病例1：患兒男性，8歲，于2015年12月14日因“雙踝關節(jié)疼痛4個月余”收入復旦大學附屬金山醫(yī)院。4個月前患兒無明顯原因及誘因出現雙踝關節(jié)疼痛不適，2個月前出現雙腳踝水腫。當地醫(yī)院雙腿及踝關節(jié)MR平掃提示雙側小腿筋膜炎，皮下脂肪性水腫，左側脛腓骨遠端局灶性骨髓水腫，左踝關節(jié)腔內少量積液。1個月前外院查腹部MR示肝硬化并多發(fā)結節(jié)，不除外銅代謝異常。入院查體：神志清楚，對答切題，無性格行為異常，皮膚、黏膜未見明顯黃染，雙下肢可見散在出血點，可見肝掌，顏面部可見數枚蜘蛛痣，腹平軟，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙下肢不腫，生理發(fā)射存在，病理反射未引出。生長發(fā)育曲線正常。入院查角膜色素環(huán)（K-F環(huán)）陽性，頭顱MR示雙側蒼白球T1W1高信號，后顱窩蛛網膜囊腫可能。銅藍蛋白<0.079 g/L，24 h尿銅0.842 mg。血常規(guī)示WBC 4.8×109/L，Hb 107 g/L，PLT 67×109/L。肝功能示TBil 18.6 μmol/L，DBil 15.1 μmol/L，TBA 178.2 μmol/L，ALT 50 U/L，AST 72 U/L，ALP 566 U/L，GGT 53 U/L，Alb 33 g/L。凝血功能示PT30.3 s，國際標準化比值（INR）2.6，血漿纖維蛋白原（FIB）1.43 g/L，活化部分凝血活酶時間（APTT）60.4 s；經注射維生素K1后PT無縮短。

病例2：患兒男性，10歲，于2015年8月1日因“肝功能異常13 d”收入復旦大學附屬金山醫(yī)院。患兒13 d前無明顯誘因發(fā)熱，在當地醫(yī)院就診時發(fā)現肝功能異常，PLT減少，腹部B超提示肝臟彌漫性病變，門靜脈增寬，脾腫大。腹部CT提示肝硬化。入院查體：神志清楚，對答切題，無性格行為異常，皮膚、黏膜無黃染，無出血點，未見肝掌及蜘蛛痣，雙肺呼吸音清，無啰音，腹平軟，肝肋下未及，脾肋下約8 cm，質韌，移動性濁音陰性，雙下肢不腫，生理發(fā)射存在，病理反射未引出。生長發(fā)育曲線正常。入院查頭顱CT未見明顯病變，K-F環(huán)陽性。血銅藍蛋白<0.078 g/L，24 h尿銅1.269 mg。血常規(guī)示WBC 188×109/L，Hb 102 g/L，PLT 32×109/L。肝功能示TBil 12.6 μmol/L，DBil 8.1 μmol/L，TBA 28.2 μmol/L，ALT 105 U/L，AST 114 U/L，ALP 251 U/L，GGT 193 U/L，Alb 26 g/L。凝血功能示PT 20 s，INR 1.77，FIB 0.94 g/L，APTT 34.1 s；經注射維生素K1后PT無縮短。

病例3：患兒女性，8歲，于2016年4月18日因“肝功能異常1個月余”收入復旦大學附屬金山醫(yī)院。1個月前患兒因間斷性右側頭痛，伴有發(fā)熱，在當地醫(yī)院就診，給予門診“青霉素”治療2 d后，頭痛癥狀緩解，但出現雙下肢水腫，腹部增大，皮膚、黏膜黃染，小便色黃，在當地醫(yī)院住院13 d，查肝功能明顯異常，給予保肝、利尿治療后水腫消退，但肝功能無明顯改善。為進一步診治，來復旦大學附屬金山醫(yī)院就診。入院查體：神志清楚，對答切題，無性格行為異常，皮膚、黏膜未見明顯黃染，可見肝掌，未見蜘蛛痣，腹平軟，肝脾肋下未及。移動性濁音陰性，雙下肢不腫，生理發(fā)射存在，病理反射未引出。生長發(fā)育曲線正常。入院查K-F環(huán)陽性，頭顱MR示雙側蒼白球T1W1高信號，后顱窩蛛網膜囊腫可能。上腹部MR示肝硬化，腹水形成。血銅藍蛋白<0.080 8 g/L，24 h尿銅1394 mg。血常規(guī)示WBC 6.2×109/L，Hb 86 g/L，PLT 131×109/L。肝功能示TBil 61.2 μmol/L，DBil 45 μmol/L，ALT 126 U/L，AST 251 U/L，GGT 301 U/L，Alb 26.5 g/L。凝血功能示PT 26.1 s，INR 2.18，FIB 1.37 g/L，APTT 49.8 s。

經患兒及家長知情同意后，抽取外周靜脈EDTA抗凝血2 ml，常規(guī)抽提DNA，用于肝豆狀核變性ATP7B致病基因PCR擴增全部編碼外顯子并Sanger雙向測序。以NM_000053.2為模板序列，查閱千人基因組（TGP）數據庫、阿爾伯塔大學建立的ATP7B基因突變專用數據庫（http://www.wilsondisease.med./），并結合已發(fā)表文獻判斷變異的致病性。新發(fā)現的變異使用MutationTaster預測致病性。

所有患兒入院后立即給予低銅飲食和對癥支持治療，在明確肝豆狀核變性的臨床診斷后給予青霉胺和葡萄糖酸鋅片聯(lián)合治療。具體方法為：青霉素皮試陰性后，青霉胺2次/d，125 mg/次，每周隨訪血、尿常規(guī)，根據耐受情況逐漸加量至10 mg·kg-1·d-1，最大量不超過750 mg/d，分2次，分別在早餐前1 h和晚餐前1 h服用；葡萄糖酸鋅片2次/d，5片/次（共含鋅元素50 mg），分別在中餐前1 h和睡前空腹服用，根據胃腸道耐受性調整劑量，并可加量至最多每日鋅元素180 mg。結合膽紅素、Alb和凝血功能恢復正常后改為單用葡萄糖酸鋅維持治療，劑量按24 h尿銅定量調整。服用青霉胺期間每日補充30 mg維生素B6。并注意聯(lián)合治療時兩種藥物一定要分開服用，中間間隔4~6 h，防止螯合劑和鋅劑相互作用，影響療效。

病例1治療20 d后自覺雙踝關節(jié)疼痛較前緩解并逐漸消失，凝血功能和低蛋白血癥改善，好轉出院。治療后2個月門診隨訪凝血功能和Alb明顯改善（表2）。治療前肝功能Child-Pugh評分為8分，治療后為8分。

病例2治療2周余血漿Alb水平即明顯上升，約3個月血漿Alb水平恢復正常，約6個月隨訪血漿Alb水平仍正常，但凝血功能改善緩慢（表2）。治療前肝功能Child-Pugh評分為9分，治療后為7分。

病例3在入院初期曾輸注新鮮冰凍血漿1次，在青霉胺聯(lián)合葡萄糖酸鋅治療約2周后，凝血功能改善；約1個月后，凝血功能和Alb均明顯好轉；治療約3個月門診隨訪，凝血功能幾乎恢復正常，血漿Alb水平繼續(xù)改善（表2）。治療前肝功能Child-Pugh評分為11分，治療后為6分。

威爾遜氏病是目前少數有可能治愈的遺傳性疾病之一，重要的是患者應在早期就得到及時有效的診治，并且需要終生治療（除非接受了肝移植手術）。但由于威爾遜氏病臨床表現變化較大，導致早期診斷具有一定的挑戰(zhàn)性。其原因主要是首診醫(yī)生對該病的認識及警惕性較低。根據以往經驗，診斷檢查應該包括：病史、臨床表現、肝功能檢測、血清血漿銅藍蛋白、24 h尿銅排泄、眼科檢查、肝活組織檢查測量肝實質的銅水平、肝臟成像研究、基因檢測。其中肝活組織檢查仍然是診斷威爾遜氏病的“金標準”。隨著人們對疾病認識的增加和醫(yī)學遺傳學的進步，基因檢測在威爾遜氏病患者及其家庭成員，以及患有不明原因肝臟或神經精神疾病人群中，扮演越來越重要的角色。然而，對致病基因突變進行篩查的價格非常昂貴，不適合所有人群。早期診斷可能通過大規(guī)模篩查使患者在發(fā)生癥狀前得到檢測。建議對新生兒血液進行血清銅藍蛋白檢測或3~6歲兒童尿液進行大規(guī)模篩查。

目前威爾遜氏病患者的治療方法包括：藥物治療、對癥治療、肝移植、低銅飲食、康復及心理治療。肝移植是威爾遜氏病患者暴發(fā)性肝衰竭或肝硬化晚期的首選治療手段。然而，對于嚴重病例，即使肝豆狀核變性出現嚴重肝功能失代償或肝衰竭，患者仍有可能通過藥物治療恢復至代償狀態(tài)。如本研究中的3例患兒，在低銅飲食的基礎上，采用螯合劑和鋅劑聯(lián)合治療后，肝功能各項指標逐漸改善，避免了肝移植。其中1例治療過程中出現WBC及PLT進一步降低，經青霉胺減量后PLT逐漸回升，再次逐步增加青霉胺劑量耐受良好。

綜上所述，由于肝豆狀核變性臨床表現多變，起病隱襲，有些患者診斷時已經有非常嚴重的肝硬化，甚至肝功能失代償表現，但此時不應放棄藥物治療。恰當的藥物治療仍有可能阻止病情發(fā)展，避免肝移植。本研究的不足之處是隨訪時間尚短，但預測3例患兒如果規(guī)律隨訪，能夠耐受藥物治療，將可避免肝移植，最終單用螯合劑或鋅劑長期無病生存。