目前已意識到及時控制HCV感染快速進(jìn)展的重要性，美國肝病研究學(xué)會（AASLD）以及美國感染病學(xué)會（IDSA）制訂了HCV感染的檢測、管理和治療建議指南，并于2014年發(fā)布。此次更新重點介紹了自2018年5月1日關(guān)于抗病毒治療的最新推薦意見，主要內(nèi)容涉及丙型肝炎的初始治療、再治療以及特殊人群的管理。作者對此次更新全文的推薦意見進(jìn)行了翻譯，供業(yè)內(nèi)同行參考。本指南推薦意見的證據(jù)級別和推薦強度按照推薦意見分級評估和制訂及評價（GRADE）系統(tǒng)進(jìn)行分級（表１）。
1 HCV初始治療
1.1 基因1型 因在某些治療方案中基因1a型患者的復(fù)發(fā)率往往高于基因1b型患者，因此不能分型的基因1型HCV感染應(yīng)視為基因1a型。
對于基因1a型，導(dǎo)致非結(jié)構(gòu)蛋白5A（NS5A）抑制劑活性顯著降低的基線耐藥相關(guān)變異（RAS）對一些含NS5A抑制劑方案的療效產(chǎn)生不利影響。因此，在選擇使用艾爾巴韋（elbasvir）/格佐普韋（grazoprevir）治療方案之前，建議對基因1a型感染者進(jìn)行預(yù)處理RAS檢測。
（1）對于初治、基因1b型或1a型無elbasvir NS5A RAS患者（無論是否有代償期肝硬化），推薦使用12周elbasvir/grazoprevir。（Ⅰ-A）
（2）對于初治、基因1型無肝硬化患者，建議使用8周glecaprevir/pibrentasvir; 對于代償期肝硬化患者，建議使用12周。（Ⅰ-A）
（3）對于初治、基因1型患者，無論是否有代償期肝硬化，推薦使用12周來迪派韋（ledipasvir）/索磷布韋（sofosbuvir）（Ⅰ-A）。對于HCV RNA＜6 000 000 IU/ml、HIV陰性、非黑人、非肝硬化患者，建議使用8周。（Ⅰ-B）
（4）對于初治、基因1型患者，無論是否有代償期肝硬化，建議使用12周sofosbuvir/維帕他韋（velpatasvir）。（Ⅰ-A）
1.2 基因2型
（5）對于初治、基因2型無肝硬化患者，建議使用8周glecaprevir/pibrentasvir; 對于代償期肝硬化患者，建議使用12周。（Ⅰ-A）
（6）對于初治、基因2型患者，無論是否有代償期肝硬化，推薦使用12周sofosbuvir/velpatasvir。（Ⅰ-A）
1.3 基因3型
（7）對于初治、基因3型無肝硬化患者，推薦使用8周glecaprevir/pibrentasvir; 對于代償期肝硬化患者，建議使用12周。（Ⅰ-A）
（8）對于初治、基因3型患者，無論是否有代償期肝硬化，推薦使用12周sofosbuvir/velpatasvir。（Ⅰ-A）
1.4 基因4型
（9）對于初治、基因4型無肝硬化患者，建議使用8周glecaprevir/pibrentasvir（I-A）; 對于代償期肝硬化患者，建議使用12周glecaprevir/pibrentasvir。（Ⅰ-B）
（10）對于初治、基因4型患者，無論是否有代償期肝硬化，推薦使用12周sofosbuvir/velpatasvir。（Ⅰ-A）
（11）對于初治、基因4型患者，無論是否有代償期肝硬化，推薦使用12周elbasvir/grazoprevir。（Ⅱa-B）
（12）對于初治、基因4型患者，無論是否有代償期肝硬化，建議使用12周的ledipasvir/sofosbuvir治療。（Ⅱa-B）
1.5 基因5或6型
（13）對于初治、基因5型或6型無肝硬化患者，建議使用8周glecaprevir/pibrentasvir; 對于代償期肝硬化患者，建議使用12周glecaprevir/pibrentasvir。（Ⅰ-A）
（14）對于初治、基因5型或6型患者，無論是否有代償期肝硬化，建議使用12周sofosbuvir/velpatasvir。（Ⅰ-B）
（15）對于初治、基因5型或6型患者，無論是否有代償期肝硬化，推薦使用12周ledipasvir/sofosbuvir。（Ⅱa-B）
1.6 混合基因型 混合基因型感染的直接抗病毒藥物（DAA）治療數(shù)據(jù)稀少，但應(yīng)考慮使用泛基因型方案（例如glecaprevir/pibrentasvir或sofosbuvir/velpatasvir）。當(dāng)最佳方案或療程不明確時，應(yīng)咨詢相關(guān)專家。
2 再治療
對初治失敗患者再治療方案的選擇取決于患者服用的藥物、臨床以及病毒因素。接受過PEG-IFN/利巴韋林（RBV）治療的所有基因型患者的治療建議基本上與未接受過治療的患者類似（表２），但也有一些例外，在線指南中有所論述。
2.1 基因1型
（16）對于基因1型、初治方案為NS3蛋白酶抑制劑聯(lián)合PEG-IFN/RBV的患者，無論是否有代償期肝硬化，推薦使用12周sofosbuvir/velpatasvir。（Ⅰ-A）
（17）對于基因1型、初治方案為NS3蛋白酶抑制劑聯(lián)合PEG-IFN/RBV的患者，無論是否有代償期肝硬化，推薦使用12周glecaprevir/pibrentasvir。（Ⅱa-B）
（18）對于基因1a型、初治方案基于sofosbuvir且不含NS5A抑制劑的患者，無論是否有代償期肝硬化，推薦使用12周sofosbuvir/velpatasvir/伏西瑞韋（voxilaprevir）。（Ⅰ-A）
（19）對于基因1型、初治方案基于sofosbuvir且不含NS5A抑制劑的患者，無論是否有代償期肝硬化，推薦使用12周glecaprevir/pibrentasvir。（Ⅱa-B）
（20）對基因1b型、初治方案基于sofosbuvir且不含NS5A抑制劑的患者，無論是否有代償期肝硬化，推薦使用12周sofosbuvir/velpatasvir。（Ⅱa-B）
（21）對于基因1型、初治含NS5A抑制劑的患者，無論是否有代償期肝硬化，推薦使用12周sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir。（Ⅰ-A）
2.2 基因2型
（22）對于基因2型、初治方案為sofosbuvir聯(lián)合RBV的患者，無論是否有代償期肝硬化，推薦使用12周sofosbuvir/velpatasvir。（Ⅰ-B）
（23）對于基因2型、初治方案為sofosbuvir聯(lián)合RBV的患者，無論是否有代償期肝硬化，推薦使用12周glecaprevir/pibrentasvir。（Ⅱb-B）
（24）對于基因2型、初治方案為sofosbuvir聯(lián)合NS5A抑制劑的患者，無論是否有代償期肝硬化，推薦使用12周sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir。（Ⅰ-B）
2.3 基因3型
（25）對于基因3型、初治方案有1種DAA（包括NS5A抑制劑）的患者，無論是否有代償期肝硬化，推薦使用12周sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir（Ⅰ-A），對于肝硬化患者，推薦聯(lián)合RBV（按體質(zhì)量給藥）。（Ⅱa-C）
2.4 基因4型
（26）對于基因4型、初治方案有DAA（包括NS5A抑制劑）的患者，無論是否有代償期肝硬化，推薦使用12周sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir。（Ⅰ-A）
2.5 基因5型或6型
（27）對于基因5型或6型、初治方案有DAA（包括NS5A抑制劑）的患者，無論是否有代償期肝硬化，推薦使用12周sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir。（Ⅱa-B）
3 特殊人群
3.1 失代償期 肝硬化和肝移植后HCV感染復(fù)發(fā)DAA治療為失代償期肝硬化和肝移植后HCV感染復(fù)發(fā)患者提供了顯著的潛在益處。由于藥物的潛在毒性，失代償期的患者更應(yīng)該慎重地考慮使用含蛋白酶抑制劑的方案。如果HCV感染的供體提供的器官可用性增加，則可考慮延遲至肝移植后期治療。有關(guān)推薦的治療方案，請參閱表2。
3.2 急性丙型肝炎 急性丙型肝炎是指6個月以內(nèi)的感染。由于自愈率為20％~50％，建議在開始治療前監(jiān)測HCV RNA至少12~16周。急性感染期間為了減少傳播或失訪而開始治療，則建議使用與慢性HCV感染相同的方案（表２）。
3.3 HIV/HCV合并感染，HBV/HCV合并感染或既往HBV感染 HIV感染與HCV感染者進(jìn)展為纖維化和肝硬化相關(guān)。清除HCV可以降低風(fēng)險，因此HIV感染者的HCV治療是首要任務(wù)。HIV/HCV合并感染與HCV單一感染在當(dāng)前DAA方案的療效和不良事件發(fā)生率上相似?？紤]到DAA和抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物之間可能會發(fā)生復(fù)雜的藥物相互作用（表３），HIV/HCV合并感染的抗HCV治療與HCV單一感染的治療類似（表２）。
所有開始HCV DAA治療的患者都應(yīng)檢測HBsAg以及抗-HBs和抗-HBc。對于HBsAg陽性，HIV/HCV合并感染者應(yīng)優(yōu)選服用具有抗HBV活性的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物富馬酸替諾福韋酯(tenofovir disoproxil fumarate)或替諾福韋艾拉酚胺（tenofovir alafenamide）。對于未應(yīng)用替諾福韋（tenofovir）抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，且僅僅抗-HBC陽性的HIV感染者，建議定期監(jiān)測HBV再激活。
3.4 腎功能不全 HCV感染與CKD的進(jìn)展獨立相關(guān)，且慢性HCV感染合并CKD患者發(fā)展為終末期腎病( ESRD）的風(fēng)險增加。輕度至中度腎功能不全的患者（即估計的腎小球濾過率≥30 ml/min）可應(yīng)用DAA方案。嚴(yán)重腎功能不全或基于C-SURFER和EXPEDITION4數(shù)據(jù)的ESRD患者推薦使用elbasvir/grazoprevir和glecaprevir/pibrentasvir。使用elbasvir/grazoprevir治療的例外情況與初治基因1型人群類似。同時在HCV治療前進(jìn)行腎移植評估，因為當(dāng)供者和受者均為HCV陽性時，可盡早進(jìn)行腎移植（表４）。
3.5 兒童及青少年HCV感染者
3.5.1 對HCV感染兒童治療的推薦意見
（28）兒童年齡組可以使用DAA方案，推薦對＞3歲的HCV感染兒童進(jìn)行治療。（Ⅰ-B）
（29）對3~12歲的HCV感染者的治療應(yīng)推遲到可應(yīng)用無干擾素的治療方案。（Ⅱ-C）
（30）當(dāng)出現(xiàn)冷球蛋白血癥，皮疹和腎小球腎炎等肝外表現(xiàn)和晚期纖維化時,推薦盡早抗病毒治療以減少發(fā)病率和病死率。（Ⅰ-C）
3.5.2 對年齡≥12歲或體質(zhì)量≥35 kg的無肝硬化或代償期肝硬化青少年治療的推薦意見
（31）對于基因1型、初治無肝硬化或有代償期肝硬化（Child-Pugh A 級）、PEG-IFN有或沒有RBV經(jīng)治的無肝硬化患者，推薦復(fù)合制劑ledipasvir（90 mg）/sofosbuvir（400 mg），1次/d，12周。（Ⅰ-B）
（32）對于基因1型、PEG-IFN有或沒有RBV經(jīng)治的代償期肝硬化（Child-Pugh A 級）患者，推薦復(fù)合制劑ledipasvir（90 mg）/sofosbuvir（400 mg），1次/d，24周。（Ⅰ-B）
（33）對于基因2型、初治或PEG-IFN有或沒有RBV經(jīng)治的無肝硬化或代償期肝硬化（Child-Pugh A 級）患者，推薦sofosbuvir（400 mg）,1次/d，聯(lián)合RBV（劑量參考表５），12周。（Ⅰ-B）
（34）對于基因3型、初治或PEG-IFN有或沒有RBV經(jīng)治的無肝硬化或代償期肝硬化（Child-Pugh A 級）患者，推薦sofosbuvir（400 mg）,1次/d，聯(lián)合RBV，24周。（Ⅰ-B）
（35）對于基因4、5、6型、初治或PEG-IFN有或沒有RBV經(jīng)治的無肝硬化或代償期肝硬化（Child-Pugh A 級）患者，推薦復(fù)合制劑ledipasvir（90 mg）/sofosbuvir（400 mg），1次/d，12周。（Ⅰ-B）
3.5.3 對圍產(chǎn)期暴露兒童和HCV感染兒童的兄弟姐妹HCV檢測的推薦意見
（36）推薦感染HCV的孕婦所生的孩子都應(yīng)接受HCV感染檢測。推薦在≥18個月時檢測抗體。（Ⅰ-A）
（37）HCV RNA的檢測可以在1歲內(nèi)進(jìn)行，但這種檢測的最佳時機尚不清楚。（Ⅱa-C）
（38）不推薦重復(fù)檢測HCV RNA。（Ⅲ-A）
（39）推薦抗HCV陽性、＞18個月的兒童在3歲后進(jìn)行HCV RNA檢測，以確定慢性HCV感染。（Ⅰ-A）
（40）通過垂直傳播感染HCV的兒童，其同母兄弟姐妹應(yīng)進(jìn)行HCV感染檢測。（Ⅰ-C）
3.5.4 對HCV感染兒童的父母HCV傳染和預(yù)防的推薦意見
（41）應(yīng)該告知父母，日常接觸不會傳播HCV，因此，感染HCV的兒童不會對其他兒童帶來風(fēng)險，可以上學(xué)、運動和參加體育活動，并可進(jìn)行其他所有正常的童年活動。（Ⅰ-B）
（42）應(yīng)該告知父母，應(yīng)在學(xué)校和感染HCV兒童的家中采取預(yù)防措施。使家庭成員和兒童了解HCV傳播的風(fēng)險和途徑以及避免血液暴露的方法，例如避免共用牙刷、剃須刀和指甲鉗，以及使用手套和稀釋漂白劑來清理血液。（Ⅰ-B）
3.6 懷孕
3.6.1 對HCV感染的孕婦關(guān)于篩查、治療和監(jiān)測的推薦意見
（43）推薦所有孕婦進(jìn)行HCV感染檢測，最好是在產(chǎn)前檢查開始時即進(jìn)行。（Ⅱb-C）
（44）對于已知HCV感染的育齡女性，推薦在懷孕前進(jìn)行抗病毒治療，以降低HCV的傳播。（Ⅰ-B）
（45）由于缺乏安全性和有效性數(shù)據(jù)，不推薦在懷孕期間進(jìn)行治療。（Ⅱb-C）
（46）推薦HCV抗體陽性的孕婦在產(chǎn)前檢查時，進(jìn)行HCV RNA和肝功能檢查，以評估母嬰傳播的風(fēng)險和肝病程度。（Ⅰ-B）
（47）推薦HCV感染的孕婦進(jìn)行適合個體化的產(chǎn)前和產(chǎn)時護(hù)理，因為目前尚無已知的干預(yù)措施來降低母嬰傳播。（Ⅰ-B）
（48）對于HCV感染引起的瘙癢或黃疸的孕婦，應(yīng)高度懷疑妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，推薦評估ALT、AST和血清膽汁酸。（Ⅰ-B）
（49）推薦為感染HCV的肝硬化女性提供有關(guān)產(chǎn)婦和圍產(chǎn)期相關(guān)風(fēng)險的咨詢。產(chǎn)前和圍產(chǎn)期護(hù)理應(yīng)與母胎醫(yī)學(xué)（即高危妊娠）產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)調(diào)。（Ⅰ-B）
（50）HCV感染女性可以母乳喂養(yǎng)，除非母親乳頭破損或出血，或合并HIV。（Ⅰ-B）
（51）推薦HCV感染的女性在分娩后重新評估HCV RNA，以評估其自愈率。（Ⅰ-B）
3.7 關(guān)鍵人群
3.7.1 靜脈注射毒品者（PWID）HCV感染的檢測、治療和減少傷害的推薦意見
3.7.1.1 篩查和治療
（52）推薦對既往未檢測過或既往檢測陰性后有注射毒品史的PWID,每年進(jìn)行一次HCV檢測。根據(jù)風(fēng)險等級，確定檢測頻率。（Ⅱa-C）
（53）推薦物質(zhì)使用障礙治療組織和針頭/注射器交換組織提供常規(guī)、選擇性HCV抗體檢測，使用反饋性或即時驗證性RNA檢測，并與感染者聯(lián)系。（Ⅱa-C）
（54）推薦采取措施降低HCV傳播風(fēng)險。（Ⅰ-C）
（55）如果有可用的減少傷害服務(wù)，應(yīng)向PWID提供，包括針頭/注射器服務(wù)方案和藥物使用障礙治療方案。（Ⅰ-B）
3.7.1.2 治療禁忌證
（56）活動性HCV感染者或近期毒品使用者或再感染者不是HCV治療的禁忌證。（Ⅱa-B）
3.7.1.3再感染的檢測及預(yù)防
（57）推薦對已自愈或治愈的HCV感染者，近期有靜脈注射毒品者，至少每年進(jìn)行一次HCV RNA檢測。（Ⅱa-C）
3.7.2 男男性行為者（MSM）HCV感染的檢測、治療、和預(yù)防
3.7.2.1 檢測和預(yù)防
（58）推薦對性行為頻繁的HIV感染的青少年和成人MSM每年進(jìn)行一次HCV檢測，根據(jù)是否存在高風(fēng)險的性行為或吸毒行為，確定檢測頻率。（Ⅱa-C）
（59）推薦在HIV暴露前預(yù)防性用藥（PreP）前進(jìn)行HCV檢測，且至少每年進(jìn)行一次（在PreP時）HCV檢測，根據(jù)性行為或藥物使用頻率，確定檢測頻率。（Ⅱa-C）
（60）推薦向所有MSM告知高風(fēng)險性行為和吸毒行為HCV傳播的高風(fēng)險性，并指導(dǎo)其預(yù)防HCV感染和傳播的措施。（Ⅱ a-C）
3.7.2.2 治療
（61）感染HCV的MSM抗病毒治療的同時，還應(yīng)進(jìn)行HCV治療再感染風(fēng)險的相關(guān)咨詢，并指導(dǎo)其降低治愈后再感染風(fēng)險的措施。（Ⅰ-B）
3.7.2.3 再感染的檢測及預(yù)防
（62）對治愈或自愈的HCV感染的性行為活躍的MSM，推薦至少每年進(jìn)行（基于風(fēng)險，如果需要）一次HCV RNA檢測。（Ⅱ a-C）
3.7.3 在矯正場所HCV感染的檢測和治療
3.7.3.1 在監(jiān)獄進(jìn)行篩查和治療
（63）推薦監(jiān)獄實施選擇性HCV檢測，包括HCV抗體檢測。如果抗體陽性，則檢測HCV RNA。（Ⅱa-C）
（64）推薦監(jiān)獄實施選擇性HCV檢測。在監(jiān)禁期間，慢性HCV感染者應(yīng)按照AASLD/IDSA指南接受抗病毒治療。出獄后，患者應(yīng)與社區(qū)衛(wèi)生保健機構(gòu)聯(lián)系，監(jiān)測HCV相關(guān)并發(fā)癥。（Ⅱ a-C）
（65）為了防止HCV再次感染及降低HCV相關(guān)肝病進(jìn)展的風(fēng)險，推薦監(jiān)獄為潛在的藥物使用障礙者提供減少傷害及循證治療。（Ⅱa-C）
3.7.3.2 在監(jiān)獄繼續(xù)治療
（66）推薦監(jiān)獄指導(dǎo)囚犯在監(jiān)禁期間繼續(xù)進(jìn)行抗HCV治療。（Ⅱa-C）
