男 60歲  2019年5月因腹痛月余來診 上腹部MR如下圖

梗阻點(diǎn)T1，小片稍長(zhǎng)T1

梗阻點(diǎn)，信號(hào)差別小

梗阻點(diǎn)，稍長(zhǎng)T1幾乎等T2 DWI高ADC低

肝內(nèi)膽管擴(kuò)張

膽總管及胰管擴(kuò)張，低位梗阻

低位梗阻，肝內(nèi)膽管軟藤狀擴(kuò)張，胰管擴(kuò)張，梗阻點(diǎn)異常信號(hào)，考慮胰腺癌。隨后手術(shù)，術(shù)后病理胰腺癌。

8月后腹痛來院，門診查CA199近2000，復(fù)查上腹部MRI，下圖是前后對(duì)照?qǐng)D，2020年1月圖（下右）示下腔靜脈左緣小片異常信號(hào)灶，19年5月圖（下左）無此病灶。

2020年1月圖（下右）示腸系膜上動(dòng)脈邊緣絮狀影。

2020年1月圖（下右）示腸系膜上動(dòng)靜脈之間小片異常信號(hào)灶。

2020年1月圖（下右）示左腎靜脈邊緣絮狀影，右腎前方結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)，雙側(cè)腎周滲出，較前新發(fā)。

2020年1月圖（下右）示右腎前方結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)，DWI略高

2020年1月圖示肝S7段小病灶，較前新發(fā)，考慮轉(zhuǎn)移

CASE1   胰腺體尾部稍低密度灶，低強(qiáng)化

CASE2  胰腺頸部小類圓形稍低密度灶，強(qiáng)化低

CASE3  胰頭癌 信號(hào)差別小 DWI略高 ADC低 膽管擴(kuò)張

CASE4  F63 胰腺體尾部腺鱗癌 條片狀低強(qiáng)化 血管侵犯

 CASE5  F74 胰體等低密度 動(dòng)脈期低 靜脈期稍低 延遲趨同平掃密度

CASE6  M55 胰頭癌 肝轉(zhuǎn)移 低強(qiáng)化 

CASE7  M56 胰頭癌 平掃等密度 動(dòng)脈期低 靜脈期稍低 延遲等 膽管明顯擴(kuò)張

CASE8  M56 胰頭癌，肝轉(zhuǎn)移 低強(qiáng)化 包繞SMA SMV 門靜脈也縮窄

CASE9  M57 胰頭癌 等低密度 動(dòng)脈期低  靜脈期稍低 阻塞胰管

CASE10   低密度界不清 未見明顯血管侵犯

CASE11   胰頸類圓稍低密度  動(dòng)脈期低  靜脈期稍低

CASE12   胰頭癌  胰頭境界不清低強(qiáng)化

CASE13   胰頭類圓稍低 未見明顯強(qiáng)化

CASE14  胰頭小片低 低強(qiáng)化 延遲等

胰腺癌是胰腺最常見腫瘤（占胰腺惡性腫瘤的80%-95%），發(fā)病呈上升趨勢(shì)。有報(bào)道稱現(xiàn)已上升為僅次于肺癌，結(jié)、直腸癌，乳腺癌的第四位惡性腫瘤。

胰腺癌發(fā)生于胰頭部最多（約80%），胰體次之，胰尾更少。臨床表現(xiàn)取決于生長(zhǎng)的部位和腫塊的大小。胰頭癌因常常早期侵犯膽總管下端、引起梗阻性黃疸而發(fā)病較早，體尾部癥狀出現(xiàn)遲。主要癥狀有腹痛、黃疸、惡病質(zhì)等。

如下模式圖所示：無法切除的胰頭腫瘤阻塞膽總管和胰管，腫瘤位于腸系膜上靜脈與脾靜脈的交界處，主動(dòng)脈旁和腹腔淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移。

影像表現(xiàn)

1，約10-15%的腫瘤是等密度，有時(shí)腫瘤較小（小于2cm），因此平掃可能很難發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)表現(xiàn)為胰腺局部腫大、腫塊形成：平掃等稍低密度，增強(qiáng)呈相對(duì)低密度（因胰腺癌為少血管腫瘤）。

2，胰管擴(kuò)張及膽總管擴(kuò)張（“雙管征”是胰頭癌可靠征象），MRCP可清楚顯示梗阻擴(kuò)張的胰管和膽管。

3，侵犯周圍血管及臟器（十二指腸、胃竇后壁、結(jié)腸、大網(wǎng)膜）

4，轉(zhuǎn)移：①血行轉(zhuǎn)移：肝臟（經(jīng)門靜脈）  ②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：肝、胰周局部淋巴結(jié)、腹膜后和肺等。

5，因?yàn)閭斡昂虴RCP后胰腺炎可能會(huì)妨礙CT診斷的準(zhǔn)確性，所以應(yīng)該在ERCP和植入假體之前進(jìn)行CT檢查。

由于胰腺?zèng)]有包膜，胰腺腫瘤很容易擴(kuò)散到鄰近結(jié)構(gòu)。門靜脈和腸系膜上靜脈的匯合點(diǎn)與胰頭直接相連，因此侵犯此血管通常是胰腺外腫瘤擴(kuò)展的第一征象。侵犯腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈通常被認(rèn)為是不可切除的標(biāo)準(zhǔn)?？傊?，胰腺癌具有嗜神經(jīng)生長(zhǎng)，圍繞血管浸潤(rùn)的特點(diǎn)，術(shù)前評(píng)估很重要。

靜脈評(píng)估-軸位圖像

·0級(jí) - 正常，胰腺、血管間脂肪間隙存在

·1級(jí) -  脂肪間隙消失，血管無明顯侵犯，可移位

·2級(jí) -  血管變扁，或一側(cè)變形（受累范圍小于180°）

·3級(jí) -  邊界改變，受累面積大于180°，管腔狹窄

·4級(jí) -至少一支主要血管閉塞

SMA（腸系膜上動(dòng)脈）/CA（腹腔干）等動(dòng)脈受累及即不可切除因?yàn)閯?dòng)脈受累通常系膜神經(jīng)叢通常也同時(shí)受累，切除幾乎都會(huì)有殘留。

當(dāng)腫瘤圍繞動(dòng)脈血管超過一半(>180°)時(shí)，腫瘤幾乎是無法切除的。血管的扁平或不規(guī)則的血管輪廓也是腫瘤侵犯的標(biāo)志。當(dāng)腫瘤完全包圍門靜脈或腸系膜上靜脈時(shí)(360°)或完全截?cái)嘌軙r(shí)，腫瘤通常認(rèn)為是無法切除的。

胰腺淋巴引流至CA/SMA/SMV周圍淋巴組織，CA/SMA/SMV周圍出現(xiàn)軟組織“袖套”樣改變即提示周圍重要血管淋巴道侵犯，直接就上升到T4。

以下情況，通常被認(rèn)為是不可手術(shù)切除的

1、腫瘤累及胃、結(jié)腸、腸系膜、下腔靜脈或主動(dòng)脈，是不可切除的標(biāo)志。
2、肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是不可切除的標(biāo)志。
3、侵犯腹腔干，肝動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈也被認(rèn)為是不能切除的。

胰頭部的腫塊型胰腺炎與胰頭癌較難鑒別，其中支持慢性胰腺局部炎癥腫塊的征象有：

1，胰頭增大，但無低密度占位。

2，增強(qiáng)動(dòng)脈晚期或門靜脈期密度均勻一致，胰頭區(qū)仍無明顯低密度區(qū)。

3，胰頭腫塊≥ 3cm，周圍血管無侵犯。

4，膽總管下端顯示結(jié)石。

5，胰管內(nèi)結(jié)石或鈣化。

6，胰頭部較大鈣化灶。

7，腎周筋膜增厚、假性囊腫形成有助于慢性炎癥診斷。

8，SMA直徑>SMV時(shí)，有助于惡性腫瘤診斷。

9，MRCP示膽總管下端移行狹窄，有助于慢性局部炎癥診斷。

10，雖然在胰腺炎的病例中可出現(xiàn)雙管征，但這一發(fā)現(xiàn)更傾向于胰腺癌的懷疑。

11，影像學(xué)引導(dǎo)活檢在這些病例中的價(jià)值有限，因?yàn)榧訇幮越Y(jié)果經(jīng)常發(fā)生，因此不能用于排除癌癥。

12，PET目前還不能很好地鑒別腫瘤和炎癥，兩者都可能顯示出放射性吸收增加。

總之，胰腺癌發(fā)病隱蔽，多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)有較為明顯的血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的影像評(píng)估對(duì)臨床治療很重要。