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文檔介紹：第一章問診 第一節(jié)問診的方法和技巧 創(chuàng)造寬松環(huán)境解除不安心情 患者平靜陳述所患詳細(xì)病情 交談注意禮節(jié)語言通俗簡潔 縮短醫(yī)患距離誠懇關(guān)懷體貼 問診主訴開始由淺入深問之 注意層次順序細(xì)節(jié)不容忽視 避免暗示提問逼問責(zé)怪病人 提問重復(fù)雜亂降低醫(yī)生威信 勿用醫(yī)學(xué)術(shù)語患者理解不易 行為舉止友善給予患者鼓勵 第二節(jié)問診的內(nèi)容 一、一般項目 姓名性別年齡族1 婚姻單位職業(yè)住2 入院日期記錄日3 病史陳述可靠度4 注:(1)指民族;(2)指住址;(3)指記錄日期;(4)指病史陳述者及可靠程度 二、主訴 患者感受最痛苦癥狀體征最顯著 發(fā)生時間伴隨癥1 病情轉(zhuǎn)化或加重 特殊情況診斷詞2 就診主要原因訴 注:(1)指主要伴隨癥狀;(2)對當(dāng)前無癥狀表現(xiàn),診斷資料和入院目的十分明確的患者,可直接寫入診斷名詞和入院目的,如“白血病復(fù)發(fā)2周,要求入院化療”。 三、現(xiàn)病史 發(fā)病情況急與緩患病時間長與短 癥狀部位及性質(zhì)嚴(yán)重程度及時間1 緩解加重之因素病因誘因須問全 伴隨癥狀莫忽視病情發(fā)展與演變 診斷治療之經(jīng)過發(fā)病過程之一般2 精神體力之狀態(tài)飲食睡眠大小便 注:(1)指主要癥狀的持續(xù)時間;(2)指病程中的一般情況。 四、既往史 既往健康狀況曾患疾病地方1 外傷手術(shù)過敏傳染病及預(yù)防2 時間順序記錄相關(guān)疾病(3)問詳 注:(1)指地方性疾病;(2)指預(yù)防接種史;(3)指與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。 五、系統(tǒng)回顧 頭頸五官與呼吸心血管系消化系 泌生內(nèi)分泌代謝1 造血系統(tǒng)骨關(guān)肌2 神經(jīng)系統(tǒng)精神態(tài)3 十個方面要牢記 注:(1)指泌尿生殖系統(tǒng),內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝;(2)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng);(3)指精神狀態(tài)。 六、個人史 社會經(jīng)歷出生地是否去過流行疫1 居留時間及接觸教育程度與經(jīng)濟(jì)2 從事職業(yè)及工種接觸毒物有害體 煙酒嗜好及用量習(xí)慣3飲食與起居 以及其他異嗜物***品毒品吸 有無不潔性交史患否性病4須問及 注:(1)指地方病流行區(qū)及疫源地;(2)指經(jīng)濟(jì)狀況;(3)指衛(wèi)生習(xí)慣;(4)指淋病性尿道炎、尖銳濕疣。下疳等。 七、婚姻史 未婚或已婚結(jié)婚或離婚 結(jié)離婚年齡夫妻間感情 配偶健康狀***情況 八、月經(jīng)及生育史 先問月經(jīng)初潮周期經(jīng)期多少1 經(jīng)血顏色及量痛經(jīng)白帶癥狀 記錄末次月經(jīng)閉經(jīng)2絕經(jīng)年齡 妊娠生育次年3 人工自然流產(chǎn) 手術(shù)產(chǎn)及死產(chǎn)有無產(chǎn)褥感染 計劃生育狀況男性是否健康4 注:(1)指月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù);(2)指閉經(jīng)日期;(3)指妊娠與生育次數(shù)和年齡;(4)對男性患者也應(yīng)詢問有無患過影響生育的疾病。 九、家族史 詢問雙親健康狀兄弟姐妹子女詳 是否患有相同病有無遺傳病多樣1 已故直親2問死因某些疾病三代訪3 注:(1)有無與遺傳有關(guān)的疾病,如血友病、白化病、糖尿病、精神病等;(2)指直系親屬;(3)某些遺傳性疾病還涉及父母雙方親屬、兄弟姐妹、子女,也須問明。 第二章常見癥狀 第一節(jié)發(fā)熱 一、正常體溫 正常三六到三七不同個體有差異 運(yùn)動進(jìn)餐略升高下午稍高晨稍低 老年低于青壯年高溫經(jīng)前妊娠期1 注:(1)在高溫環(huán)境下及婦女月經(jīng)前、妊娠期體溫可高于正常。 二、病因與分類 引起發(fā)熱之病因感染與非兩類分1 感染發(fā)熱病原體病毒細(xì)菌支原體 立克次體螺旋體真菌寄生蟲引起 非感發(fā)熱主要有無菌壞死物吸收 機(jī)械物理化學(xué)害2 血管栓塞3組織壞4 抗原抗體之反應(yīng)風(fēng)濕結(jié)締組織病5 心衰皮膚散熱減6 廣泛皮炎魚鱗癬 顱腦損傷損中樞7 中暑***中毒8 自主神經(jīng)功紊亂原發(fā)低熱夏季感9 注:(1)分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱;(2)指損害;(3)指因血管栓塞或血栓引起的內(nèi)臟梗死或肢體壞死;(4)指組織壞死與細(xì)胞破壞,如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)等;(5)指風(fēng)濕熱、血液病、藥物熱與結(jié)締組織病等;(6)慢性心力衰竭引起的皮膚散熱減少;(7)腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等顱腦損傷引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào);(9)指夏季低熱和感染后低熱。 三、熱型及臨床意義 1、稽留熱 體溫三九到四零恒定維持高水平 日內(nèi)波動不超一1 肺炎傷寒斑疹傷2 注:(1)24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃;(2)常見于大葉性肺炎、傷寒高熱期及斑疹傷寒。 2、弛張熱 弛張又名敗血熱1 溫超三九以上者2 日內(nèi)波動超過二3 化膿風(fēng)濕重結(jié)核4 注:(1)弛張熱又稱敗血癥熱型;(2)體溫常在39℃以 |
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