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NJEM的喝奶秘籍：每天要喝多少奶？
沒(méi)見(jiàn)過(guò)牛跑，還沒(méi)喝過(guò)牛奶嗎？ 美國(guó)的指南建議成年人和9歲或以上的兒童需要每天攝入3份奶類(lèi)、奶酪、酸奶或其他奶制品，每份8盎司（237mL）。這一標(biāo)準(zhǔn)可以滿足人體對(duì)于鈣元素的營(yíng)養(yǎng)需求，可以降低骨折的風(fēng)險(xiǎn)，但大量攝入奶制品對(duì)于健康的影響仍然懸而未決，甚至有人擔(dān)心過(guò)多的奶制品可能會(huì)導(dǎo)致不良的健康后果。因此，有必要全面評(píng)估奶制品攝入在人類(lèi)營(yíng)養(yǎng)和疾病預(yù)防中的作用。 最近發(fā)表在NEJM的綜述就從奶制品的成分、奶制品對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的作用、奶制品與骨骼健康以及骨折風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系等多個(gè)角度全面闡述了牛奶與人類(lèi)健康之間的關(guān)系[1,2]。圖 1 發(fā)表在NEJM的綜述[1] 奶類(lèi)原本是為幼年的哺乳動(dòng)物所準(zhǔn)備的食物，能夠?yàn)槠涮峁┖线m的成分和多種合成代謝激素。為了提高牛奶的產(chǎn)量，奶牛生產(chǎn)的牛奶中可能會(huì)含有較高水平的胰島素樣生長(zhǎng)因子-I（IGF-I）；同時(shí)，由于奶牛基本處于妊娠狀態(tài)之中，牛奶中的孕激素、雌激素和其他激素水平也會(huì)較高。 除了牛奶之外，人們還發(fā)明了各種奶制品。比如通過(guò)發(fā)酵制成的干酪、酸奶和其他奶制品，在制作這些奶制品的過(guò)程中可能會(huì)導(dǎo)致肽激素變性、蛋白質(zhì)抗原性變化、乳糖含量減少以及菌群組成改變；通過(guò)分餾工藝還可以分離黃油、低脂奶制品和乳清蛋白，加工過(guò)程中可以添加維生素A或維生素D，同樣改變了奶制品中的營(yíng)養(yǎng)成分。 表 1 奶制品的營(yíng)養(yǎng)成分[3] 奶牛和其他哺乳動(dòng)物產(chǎn)生的奶制品一直是西方人傳統(tǒng)飲食的一部分，在中國(guó)牛奶也逐漸成為了許多人日常生活的一部分?？墒?，你真的會(huì)喝奶嗎？接下來(lái)，我們就來(lái)看看《NEJM》最近發(fā)表的這本“喝奶秘籍”里都說(shuō)了點(diǎn)兒啥！ 母乳當(dāng)然是嬰兒最好的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，但如果條件有限，以牛奶為基礎(chǔ)的嬰幼兒配方奶仍然不失為良好的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。另外，奶制品并不是必需品，如果能夠在極少攝入動(dòng)物來(lái)源食品的情況下充分補(bǔ)充維生素B12，或者在太陽(yáng)曬得不夠多的時(shí)候補(bǔ)充維生素D，那么不攝入奶制品也可以保證兒童的正常發(fā)育。 另外，在各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)充足的情況下，攝入奶類(lèi)也能促進(jìn)長(zhǎng)高（看來(lái)喝奶長(zhǎng)高的廣告詞誠(chéng)不欺我……）。雖然尚不清楚這一結(jié)果是特定的氨基酸、合成代謝激素還是其他因素的功勞，但就目前我們所了解到的情況，牛奶中含有的大量支鏈氨基酸，如亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸，這是決定蛋白質(zhì)質(zhì)量的關(guān)鍵。 支鏈氨基酸的攝入可以增加IGF-I所介導(dǎo)的生長(zhǎng)激素的作用；同時(shí)，亮氨酸可以激活mTOR通路，促進(jìn)細(xì)胞復(fù)制、抑制細(xì)胞凋亡。不過(guò)，需要注意的是加快生長(zhǎng)和更高的身高對(duì)于健康并不全是好處。高個(gè)子心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)較低，但癌癥、髖部骨折和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)卻會(huì)升高。 人們堅(jiān)持喝奶最主要的原因可能就是為了補(bǔ)鈣，滿足骨骼健康的需要。然而，研究卻發(fā)現(xiàn)奶類(lèi)和鈣質(zhì)攝入最多的國(guó)家或地區(qū)，髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)往往也更高。兩者之間可能不是因果關(guān)系，維生素D對(duì)這一結(jié)果可能也有說(shuō)不清、道不明的作用。 表 2 各年齡組推薦的鈣攝入量[4-6] 橫斷面研究的結(jié)果提示，鈣攝入量可能與髖骨的骨密度無(wú)關(guān)；前瞻性研究似乎也不支持增加奶類(lèi)攝入量對(duì)于預(yù)防髖部骨折有益。實(shí)際上，美國(guó)目前推薦的奶類(lèi)攝入量是基于一項(xiàng)僅納入了155名成年人的鈣攝入/排泄平衡評(píng)估研究所作出的[7]。 補(bǔ)鈣和骨折風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系則更為撲朔迷離，由于許多補(bǔ)充劑會(huì)同時(shí)含有鈣和維生素D，因此對(duì)于單獨(dú)補(bǔ)鈣的效果更難評(píng)估。薈萃分析的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)鈣并不能減少所有椎骨骨骨折，甚至還發(fā)現(xiàn)了補(bǔ)鈣參與者的髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)更高[8]。 圖 2 奶類(lèi)攝入量與髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn) 兒童需不需要補(bǔ)鈣呢？由于兒童正處在生長(zhǎng)發(fā)育之中，這一問(wèn)題也很難回答。美國(guó)的推薦認(rèn)為4～8歲的兒童每天需要1000mg的鈣，但英國(guó)的推薦確認(rèn)為450～550mg的鈣就足夠了[4,5]。 美國(guó)的橫斷面研究表明高個(gè)子更容易骨折[9]，喝牛奶補(bǔ)的鈣可能還不夠抵消長(zhǎng)得高的骨折風(fēng)險(xiǎn)；隊(duì)列研究的結(jié)果也提示，男性青春期每天多喝一杯奶，日后髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)就增加9%[10]。因此，目前的證據(jù)并不支持在青春期攝入大量的奶類(lèi)來(lái)預(yù)防日后的骨折。實(shí)際上，在奶類(lèi)攝入量最大的國(guó)家或地區(qū)反而骨折高發(fā)。 雖然美國(guó)農(nóng)業(yè)部建議選擇低脂奶來(lái)控制體重，但目前的研究結(jié)果卻沒(méi)有發(fā)現(xiàn)成年人選擇低脂奶在控制體重上比全脂奶更有優(yōu)勢(shì)。 在兒童青少年中，甚至發(fā)現(xiàn)攝入低脂奶與長(zhǎng)期的體重增幅較大有關(guān)；唯一可能有助于控制體重的選擇是喝酸奶。三個(gè)大型隊(duì)列研究的結(jié)果顯示，全脂奶、低脂奶和奶酪的攝入量與體重變化的關(guān)系并不顯著，但攝入酸奶則與體重增幅減小有關(guān)[11]。這一結(jié)果可能是酸奶改善腸道菌群組成的結(jié)果，但也有可能是由于喝酸奶的參與者生活方式較為健康所致，其背后的具體機(jī)制目前還是一個(gè)謎。 奶類(lèi)中含有較多的鉀，可能具有降低血壓的作用，專(zhuān)門(mén)用于降低血壓的得舒（DASH）飲食中也納入了低脂奶。不過(guò)，由于得舒飲食推薦低鈉、高蔬果的飲食模式，因此低脂奶對(duì)于降壓的作用還不十分確定。奶類(lèi)與含糖飲料或者其他精制碳水化合物相比，可能具有降壓效果；但如果用奶類(lèi)代替堅(jiān)果、豆類(lèi)或全谷物，效果可就不一定了[12,13]。 在血脂方面，大部分建議還是更傾向于低脂奶制品，以期通過(guò)減少飽和脂肪的攝入來(lái)降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）水平。使用碳水化合物代替飽和脂肪可以降低LDL-c，但可能會(huì)導(dǎo)致高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）和LDL-c的顆粒減小，炎癥指標(biāo)上升；而使用不飽和脂肪來(lái)替代飽和脂肪則能夠在LDL-c下降的同時(shí)，避免這些問(wèn)題的出現(xiàn)[14-16]。 奶制品本身與冠心病或卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有明顯的關(guān)系，但與不同的食物比較的結(jié)果各異。與紅肉相比，全脂奶和低脂奶相關(guān)的冠心病風(fēng)險(xiǎn)降低；但與魚(yú)類(lèi)和堅(jiān)果相比，奶制品相關(guān)的冠心病風(fēng)險(xiǎn)則較高。與多不飽和脂肪或植物來(lái)源的脂肪相比，奶制品的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)更高；但如果飲食中的碳水化合物含量很高，適量攝入奶制品反而可以降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。 奶類(lèi)攝入與1型糖尿病之間的關(guān)系仍不明確，奶類(lèi)攝入與2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較低可能有關(guān)。喝牛奶的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)要低于喝含糖飲料或果汁，但高于喝咖啡[17]。 奶制品的攝入與前列腺癌，尤其是侵襲性或致死性前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[18,19]，但對(duì)于乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的影響仍存在爭(zhēng)議[18,20]，兩者均可能與IGF-I的攝入有關(guān)。 奶制品的總攝入量與較高的子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，這可能與奶制品中的性激素含量有關(guān)[21]；同時(shí)，奶制品攝入似乎與卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)[22]；奶制品內(nèi)含有的鈣質(zhì)或可讓結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)有所降低[20]。 由于現(xiàn)今關(guān)于奶制品及癌癥風(fēng)險(xiǎn)的研究幾乎都在中老年人中開(kāi)展，因此兒童或成年早期的奶制品攝入與日后癌癥風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系仍有很大的探索空間。 多達(dá)4%的嬰兒可能對(duì)牛奶中的蛋白的過(guò)敏，可能會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)問(wèn)題[23]。同時(shí)，奶類(lèi)的攝入可能會(huì)導(dǎo)致哮喘、濕疹和食物過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)增加[23,24]，兒童期之后還可能誘發(fā)哮喘發(fā)作及其他相關(guān)疾病[25,26]。 使用水解蛋白配方奶粉可能有助于緩解過(guò)敏性疾病和濕疹的風(fēng)險(xiǎn)[27]，乳糖不耐受在很大程度上限制了牛奶的攝入，用豆奶代替牛奶可能有助于緩解乳糖不耐受[28]。 隨著攝入奶類(lèi)和奶制品的具體種類(lèi)以及與之比較的食物不同，奶制品與總體死亡風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系也大相徑庭。 隊(duì)列研究的薈萃分析限制奶類(lèi)或奶制品的攝入量與總體死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)[29]，但全脂奶卻與總體死亡風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)[30]。根據(jù)蛋白質(zhì)的來(lái)源不同，用牛奶代替加工紅肉和蛋類(lèi)能夠降低總體的死亡風(fēng)險(xiǎn)，但奶制品代替植物來(lái)源的蛋白則會(huì)讓死亡風(fēng)險(xiǎn)上升，奶制品與未加工的紅肉、禽類(lèi)以及魚(yú)類(lèi)相比，攝入相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)相近[31]。 圖 3 蛋白質(zhì)來(lái)源與死亡風(fēng)險(xiǎn) 圖 4 綜述作者Walter C Willett & David S Ludwig 綜述的兩名作者Walter C. Willett, MD, DrPH和 David S. Ludwig, MD, PhD均來(lái)自哈佛大學(xué)陳曾熙公共衛(wèi)生學(xué)院，同時(shí)還供職于哈佛醫(yī)學(xué)院、布列根和婦女醫(yī)院、波士頓兒童醫(yī)院等機(jī)構(gòu)。 他們?cè)诨仡櫫四填?lèi)和奶制品的營(yíng)養(yǎng)成分及其對(duì)于健康的影響之后還指出： 有機(jī)奶中含有的IGF-I水平較傳統(tǒng)方式生產(chǎn)的牛奶要低，但并沒(méi)有研究比較過(guò)兩種牛奶對(duì)于人們健康的影響；由于有機(jī)奶生產(chǎn)過(guò)程中用草料喂養(yǎng)奶牛，因此n-3多不飽和脂肪酸和β胡蘿卜素的含量可能稍高。 同時(shí)，有機(jī)奶的問(wèn)題并不值得糾結(jié)，人們應(yīng)該擔(dān)憂的是奶類(lèi)生產(chǎn)中產(chǎn)生的溫室氣體以及相關(guān)的氣候變化、水體污染、抗生素耐藥問(wèn)題。 對(duì)于日常生活中的喝奶問(wèn)題，他們認(rèn)為目前每天攝入3份或以上奶制品的目標(biāo)似乎并不合理。 每個(gè)人的最佳奶類(lèi)攝入量于總體的飲食質(zhì)量有關(guān)。低收入地區(qū)的兒童，飲食質(zhì)量較低，那么奶制品顯然可以改善他們的營(yíng)養(yǎng)狀況；而對(duì)于飲食質(zhì)量較高的人群，增加奶制品的攝入可能并不會(huì)帶來(lái)明顯的好處，反而要擔(dān)憂攝入過(guò)多帶來(lái)的危害。除了奶類(lèi)攝入之外，鈣質(zhì)和維生素D其實(shí)也可以從其他食物中獲得。比如鈣質(zhì)可以從羽衣甘藍(lán)、西蘭花、豆腐、堅(jiān)果、豆類(lèi)和鈣質(zhì)強(qiáng)化橙汁中獲得；選擇維生素D補(bǔ)充劑的成本則比喝牛奶低得多。 兩位作者在對(duì)目前的指南提出異議之后，也對(duì)未來(lái)的指南提出了自己的期望。他們認(rèn)為奶類(lèi)和奶制品的推薦攝入量應(yīng)該在成人每天0～2份左右，才更容易為人所接受；不應(yīng)該再?gòu)?qiáng)調(diào)低脂奶比全脂奶更好；應(yīng)該建議超重或肥胖的高危人群不要選擇加糖的奶制品。 參考資料： [1] Willett WC, Ludwig DS. 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