學(xué)標志物、丙型肝炎抗體、自身免疫相關(guān)檢查未見異常。

肝纖維化掃描：肝臟硬度10.1kPa（F2 ～ F3），脂肪衰減271dB/m（中度）。肝膽脾胰多排CT 平掃+三期增強：①肝硬化、脾大；②肝臟彌漫性多發(fā)低密度影。頭顱MRI（圖11-1）：雙側(cè)丘腦、基底核區(qū)異常信號。

診斷：肝豆狀核變性；肝硬化，代償期；脾功能亢進；雙相障礙。

治療經(jīng)過：給予二巰基丙磺酸鈉（15 mg/kg）驅(qū)銅治療，每5 天為1 個療程，間歇期2 天，同時給予保肝、精神類藥物治療。7 個療程后患者精神癥狀可見明顯好轉(zhuǎn)，手部震顫緩解，復(fù)查血常規(guī)提示W(wǎng)BC 2.81×10^9/L，RBC 3.70×10^12/L，PLT 79×10^9/L，雖然血細胞仍較低但較前好轉(zhuǎn)。患者病情好轉(zhuǎn)后出院，隨訪顯示肝功能持續(xù)正常，繼續(xù)服用二巰基丁二酸膠囊及精神類藥物。

本病例特點：①青年女性，病程長，病情逐漸加重；②患者近8 年時間反復(fù)出現(xiàn)精神癥狀，間斷應(yīng)用精神類藥物治療效果尚可；③入院查體顯示患者意志消沉，精神委靡，伴右手細微震顫及腹脹、腹痛等消化系統(tǒng)癥狀；④輔助檢查提示血常規(guī)呈三系減少改變、銅藍蛋白降低、24h 尿銅升高、角膜K-F 環(huán)陽性，以及影像學(xué)提示肝硬化、腦部組織改變，明確診斷為：肝豆狀核變性；肝硬化，代償期；脾功能亢進；雙相障礙。

肝豆狀核變性需與以下疾病進行鑒別：

（1）精神類疾?。夯颊咴缙谝跃癜Y狀起病，間斷口服精神類藥物治療，精神癥狀控制可，但患者有明顯的銅藍蛋白降低、24h 尿銅升高、角膜K-F 環(huán)陽性及肝臟和頭顱影像學(xué)改變，單純精神類疾病不會出現(xiàn)以上改變，所以考慮精神癥狀屬于繼發(fā)性改變。

（2）急性病毒性肝炎：患者以腹痛、腹脹等消化系癥狀起病，肝功能顯示轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，肝臟纖維化掃描提示肝臟有纖維化改變，考慮我國乙型肝炎病毒感染率較高，需排查病毒性肝炎所致肝損害，入院后檢查病毒性肝炎血清學(xué)標志物均為陰性，遂排除該診斷。

（3）藥物性肝損傷：患者長期服用精神類藥物，未監(jiān)測肝功能及影像學(xué)變化，現(xiàn)出現(xiàn)不明原因肝損傷，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高及肝臟纖維化，需除外藥物導(dǎo)致的肝損傷，患者服用精神類藥物長達8 年，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，入院后監(jiān)測肝功能顯示處于正常水平，且患者服藥期間未出現(xiàn)皮疹、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)疼痛等表現(xiàn)，遂可以排除該診斷。

（4）自身免疫性肝炎：本病多發(fā)于女性，有10 ～ 30 歲及40 歲以上兩個發(fā)病年齡高峰?；颊邽榍嗄昱?，有轉(zhuǎn)氨酶升高及肝硬化表現(xiàn)，不能排除自身免疫性因素，入院后給予檢查ANA 系列及抗M2 抗體均未見異常，考慮排除該診斷。

（5）非酒精性脂肪性肝硬化：患者為青年女性，由于長期精神疾病導(dǎo)致體重偏胖，現(xiàn)出現(xiàn)肝功能改變及影像學(xué)改變，不能排除脂肪長期浸潤肝細胞導(dǎo)致的肝損傷，但非酒精性脂肪性肝硬化不會引起眼部色素沉著、腦部影像學(xué)改變，故排除該診斷。

肝豆狀核變性（Wilson’s disease）是遺傳代謝性疾病，體內(nèi)銅異常代謝，引起體內(nèi)銅沉積。銅作為微量元素參與線粒體呼吸、氧化反應(yīng)、神經(jīng)遞質(zhì)合成等重要生理活動，廣泛分布于各個組織。

銅離子沉積到腦實質(zhì)內(nèi)可能引起神經(jīng)或精神癥狀，起病初期青少年可以表現(xiàn)為學(xué)習(xí)成績下降、性格改變、沖動、情緒不穩(wěn)定、性器官暴露及不恰當?shù)男袨椋挲g稍大者表現(xiàn)為抑郁癥、妄想癥、精神分裂癥等精神病特點。該病診斷標準明確，診斷相對容易，但是由于首發(fā)癥狀表現(xiàn)各異，共同之處少，因而在疾病早期明確診斷具有一定的難度。

以精神癥狀起病的患者中約有20% 首先就診于精神病?？?，而從首發(fā)癥狀到最終確診的中位時間約864 天。本病例患者從有精神癥狀到最終確診大約8 年時間，病情逐漸進展，發(fā)展至后期肝硬化。對疾病早期正確診斷尤為重要，早期積極治療可以達到延緩疾病進展的效果。

據(jù)統(tǒng)計，約有1/3 的患者以精神癥狀起病，而肝臟改變不明顯，其中焦慮是最常見的癥狀。青少年時期發(fā)病的患者多誤診為和青春期相關(guān)的疾病。本病例患者最初表現(xiàn)為情緒低落與興奮交替出現(xiàn)，遂診斷為“雙相障礙”，并給予精神類藥物治療，療效尚可，遂未進一步檢查其他臟器病變。這提示我們面對精神疾病患者時應(yīng)全面篩查各個臟器病變，以防漏診。

同時也有文獻報道，在長期規(guī)律治療的患者中也可能出現(xiàn)精神癥狀，約有70% 的患者會出現(xiàn)精神癥狀，可能與驅(qū)銅治療過程中銅離子在體內(nèi)重新分布相關(guān)，可能出現(xiàn)一過性表現(xiàn)，也可能加重原有的精神癥狀，但隨著體內(nèi)銅離子穩(wěn)定，精神癥狀趨于好轉(zhuǎn)。

總之，提高對該疾病及各種類型精神癥狀的認識，對于疾病早期診斷及治療是十分必要的。加強對有精神癥狀伴有或不伴有肝損害患者的疾病篩查，從而避免漏診。本病例中青少年女性患者，最初的疾病表現(xiàn)為雙相情感障礙，逐漸進展至肝硬化，由此可見對疾病早期診斷尤為重要。

精神性疾病的診斷必須建立在排除器質(zhì)性病變的基礎(chǔ)上，很遺憾，該患者在出現(xiàn)“雙相障礙”就診時，已發(fā)現(xiàn)有白細胞降低及B 超肝臟改變，沒有進一步深究后者的原因，尤其在服用精神類藥物后，經(jīng)常把肝臟生化指標的異常，歸結(jié)為精神類藥物導(dǎo)致的藥物性肝損傷，導(dǎo)致一再的誤診、漏診，提示我們精神異常合并肝臟病變的患者，非專科和?？漆t(yī)生一定要注意肝豆狀核變性。近年來，隨著醫(yī)生認知水平的提高和檢測手段的進步，肝豆狀核變性已經(jīng)由罕見病成為診斷率越來越高的疾病，可以單純以精神神經(jīng)系統(tǒng)異常（腦型）或肝臟異常表現(xiàn)（肝型）為主，也可以二者混合（混合型）出現(xiàn)。該病例總結(jié)的經(jīng)驗教訓(xùn)值得大家學(xué)習(xí)和借鑒。