▲ 收集2007年-2017年于南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院住院、門診和健康體檢確診的2212例HCC和1998例非HCC（731例乙型肝炎、607例肝硬化、523例胃腸道腫瘤、108例胰腺癌、13例內(nèi)胚竇瘤、16例生殖細(xì)胞腫瘤）患者的臨床資料。其中，男2815例（66.8%），女1395例（33.2%）。所有病例均符合HCC、乙型肝炎、肝硬化、胃腸道腫瘤、胰腺癌、內(nèi)胚竇瘤、生殖細(xì)胞腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中HCC均經(jīng)病理組織學(xué)和（或）病灶穿刺活組織細(xì)胞學(xué)檢查確診。

本研究方案經(jīng)由南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院倫理委員會審批（批號：20170054），患者均簽署知情同意書。

▲ 2011年之前，本院AFP檢測采用羅氏Elecsys 2010全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀；2011年之后，更換為羅氏Cobas e411電化學(xué)免疫分析儀，均選用羅氏配套試劑、校準(zhǔn)品和質(zhì)控品，嚴(yán)格按照儀器和試劑盒說明操作。2套設(shè)備檢測原理相同、試劑互通性強(qiáng)、具有同一溯源性，經(jīng)本院檢驗科驗證，檢測結(jié)果無明顯偏倚，具有可比性。

▲ 收集納入研究對象的臨床資料，記錄患者姓名、性別、住院號、年齡、AFP水平以及確診的疾病類型，相關(guān)信息收集完成后予以驗證核實，確保資料的可信性和完整性，刪去資料不完整的病例。

將AFP水平劃分為10～20 μg/L、21～65 μg/L、66～110 μg/L、111～155 μg/L、156～200μg/L、201～250 μg/L、251～300 μg/L、301～350 μg/L、351～400 μg/L、＞400 μg/L 10個閾值。比較各閾值、B超以及二者聯(lián)合診斷HCC的敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷優(yōu)勢比。

應(yīng)用 SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分別統(tǒng)計真陽性(a)、假陽性（b）、假陰性（c）和真陰性（d），計算靈敏度（a/a+c）、特異度（d/b+d）、準(zhǔn)確度［(a+d)/(a+b+c+d)］、陽性似然比［(a/a+c)/(b/b+d)］、陰性似然比［(c/a+c)/(d/b+d)］和診斷優(yōu)勢比(a×d/b×c)。構(gòu)建受試者工作特征曲線（ROC曲線）測定最佳診斷閾值。

▲ 不同AFP閾值診斷HCC的結(jié)果

▲ AFP診斷HCC的最佳閾值

由表2可見，HCC AFP閾值＞400 μg/L組雖然特異度高（92.01%），但敏感度最低，僅為31.92%；10～20 μg/L組的敏感度最高（68.22%），但特異度最低，僅為49.34%。此外，隨著閾值增大，敏感度呈逐漸減小的趨勢，陰性似然比逐漸縮小，至201~250 μg/L組時達(dá)到最小后逐漸增大，而特異度、準(zhǔn)確度、陽性似然比呈逐漸增大的趨勢。其中準(zhǔn)確度雖逐步上升，但變化較穩(wěn)定，且診斷優(yōu)勢比均＞1，提示AFP診斷 HCC有其臨床價值，即使為低濃度水平。診斷優(yōu)勢比在201～250 μg/L組時達(dá)到最高，為5.46。

由圖1可見，AFP閾值201～250 μg/L組的靈敏度與特異度之和最大（1.370 1），ROC曲線下面積最大，為0.896 4。

▲ AFP聯(lián)合B超在HCC篩查中的價值

由表3可見，AFP＞20 μg/L診斷HCC的敏感度和特異度分別為 62.26%和59.45%，隨著閾值升高，敏感度降低，特異度升高，敏感度始終較低，單一應(yīng)用AFP診斷HCC的診斷效能較低。B超診斷HCC的敏感度及特異度均顯著優(yōu)于AFP，分別為87.7%和91.4%，診斷優(yōu)勢比為78.46，B超診斷HCC的診斷效能顯著優(yōu)于AFP，兩者聯(lián)合之后，敏感度顯著提高，AFP＞20 μg/L聯(lián)合B超診斷HCC的敏感度最高（95.35%），診斷優(yōu)勢比為26.13。

AFP是早期應(yīng)用于診斷HCC的最佳且較敏感的腫瘤指標(biāo)。當(dāng)AFP＞400 μg/L時，首先考慮HCC的可能，但同時要除外肝炎、肝硬化及生殖系統(tǒng)腫瘤等，并結(jié)合進(jìn)一步實驗室檢查以及影像學(xué)進(jìn)行明確診斷。在我國《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》中雖然推薦AFP≥400 μg/L作為診斷HCC閾值，但有關(guān)診斷HCC的AFP閾值仍存在爭議，各地報道結(jié)論差異較大。Cedrone等報道HCC患者AFP水平不受HBV或HCV影響，其診斷的最佳血清AFP域值為50 μg/L。徐建業(yè)等提出HCC的AFP診斷閾值150 μg/L較400 μg/L診斷效能更高。張建淮等研究AFP在20～200μg/L之間的低濃度水平對早期HCC具有聯(lián)合診斷價值。最新的美國肝病學(xué)會HCC診療指南不再將AFP作為HCC的篩查標(biāo)準(zhǔn)。不同于西方國家，我國HCC病因多為病毒性肝炎，因此，在HCC高危人群篩查中進(jìn)行AFP水平動態(tài)檢測，并聯(lián)合B超，仍具有較大臨床應(yīng)用價值，但AFP的診斷閾值尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。目前，各地醫(yī)療結(jié)構(gòu)大多延用HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)中提出的AFP≥400 μg/L或≥200 μg/L作為陽性標(biāo)準(zhǔn)，但該標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合B超篩查HCC的漏診率仍較高。筆者所在地區(qū)HCC高發(fā)，可供選取的樣本量較大。本研究結(jié)果提示，AFP在201～250 μg/L時診斷HCC的效能最高，考慮可以將AFP=200 μg/L作為診斷HCC的閾值。

HCC的早期診斷是提高HCC總體療效的關(guān)鍵。在高危人群的篩查中應(yīng)以提高敏感度、減少漏診率為首要目標(biāo)，爭取早發(fā)現(xiàn)、早治療。AFP檢測聯(lián)合B超檢查是HCC早期篩查最方便、經(jīng)濟(jì)、可行的方法，本研究結(jié)果顯示，單一應(yīng)用AFP篩查HCC的敏感度較低，易造成漏診，而B超篩查HCC的敏感度及特異度均優(yōu)于AFP，二者聯(lián)合后可進(jìn)一步提高診斷HCC的敏感度。其中，AFP＞20 μg/L聯(lián)合B超診斷HCC的敏感度最高，為95.35%，優(yōu)于＞200 μg/L組及＞400 μg/L組，且具有良好的診斷優(yōu)勢比（26.13）。

因此，筆者認(rèn)為應(yīng)用AFP檢測聯(lián)合B超檢查對HCC高危人群進(jìn)行篩查時，可以將AFP＞20 μg/L作為陽性指標(biāo)，結(jié)合進(jìn)一步的鑒別診斷、密切隨訪和跟蹤檢查，減少篩查漏診率。