全球約1%~15%人群受到結(jié)石病的困擾，其復(fù)發(fā)率高，治療費用高，發(fā)生原因與地域、環(huán)境、飲食和遺傳等相關(guān)。目前，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）已廣泛應(yīng)用于臨床，而尿源性膿毒血癥是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，致死率極高。因此，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理至關(guān)重要。

（1）感染性結(jié)石：由于尿路感染引起的尿路結(jié)石，是細(xì)菌代謝的結(jié)果，由產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌的尿液水解作用而形成。

（2）結(jié)石合并感染：是代謝性結(jié)石同時合并細(xì)菌侵襲出現(xiàn)尿路感染致病菌，最常見為大腸埃希菌。

尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥，當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀且伴有炎癥反應(yīng)征象（發(fā)熱或體溫降低，白細(xì)胞升高或降低，心動過速，呼吸急促）即可診斷為尿膿毒血癥。

如何診斷尿路感染：

（1）膿尿：確診結(jié)石相關(guān)感染作用有限。

（2）亞硝酸鹽：陽性高度提示大腸埃希菌感染。

（3）中段尿培養(yǎng)：意義更大，但對于梗阻性輸尿管結(jié)石或感染性結(jié)石，中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗對感染的預(yù)測作用極差。

（4）陽性膀胱尿培養(yǎng)、結(jié)石培養(yǎng)、腎盂尿培養(yǎng)：是目前較為常用的、預(yù)測意義較大的方式，且對于尿源性膿毒血癥的預(yù)測意義，結(jié)石培養(yǎng)＞腎盂尿培養(yǎng)＞普通尿培養(yǎng)。

（1）PCNL術(shù)后：發(fā)熱的發(fā)生率為21%~32.1%，尿膿毒血癥發(fā)生率0.3%~1%（致死率66%~80%）。

（2）逆行途徑輸尿管鏡碎石術(shù)后：發(fā)熱發(fā)生率為5%~10.7%，尿膿毒血癥發(fā)生率為1%~3.6%。

識別以下八類發(fā)生尿膿毒血癥的高危因素，可為及早預(yù)防做準(zhǔn)備：

（1）女性，年齡大于50歲。

（2）基礎(chǔ)疾病史：糖尿病，長期激素應(yīng)用，免疫抑制劑應(yīng)用。

（3）病程：入院前2周左右或以上有感染發(fā)熱病史。

（4）血常規(guī)：白細(xì)胞＞2萬，血小板計數(shù)＞50萬，C反應(yīng)蛋白（CRP）＞40~50 mg/L。

（5）CT表現(xiàn)：腎周滲出表現(xiàn)，腎周脂肪囊分隔狀。

（6）腰痛癥狀或尿路刺激癥狀明顯患者。

（7）積水重度的輸尿管結(jié)石。

（8）鹿角形結(jié)石。

（1）術(shù)前預(yù)防

①常規(guī)尿培養(yǎng)連續(xù)3天。

②術(shù)前使用敏感抗生素，建議靜脈滴注2~7天。

③對于梗阻明顯，集合系統(tǒng)有感染、有結(jié)石的患者，建議先行D-J管置入或腎造瘺。

（2）術(shù)中預(yù)防

在操作過程中，低壓不等同于負(fù)壓，故在轉(zhuǎn)換器械時應(yīng)密切注意進水和吸引，在保持視野清楚的前提下，盡量減少注水量，并縮短手術(shù)時間，在最安全的情況下完成一期引流，二期手術(shù)，梗阻解除即表示手術(shù)可結(jié)束。

當(dāng)視野不清時，先明確原因，切勿盲目增大進水

視野不清的常見原因為：①出血：按術(shù)中止血操作要點進行止血；②感染：尿液混濁，可疑感染的情況，先開負(fù)壓吸引，邊吸引邊進鏡，水不開、滿開或小開。

視野清楚時，及時減少進水

無操作等待、切換器械時，及時減少或者關(guān)閉進水。

（3）術(shù)后早期預(yù)測因素

術(shù)后2小時血常規(guī)白細(xì)胞的下降是尿膿毒血癥的早期預(yù)警因子，可以通過監(jiān)測白細(xì)胞變化來早期發(fā)現(xiàn)并進行積極地早期治療。

（4）臨床評價指標(biāo)

①降鈣素（PCT）：2~6小時可檢測到其水平升高，半衰期20~24小時，能快速有效反應(yīng)治療效果，也是指南唯一推薦指標(biāo)。

②CRP：感染發(fā)生后6~8小時開始升高，24~48小時達高峰，半衰期長，故限制了急性期使用，也缺乏特異性，指南不推薦。

③白細(xì)胞計數(shù)。

（5）術(shù)前血小板計數(shù)與治療

①當(dāng)血小板計數(shù)在（75~100）×10⁹/L時，通常強效抗感染藥物治療能糾正。

②血小板計數(shù)在（50~75）×10⁹/L時，藥物治療，必要時同時給予透析，輸注免疫球蛋白，感染控制或血小板提升至75×10⁹/L以上后手術(shù)解除梗阻。

③當(dāng)血小板計數(shù)在＜50×10⁹/L時，輸注血小板及抗感染同時，手術(shù)解除梗阻。

（6）術(shù)后預(yù)防措施

①抗生素的降級使用：根據(jù)藥敏結(jié)果，從高級逐步過渡到低級抗生素。

②通暢引流：留置內(nèi)外引流管，感染性結(jié)石不做無管化治療。

③密切觀察感染指標(biāo)變化PCT、CRP和白細(xì)胞。

④加強營養(yǎng)支持，預(yù)防其他系統(tǒng)并發(fā)癥。

（7）感染性結(jié)石的長期用藥和預(yù)防

①對于尿素酶細(xì)菌導(dǎo)致的感染，取凈結(jié)石非常必要。

②根據(jù)藥敏實驗使用抗生素治療感染。

③治療量維持2周，使尿液達到無菌狀態(tài)，之后劑量減半，維持3個月。

④每月復(fù)查尿培養(yǎng)，如有細(xì)菌，則恢復(fù)治療量控制感染。