胰腺的EUS表現(xiàn)

胰腺毗鄰的膽管是AIP最常受累的器官，因此對膽管的評估對AIP的診斷具有重要的意義。

Koyama等回顧性分析37例AIP的EUS表現(xiàn)，認(rèn)為AIP累及膽管主要表現(xiàn)為肝外膽管和膽囊壁的增厚。膽管壁增厚可以表現(xiàn)為2種類型：一種是膽管壁呈高-低-高3層的回聲增厚，約占64.3%；第二種是整個膽管壁呈實(shí)性低回聲改變，只剩下一條細(xì)窄的管腔，約占35.7%。但是膽管的走形是規(guī)則的，而不像惡性病灶導(dǎo)致的膽管擴(kuò)張伴扭曲，膽管壁是回聲均一的增厚，膽管內(nèi)壁和外緣都是光滑的。膽管壁的侵犯和狹窄通常是長段的或者節(jié)段的，往往累及膽囊管和膽囊。而串珠樣擴(kuò)張或短節(jié)段狹窄，伴近端膽管囊樣擴(kuò)張或伴胰管擴(kuò)張均提示惡性狹窄。當(dāng)然這些表現(xiàn)都不是絕對的，需要結(jié)合發(fā)病時間、治療情況以及是否放置膽管支架等因素綜合考量。

膽管內(nèi)超聲，屬于小探頭EUS的一種，采用高頻的超聲探頭在膽總管內(nèi)對膽總管周圍行超聲探查，對膽管壁有更高的分辨率。

Kubota等總結(jié)了6例AIP、10例硬化性膽管炎和12例肝門部膽管癌的膽管內(nèi)超聲表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)AIP累及膽管的表現(xiàn)如下：（1）膽管壁全層增厚；（2）膽總管壁增厚＞3 mm；（3）膽管壁呈均勻性增厚；（4）膽管壁外未見新生物；（5）膽管壁呈胰腺的“鹽和胡椒樣”回聲。

可以通過壓迫目標(biāo)區(qū)域檢測變應(yīng)率來鑒別組織的硬度。Dietrich等檢測了5例AIP，發(fā)現(xiàn)AIP呈均一的藍(lán)色腫塊，從而認(rèn)為組織較硬，區(qū)別于胰腺實(shí)質(zhì)在胰腺癌或正常胰腺中呈現(xiàn)的綠色（提示中等硬度）。當(dāng)然該研究例數(shù)太少，說服力不強(qiáng)。

通過靜脈注射造影劑，在目標(biāo)區(qū)域產(chǎn)生超聲可見的微泡從而顯示其血管模式的技術(shù)。

Hocke等對10例AIP患者采用聲諾維進(jìn)行雙屏多普勒增強(qiáng)造影模式比較，發(fā)現(xiàn)AIP較周圍正常胰腺實(shí)質(zhì)呈富血供模式，這有別于胰腺癌較周圍胰腺乏血供的表現(xiàn)。Kobayashi等采用EUS超聲造影Eflow模式下比較11例AIP與11例胰腺癌的聲像圖，發(fā)現(xiàn)80%的AIP病例存在樹枝狀血管網(wǎng)，而胰腺癌則沒有，認(rèn)為樹枝狀血管是AIP的特征性表現(xiàn)。

造影EUS利用造影顯示精細(xì)的諧波模式，可以降低聲像的偽影，比如溢出和氣泡產(chǎn)生的多普勒。

Imazu等對比了8例AIP和22例胰腺癌諧波超聲造影EUS，發(fā)現(xiàn)AIP的造影劑攝取和分布呈等增強(qiáng)并均一回聲，而胰腺癌呈低增強(qiáng)攝取和混雜回聲分布。此外，區(qū)分AIP和胰腺癌的最佳最大強(qiáng)度增益值是12.5，在受試者工作特征曲線取得100%的敏感度和特異度。Matsubara等分析了14例AIP、48例胰腺癌和13例腫塊型胰腺炎超聲造影的時間強(qiáng)度曲線，認(rèn)為AIP表現(xiàn)為注射造影劑在血管期回聲較胰腺癌具有更高回聲而實(shí)質(zhì)期呈均一回聲，后期衰減較慢。這個模式與胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤也不相同，與腫塊性胰腺炎相似。

采用計算機(jī)算法自動分析EUS的圖像來區(qū)分慢性胰腺炎和AIP, 筆者嘗試收集了81例AIP和100例慢性胰腺炎的EUS圖像，在感興趣區(qū)的組織紋理的115個參數(shù)中篩選出14個參數(shù)進(jìn)行鑒別，其正確率89.3%，敏感度84.1%，特異度92.5%，陽性預(yù)測值91.6%，陰性預(yù)測值88.0%。該人工智能技術(shù)取得很好的效果，因此未來有希望整合進(jìn)入EUS圖像系統(tǒng)。

這些新技術(shù)目前研究的病例數(shù)太少，需要進(jìn)一步的小樣本研究來證實(shí)以上結(jié)論，從而更好的指導(dǎo)臨床診斷。

EUS不僅能獲得良好的聲像顯示胰腺，而且可以引導(dǎo)活組織檢查，以明確病理學(xué)診斷，這是EUS診斷AIP獨(dú)有的優(yōu)勢。

根據(jù)ICDC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2型AIP沒有血清學(xué)陽性的特點(diǎn)，因此穿刺活組織檢查在2型AIP尤其重要。通常22 G穿刺針獲得的標(biāo)本較小，常僅能用于細(xì)胞學(xué)診斷，由于缺乏組織學(xué)結(jié)構(gòu)而不能用于診斷AIP。多數(shù)病理科醫(yī)師認(rèn)為僅僅依靠細(xì)胞學(xué)診斷AIP證據(jù)不足，仍需要根據(jù)組織學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行判斷。在診斷AIP的病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)里只有1條是通過細(xì)胞學(xué)評估的，就是IgG4陽性的漿細(xì)胞。雖然有報道認(rèn)為可以通過EUS-FNA的標(biāo)本診斷AIP，但是目前報道的結(jié)果仍不一致。

Imai等對18例AIP利用22 G穿刺針行EUS-FNA，雖然獲得的組織條能夠進(jìn)行組織學(xué)評估，但是不能達(dá)到AIP的組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。日本Kanno等對25例AIP進(jìn)行了單中心回顧性研究，采用22 G穿刺針行胰腺活組織檢查，結(jié)果顯示80%的病例按照ICDC的標(biāo)準(zhǔn)可以進(jìn)行組織學(xué)診斷AIP，因此認(rèn)為AIP的EUS-FNA是有用的；但隨后一項前瞻性多中心更大樣本的研究收集了78例疑診AIP的病例，采用22 G穿刺針進(jìn)行胰腺活組織檢查，45例(57.7%)可以診斷AIP，較之前的研究有效率明顯下降，因此認(rèn)為22 G穿刺針對診斷AIP只具有一定的作用。同年，Morishima等在前瞻性多中心研究中用標(biāo)準(zhǔn)的22 G穿刺針對50例疑診AIP的病例行EUS-FNA，其中45例最終診斷AIP，只有8例 (16%)對診斷有幫助，因此認(rèn)為常規(guī)22 G穿刺針的EUS-FNA對AIP的診斷不足以指導(dǎo)臨床診斷。

對于更粗的常規(guī)19 G穿刺針，Iwashita等對44例AIP行胰腺活組織檢查，其中19例(43%)取得AIP組織學(xué)診斷，由此19 G穿刺針雖然對臨床表現(xiàn)不典型的病例有幫助但是診斷能力不盡人意。

盡管可以通過EUS-FNA的陰性結(jié)果排除胰腺癌而不是診斷AIP，但是對于EUS-FNA 10%~40%的假陰性率而言，顯然不能依靠EUS-FNA排除胰腺癌。

為彌補(bǔ)EUS-FNA取得標(biāo)本較小的不足，可以取得組織學(xué)結(jié)構(gòu)的標(biāo)本的大口徑活檢針也在研究中。EUS TCB即安全又能取得足夠的組織學(xué)標(biāo)本，無需開腹活組織檢查即可指導(dǎo)治療。19 G EUS TCB活檢針具有一個存留標(biāo)本的槽和覆蓋其上的鞘以獲取組織條。

Suda等和Yadav等的研究顯示EUS TCB取得的標(biāo)本夠大，足以保留組織學(xué)結(jié)構(gòu)用于鑒別慢性胰腺炎和胰腺癌。梅奧醫(yī)院利用EUS TCB評估48例AIP的診斷價值。EUS TCB取得的標(biāo)本經(jīng)組織學(xué)檢查診斷出35例（73%），而血清學(xué)IgG4僅診斷出23%的病例。未能診斷的13例中最終診斷為慢性胰腺炎的有8例，未能獲得組織條的3例，獲得組織條但是不足以診斷的2例。

因此EUS TCB的診斷能力較標(biāo)準(zhǔn)穿刺針更好。盡管TCB的針較為粗硬，但其并發(fā)癥很輕微，沒有病例需要住院或治療性介入。

EUS TCB因為針體太硬以及在內(nèi)鏡頭端處于彎曲狀態(tài)時穿刺針不能彈射出去而未得到廣泛的臨床應(yīng)用，學(xué)者們在積極研發(fā)其他EUS活檢針，包括帶凹槽和倒鉤的Procore針、叉狀的Sharkcore針、三棱尖頭的Acqire針，能夠安全有效的獲得更多的胰腺組織。

Bhattacharya等和Detlefsen等分別報道了2例用叉狀的Sharkcore針成功完成AIP的活組織檢查。

此外，Nakai等報道的EUS引導(dǎo)的經(jīng)EUS穿刺針活組織檢查也是一項有希望取得組織學(xué)診斷的方法，該方法采用0.75 mm的活檢鉗經(jīng)19 G的EUS穿刺針的針管進(jìn)入病灶行活組織檢查。但是目前上述穿刺針的研究目標(biāo)不是AIP，因此尚無針對AIP的確切數(shù)據(jù)。胰腺活組織檢查的方法需要更多的研究來明確其獲取AIP胰腺組織的能力。