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胸痹之名首見于 《黃帝內(nèi)經(jīng)》 ，其論治則肇始 于 《金匱要略》 ，后世醫(yī)家在 《黃帝內(nèi)經(jīng)》 《金匱 要略》的基礎(chǔ)上，對胸痹的認(rèn)識不斷深入?？v覽 古今文獻(xiàn)，胸痹的證治具有很大的差異。本文通過 梳理代表性文獻(xiàn)，分析胸痹古今證治差異產(chǎn)生的原 因及對現(xiàn)代中醫(yī)理論發(fā)展的啟示。 1 胸痹證治源流 1. 1 秦漢時期 胸痹病名源于 《靈樞·本臟》 ，曰 “肺大則多 飲，善病胸痹，喉痹，逆氣” ［1 ］ ，說明胸痹與肺和 飲邪停聚有關(guān)，但無具體治療方藥 ?！督饏T要略· 胸痹心痛短氣病脈證治》云 : “夫脈當(dāng)取太過不 及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛 也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰 弦故也” ［2 ］ 。張仲景以 “陽微陰弦”為依據(jù)，構(gòu)建 了胸痹證治的總體框架，開后世胸痹證治之先河。 具體證治列有 “喘息咳唾，胸背痛，短氣”的瓜 蔞薤白白酒湯證 ; “不得臥，心痛徹背”的瓜蔞薤 白半夏湯證 ; “胸中氣塞，短氣”的茯苓杏仁甘草 湯證及橘枳姜湯證 ; “心中痞，留氣結(jié)在胸，胸 滿，脅下逆搶心”的枳實(shí)薤白桂枝湯證與人參湯 證 ; “胸痹緩急”的薏苡附子散證。諸湯證藥選薤 白、半夏、白酒、附子、桂枝等皆為辛溫之品，辛 可開胸除痹，溫可通陽行氣，立宣陽通痹之標(biāo)桿， 后世醫(yī)家多效法于此。 1. 2 晉唐時期 《肘后備急方·治卒患胸痹痛方》描述的胸痹 癥狀更為詳細(xì)，曰 “心中堅(jiān)痞忽痛，肌中苦痹， 絞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，不得手犯， 胸滿短氣，咳嗽引痛，煩悶自汗出，或徹引背膂， 不即治之，數(shù)日害人” ［3 ］ ，治療效法 《金匱要略》 。 《諸病源候論》將 “胸痹候”附于 “咽喉心胸病諸 候”中，其病因著重于 “寒” ，曰 “寒氣客于五臟 六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間，則胸痹” ，癥狀多見 “噎塞不利，習(xí)習(xí)如癢，喉里澀，甚者，心里強(qiáng)痞 急通，肌肉苦痹，絞急如刺，不得俯仰，胸前皮皆 痛，手不能犯，胸滿短氣，咳唾引痛，煩悶，自汗 出，或徹背膂，……不治，數(shù)日殺人” ［4 ］ ，與 《肘 后備急方》所述基本相同。唐代 《備急千金要 方》 ［5 ］ 、《外臺秘要》 ［6 ］ 所列癥狀與 《肘后備急方》 《諸病源候論》基本相同，另增加心中堅(jiān)、滿痞急 痛及時欲嘔吐等脾胃病癥狀，治療方劑亦更為豐 富，如通氣湯、細(xì)辛散、蜀椒散、下氣湯、檳榔 湯、麝香散等。其中細(xì)辛散治 “胸痹達(dá)背痛，短 氣” ，藥用桂心、細(xì)辛、枳實(shí)溫陽行氣，瓜蔞、白 術(shù)、茯苓祛痰和中，另加干地黃入腎; 蜀椒散治 “胸痹達(dá)背” ，重在溫陽行氣，多用蜀椒、吳茱萸、 桂心、烏頭等大辛大熱之品; 前胡湯治 “胸中逆 氣，心痛徹背，少氣不食” ，藥用前胡、桂枝、半 夏、當(dāng)歸、人參、茯苓、黃芩、竹葉平調(diào)寒熱。 此時期諸醫(yī)家針對胸痹的辨證原則不離張仲景 之法，但在具體方藥運(yùn)用方面卻不斷有所發(fā)展，在 前人所用方藥的基礎(chǔ)上，增用辛香通散藥物如細(xì) 辛、花椒、吳茱萸、檳榔、木香、草豆蔻等 ［7 ］ 。 1. 3 宋金元時期 《圣濟(jì)總錄》云 : “虛極之人，為寒邪所客， 氣上奔迫，痹而不通，故為胸痹” ［8 ］ 。其治療方藥 頗為豐富，分胸痹、胸痹噎塞、胸痹心下堅(jiān)痞急、 胸痹短氣、胸痛 5 篇論述，所用藥物共計(jì) 67 種。 提出胸痹基本病機(jī)為 “虛極” “寒邪” ，針對虛極 以益氣理中為主，藥用人參、黃芪、白術(shù)、大棗、 甘草、茯苓、麥芽、神曲、米 ( 粥) 、蜜等; 針對 寒邪以溫陽祛寒為主，藥選烏頭、附子、肉桂、干 姜、生姜、細(xì)辛、吳茱萸等。 此時期醫(yī)家沿襲晉唐之法，使辛香通散、化濁 開竅法得到廣泛運(yùn)用 。 《圣濟(jì)總錄》所載之枳實(shí) 湯、四溫散等均是在經(jīng)方用藥的基礎(chǔ)上，增加具有 辛香通散、化濁開竅功效的藥物組方而成 ［7 ］ 。 1. 4 明清時期 明代 《癥因脈治》曰 : “胸痹之癥，即胃痹 也。胸前滿悶，凝結(jié)不行，食入即痛，不得下咽， 或時作嘔，此胸痹之癥也” ［9 ］ ，明確指出胸痹即胃 痹，所論癥狀亦為食管、胃部癥狀。清代 《臨證 指南醫(yī)案·胸痹》 ［10 ］ 所論多屬脾胃、食管及肺病 等，而突出的貢獻(xiàn)是明確地提出了 “血絡(luò)痹痛” ， 即 “痛久入血絡(luò)，胸痹引痛” ，此亦為 “久病入 絡(luò)”的實(shí)例。藥用炒桃仁破血行瘀，兼潤燥通便; 延胡索、川楝子兩藥相配即金鈴子散，行氣暢血， 長于止痛; 木防己除痹止痛; 桂枝、蔥辛溫通陽。 全方調(diào)氣和血，重在調(diào)理心肝、通陽宣散，主以胸 中為治，為典型的胸痹血瘀證證治范例 。《醫(yī)林改 錯》論胸痛曰 : “忽然胸疼，前方皆不應(yīng)，用此一 付，疼立止” ［11 ］ ，即對于瓜蔞薤白白酒湯類方不能 治愈者，用血府逐瘀湯一劑即可收功。 此時期胸痹的辨治理論經(jīng)歷代醫(yī)家研究總結(jié)， 已逐漸形成較完整的理論體系，活血化瘀療法被廣 泛應(yīng)用 ［7 ］ ，桃仁、延胡索、紅花、當(dāng)歸等活血化 瘀藥物也得到廣泛使用。 1. 5 近現(xiàn)代時期 明清以降，隨著西學(xué)東漸的開始，西醫(yī)學(xué)的傳 入對中醫(yī)理論的發(fā)展產(chǎn)生了重要影響，胸痹的論治 也隨之發(fā)生了較大變化。如秦伯未 ［12 ］ 認(rèn)為，胸痹 實(shí)際上是胃寒癥，因胃中受寒使陽氣郁滯。臨床證 明胸痹患者多因受寒后發(fā)，不能進(jìn)食生冷，并伴見 噎塞、噯噫和食呆等癥。岳美中 ［13 ］ 認(rèn)為，今之冠 心病屬 《金匱要略》胸痹范圍之內(nèi)，然胸痹非此 一病，還包括一部分消化系疾病在內(nèi)。 近現(xiàn)代醫(yī)家多以西醫(yī)疾病為比照標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為胸 痹涉及心、肺、胃腸道、食道、肝膽等臟腑器官， 具體疾病如冠心病、心肌梗死、慢性阻塞性肺疾 病、肺源性心臟病、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、食管 裂孔疝等皆可納入 “胸痹”范疇論治。 2 古今證治差異分析 2. 1 古今概念差異 由于胸部臟腑經(jīng)絡(luò)組織器官眾多，許多臟腑組 織器官的病變均可致胸部氣血痹阻，而出現(xiàn)胸悶或 胸痛，或喘息咳唾，或短氣等癥。因此，歷代醫(yī)家 對胸痹的概念認(rèn)識不一 。《黃帝內(nèi)經(jīng)》僅言其病因 病機(jī) ，《金匱要略》所述臨床癥狀較復(fù)雜，后世醫(yī) 家則認(rèn)為包括肺、心、脾胃等多臟器病變。后世中 醫(yī)著作所論胸痹概念亦不統(tǒng)一，涉及心、肺、胸、 脾胃、胸壁、咽喉、食管等疾病，甚至 《癥因脈 治 》《醫(yī)學(xué)正傳》 《臨證指南醫(yī)案》等認(rèn)為胸痹實(shí) 為食管、脾胃病變 ［14 ］ 。近年來中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材及 國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)直接將胸痹歸類于心系疾病范疇。如 1985 年版 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》 ［15 ］ 教材認(rèn)為胸痹病位在 心 ; 《中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī)》 ［16 ］ 指出胸痹 ( 心 痛) 相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的缺血性心臟病 ; 《中藥新藥 臨床研究指導(dǎo)原則》 ［17 ］ 中列胸痹 ( 冠心病心絞痛) 病名，指出胸痹是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背、短 氣、喘息不得臥為主癥的一種疾病，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī) 學(xué)的冠心病心絞痛。 由上述可知，明清以前胸痹的概念雖模糊不清 但在不斷發(fā)展，范圍包括了心、肺、胸脅、脾胃、 胸壁、咽喉、食管等疾病，如心痹、肺痹、肺脹、 胃痹、食管痹、支飲、懸飲、結(jié)胸、胃瘍等。而現(xiàn) 代臨床對于胸痹的認(rèn)識正在趨于統(tǒng)一，學(xué)界也正逐 漸達(dá)成共識，如認(rèn)為心臟就是胸痹病的病位所在。 2. 2 古今治法差異 張仲景奠定了胸痹辨證論治的基礎(chǔ)，明確了陽 虛陰盛、本虛標(biāo)實(shí)為胸痹的病機(jī)，確立了辛溫通 陽、溫化痰飲為本病的治療大法，藥物以瓜蔞、薤 白、半夏、干姜、附子、肉桂等辛熱之品為主。后 世在胸痹治法方面雖有發(fā)展但均以溫陽為主，兼以 理氣、化痰、補(bǔ)虛。相關(guān)數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，從先 秦到清末歷代醫(yī)家治療胸痹用藥以溫里藥應(yīng)用居于 首位 ［18 ］ ，說明溫里藥為胸痹心痛方中主要藥類。 通過對清代以前古代文獻(xiàn)中 370 首治療胸痹方劑的 統(tǒng)計(jì)分析 ［19 ］ 可以看出，古代胸痹方構(gòu)成比 20% 以 上的藥物為溫里藥，在各類藥物中居于首位，說明 溫里藥為胸痹方中主要藥類; 同時方中構(gòu)成比大于 10% 但小于 20% 的藥類為補(bǔ)虛藥及理氣藥，說明 補(bǔ)虛及理氣藥為治療胸痹重要的增效配伍藥類，同 時還可佐助活血化痰等藥。 在現(xiàn)代治法方面，文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，胸痹最常見 的病機(jī)為氣虛血瘀、心血瘀阻，最常用的經(jīng)典方劑 為補(bǔ)陽還五湯與血府逐瘀湯，最常用的藥物為丹 參 ［20 ］ 。另有大數(shù)據(jù)研究顯示，冠心病中醫(yī)證候以 氣陰兩虛、氣虛血瘀最為多見，血瘀是占比最高的 證候要素，占 79. 97% ［21 ］ 。Meta 分析亦表明，活 血化瘀法治療冠心病心絞痛在臨床療效、心電圖改 善情況、硝酸甘油停減率指標(biāo)方面均優(yōu)于對照組， 并能顯著改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量 ［22 ］ 。 活血化瘀法已成為治療胸痹的主要治療方法， 并形成了活血化瘀流派。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀 藥不僅能改善心絞痛癥狀、提高生存質(zhì)量，還能起 到抗炎、改善血管內(nèi)皮功能、抑制缺血再灌注損 傷、減少氧自由基產(chǎn)生、抑制血小板聚集和抗血栓 的作用 ［23 －24 ］ 。有研究團(tuán)隊(duì)從宏觀表征、器官組織、 細(xì)胞分子水平系統(tǒng)闡釋了冠心病血瘀證的實(shí)質(zhì)，研 究了不同活血化瘀中藥或復(fù)方的作用機(jī)理和特點(diǎn)， 并倡導(dǎo)采用活血化瘀治法防治心腦血管疾病 ［25 ］ 。 基于以上論述，我們認(rèn)為，清代以前胸痹治療 多效法張仲景，重在宣痹通陽，略于活血化瘀; 而 現(xiàn)代臨床治療本病多問道于王清任，以活血化瘀為 基本治則，選方以補(bǔ)陽還五湯及血府逐瘀湯為主加 減化裁，用藥多以現(xiàn)代藥理研究為依據(jù)，多選用具 有明確活血化瘀功效的丹參、桃仁、紅花、川芎等。 3 差異原因分析 3. 1 中醫(yī)概念自身的特點(diǎn)使然 中醫(yī)學(xué)由于主要著眼于事物功能狀態(tài)的研究， 在對概念進(jìn)行定義時常常使用描述性定義，即通過 列舉對象若干具有特征性的屬性以使該對象同其他 對象區(qū)別開來，從而識別對象 ［26 ］ 。比如，在定義 “大象”時，多通過視覺、觸覺、聽覺等獲得具體 而直觀的信息，通過描述大象具有特征性的鼻子、 耳朵、牙齒，便可勾勒出大象的直觀輪廓，當(dāng)一提 到鼻子、耳朵、牙齒時便可以管窺豹。因此，古人 在描述 “胸痹”時很少采用 “什么是胸痹”的概 念形式，或者說古人根本未對胸痹做定義概念的嘗 試。如此就造成了胸痹所指的模糊性與不確定性， 導(dǎo)致在幾千年的發(fā)展中 “胸痹”本身呈現(xiàn)緩慢的 疊層進(jìn)展，而不是否定與更新。后世醫(yī)家大多引經(jīng) 據(jù)典，繼續(xù)沿用這種模糊的定義。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求概念的準(zhǔn)確性、抽象性， 明清之前的文獻(xiàn)顯然不符合這些特征，因此，出于 規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化的考慮，參考西醫(yī)學(xué)的某些文獻(xiàn)， 使胸痹的范圍被盡量縮小，其病位被限制在心，故 而胸痹就基本等同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心臟疾病。現(xiàn)代中 醫(yī)理論多以西醫(yī)的理論特點(diǎn)進(jìn)行改造與取舍，以往 的模糊性、多樣性、不確定性都要被精確化、唯一 化與確定化。 3. 2 西醫(yī)解剖對中醫(yī)理論的影響 胸痹的范圍被局限于心臟，不僅與西醫(yī)理論的 精確化、唯一化相關(guān)，西醫(yī)解剖知識同樣促成了胸 痹從氣化向形質(zhì)化的轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)中醫(yī)理論對于心的 認(rèn)識更多是從 “心者，君主之官 ”“心為陽中之太 陽”等氣化角度出發(fā)，更多闡釋心陽、心氣對于 機(jī)體的重要意義。仔細(xì)研讀 《黃帝內(nèi)經(jīng)》會發(fā)現(xiàn)， 其全文似乎刻意回避了在 “形”的層次上對 “心” 進(jìn)行深入地研究，只是滿足于粗略地描述 “心” 的形態(tài); 承認(rèn) “心”解剖形態(tài)的存在，并不關(guān)注 其解剖形態(tài)的具體內(nèi)容 ［27 ］ 。同樣在 《傷寒雜病論》 與 “心”相關(guān)的條文中，涉及到心臟本身病變的 癥狀似乎只有心悸、心痛兩大類，更多的則是 “心氣”異常的潛在病機(jī)，如心氣不足、心氣虛 者、心氣實(shí)、心火氣盛、心水者、血?dú)馍僬邔儆?心、心中風(fēng)、心中寒、如水傷心、水在心、脅下逆 搶心 ［28 ］ 。 現(xiàn)代中醫(yī)理論的創(chuàng)建多可以看到西醫(yī)的影響， 對于心臟而言尤為如此，如將 “心主血脈”直接 解釋為 “心臟具有主持血液循環(huán)的功能” 。有研究 者通過對 《黃帝內(nèi)經(jīng)》諸多相關(guān)經(jīng)文的邏輯推繹， 認(rèn)為 “心主血脈”的認(rèn)識是五行歸類的結(jié)果; 通 過多方面、多角度的歷史考察，認(rèn)為中國古代科技 發(fā)展水平?jīng)Q定了中醫(yī)學(xué)不可能從解剖學(xué)上認(rèn)識到心 臟具有主持血液循環(huán)的功能; 將 “心主血脈”解 釋為心臟具有主持血液循環(huán)的功能是將西醫(yī)學(xué)理論 比附于中醫(yī)學(xué)而得出的錯誤結(jié)論 ［29 ］ 。我們亦認(rèn)為， “心主血脈”只是出于五行歸類的需要而有的一種 說法而已，那種認(rèn)為其是通過解剖而發(fā)現(xiàn)的說法是 違背歷史與邏輯的。因此，在現(xiàn)代中醫(yī)理論的傳承 與發(fā)展進(jìn)程中，符合西醫(yī)理論的觀點(diǎn)被我們重點(diǎn)采 納，并被認(rèn)為這是古人的智慧，而與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論 相悖的觀點(diǎn)則被拋棄，并被認(rèn)為這是古人的認(rèn)識局 限而極力與之劃清界限。然而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在不斷發(fā) 展，今天認(rèn)為正確的知識可能不久就會被否定。因 此，在中醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程中，應(yīng)當(dāng)確立自己的話語權(quán)，雖然 “癥狀- 機(jī)理- 治療”之間的具體關(guān)系不甚 明晰，但是臨床總以 “治療有效”為總則?？傊?理論的發(fā)展與構(gòu)建必須忠實(shí)于本學(xué)科的特點(diǎn)。 來源：中醫(yī)雜志 作者：李明 丁艷亭 苗鑫 鄭韋莎 張莉 張萌 徐信杰 |
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