困境長者的居家養(yǎng)老上門服務實施模式的若干思考—以X鎮(zhèn)居家養(yǎng)老綜合服務中心為例

樂康居 2020-04-14

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摘要：城鎮(zhèn)居家養(yǎng)老上門服務以機構運營，聘請護理員上門提供生活照料、精神慰籍、文化娛樂等服務，在實施模式上主要是精準服務人群匹配服務，培育助老員強化優(yōu)質服務意識，引入醫(yī)療護理、文化康樂等社區(qū)資源回應長者需求。

在拓展長者對居家養(yǎng)老服務的認識、豐富服務內涵、聚焦失能困境長者的服務需要以及解決服務過程中的倫理困境是需要實踐思考和回應的幾個問題。

關鍵詞：困境長者、居家養(yǎng)老上門服務、實施模式、思考

一、問題的提出

進入21世紀以來，我國不斷加速的老齡化趨勢在經濟尚不發(fā)達，社會保障制度還不完善的時代背景愈加凸顯。

整個中國社會面臨著空前巨大的養(yǎng)老壓力，老年群體也面臨著身體、心理、社會關系、環(huán)境適應等方面的急劇拐點。

據2017年相關數據顯示，X鎮(zhèn)常住總人口257894人，其中60歲及以上的戶籍長者接近2萬人，人口老齡化嚴重。根據G市9064的政策，如何讓長者在家養(yǎng)老、在社區(qū)養(yǎng)老，一直倍受社會各界關注。

從前期的服務調研獲知有兩個需要關注的方面：其一、X鎮(zhèn)困境長者數量大，居住分散，居住環(huán)境比較差。

該鎮(zhèn)有46個村居，屬于城鄉(xiāng)結合部，219位困境長者不定量分散在各個村居。困境長者普遍居住在農村舊村或社區(qū)的公租房，居住環(huán)境比較差。個別長者的房子因年久失修，堆滿雜物，存在一定安全隱患；

其二、個人能力不足、身體機能衰退和社會角色的轉變使得困境長者在生活上獨力難支：部分困境長者患有糖尿病、高血壓、風濕、關節(jié)炎和腰椎盤突出等慢性疾病，影響日常生活，外出買菜，家務整理和外出看病等在不同程度需要他人的協(xié)助。但由于無子女或親人不在身邊，無法得到較好的照顧。

為了推進社區(qū)居家養(yǎng)老服務，政府采用購買服務的方式，通過第三方運營居家養(yǎng)老綜合服務中心，聘請和培訓助老員，上門為長者提供生活照料服務。在一定程度上緩解家屬照顧壓力，提升長者生活質量。

二、以社會工作理念指引下的上門服務模式的實踐過程

（一）精準服務人群，匹配服務需求

截止至2019年10月，X鎮(zhèn)困境長者三無、五保、低保低收長者共有219位，經過前期社工逐一上門家訪，正在享受居家養(yǎng)老上門服務的對象共有149位。

在上門探訪中，社工有效收集服務對象的信息，了解其需求，并為其匹配相對應的服務。

其中60周歲以上的優(yōu)撫對象共有249人，分散在46條村居居住， 60-75周歲的優(yōu)撫對象身體普遍比較健康，據前期探訪部分服務對象可知，他們經濟基礎較好，一般喜歡外出旅游，或者照看孫輩，不太需要居家上門照料服務。

為了提高上門服務需求的匹配度，社工精準人群，明確探訪75歲及以上的優(yōu)撫對象。75歲及以上的優(yōu)撫對象因身體機能衰退及身體舊患，普遍患有一兩種老年人慢性疾病。

這些疾病或機能的衰退給服務對象的生活帶來不便，所以服務對象有上門服務或護理的需要。在精準人群的定位下，社工按片區(qū)為單位，有計劃地分組探訪，在充分收集長者信息，了解需求，在一個月時間內增加了27位優(yōu)撫服務對象，滿足了其需要他人為其提供生活照料和康復護理等需求。

（二）注重助老員指引和工作跟蹤，強化貼心服務態(tài)度和品質。

為了保證新入職助老員的服務質量，社工在管理新入職助老員時，首先會一對一教他們熟悉服務內容、學會使用居家上門服務打卡機、學習填寫周報表和月匯報，明確在試用期一個月內與服務對象建立專業(yè)的服務關系；然后讓他們跟崗學習1天，熟悉工作內容。

在試用期考核時，社工一方面在面談中了解助老員與服務對象的關系建立情況和日常服務內容；另一方面通過電訪或上門探訪，了解服務對象對助老員的滿意度等，綜合評估助老員是否勝任此工作。

項目建立了微信群和周例會制度，助老員需在微信群及時反饋服務對象的情況，如服務對象身體變化、需要助老員協(xié)助辦事等，社工也會通過居家養(yǎng)老服務中心系統(tǒng)上的工單了解上門服務服務。

比如，一位低保戶前期咳嗽逐漸嚴重，但不愿到醫(yī)院看病，助老員在群上反饋此情況，社工結合醫(yī)養(yǎng)服務，邀請合作的醫(yī)院醫(yī)生上門檢查。醫(yī)生進行檢查后，發(fā)現其情況不太樂觀，建議其盡快入院做全面檢查。這位服務對象在老伴和助老員的陪同下，辦理了入院。

由于其老伴不認識字，因此助老員協(xié)助其辦理入院手續(xù)。主治醫(yī)師表示，該老人入院還算及時，如果拖久一點，會肺部感染，后續(xù)很麻煩。在周例會上，助老員定期匯報一周事項，也會進行疑惑分享與討論，共同積累經驗。

例如有新入職助老員表示與耳聾長者溝通很有難度，很難告知固定的服務時間，經驗豐富的助老員會支招，如：通過寫字溝通，但是字體一定要大，配合肢體語言，也可以利用日歷等，在日歷上做記號。

（三）醫(yī)療文化娛樂集一體，回應長者多方面需要

有些服務對象與家人同住，家務事由家人料理，因此生活照料的需求不是很大。但是其患有高血壓、糖尿病、風濕和腰椎盤突出等慢性疾病，或氣血不通引起手麻腳麻，有舒緩身體不適的需求，項目與附近醫(yī)院及護理站合作，為有需要的服務對象提供測量血糖血壓、康復操和身體答疑等保健服務，也提供艾灸、紅外線治療和推拿等護理服務。

項目把服務對象分層分類，按照服務對象的不同需求，制定不同的保健和護理方案。部分一類長者患有高血壓、糖尿病和通風等，社工與水電醫(yī)院合作，定期上門監(jiān)測，及時給予相關建議；部分一類長者中風偏癱，需要康復護理。

有位患有糖尿病多年的服務對象因為不愿意控制飲食，病情一直得不到控制。醫(yī)護人員為她制定了合適的護理方案，助老員配合監(jiān)督飲食。幾個月后，該服務對象血糖在一個可控范圍內，增強了其健康養(yǎng)生的自理能力，進而獲得尊嚴感和成就感。

其兒媳婦表示，之前該老人家很固執(zhí)，很愛生氣，誰的話都不聽，想不到這么多年了，今年能達到一個可控范圍，情緒也平和了，很感謝助老員的耐心勸告，醫(yī)護人員的定期上門監(jiān)測，給予相關建議。

困境長者的日常生活比較單調，據社工的過往服務經驗可知，困境長者普遍有點自卑，很少主動參與集體活動，多是在家看電視或者在外面安靜坐著。也有些失能或半失能長者由于身體原因，不方便外出，大部分時間都是臥床。

因此新塘鎮(zhèn)居家養(yǎng)老綜合服務中心采用了“請進來·走出去”的策略，豐富其休閑文化娛樂服務?！罢堖M來”是積極鏈接社區(qū)資源，組織義工進行探訪活動，為困境服務對象帶去日常用品和暖心的問候，例如與眼鏡店等愛心商家合作，開展為長者做一件事探訪活動。

在日常上門服務中，助老員關注服務對象的情況，留意需求，收集了他們可能缺失藥盒、風扇和助聽器等物件，社工做好記錄，然后聯(lián)動社區(qū)資源，策劃實現長者微心愿的探訪活動。

如長者生日會、長者出游活動等，擴大交際圈，豐富日常生活。社工在這里扮演了資源聯(lián)系人、中介者和整合者的角色，通過整合相關的社會資源，促進社會資源與服務對象的對接。

三、關于對實踐上門服務的幾個思考

（一）全面宣傳居家養(yǎng)老，擴展長者對居家養(yǎng)老服務的認識。

上門家政的一類對象包括三無/五保長者、低保低收長者、60歲以上的獨居或失能優(yōu)撫對象、80周歲以上與殘障子女同住長者和百歲長者等，二類對象包括收入低于廣州市最低生活標準的80歲以上的獨居或失能長者。

目前X鎮(zhèn)有很多潛在需求的長者，或出于他們不愿意麻煩他人，擔心給他人造成麻煩，所以不愿接受服務，或因為政策宣傳不到位，不知曉此服務，造成此服務推展不太順暢。

因此項目需全面宣傳居家養(yǎng)老，擴展長者對居家養(yǎng)老服務的認識，比如，借助政府部門、村居委等工作場所進行宣傳，社工和義工組隊上門探訪，結合大型活動中的攤位宣傳等，擴大宣傳面，讓社區(qū)居民知曉此服務，也潛移默化地改變部分長者的思想觀念，逐漸接受社會各界對其的幫助。

（二）聯(lián)動各方資源，豐富上門服務的內涵，讓長者在家門口就可以獲得合適服務。

現階段，項目主要為長者提供上門服務內容主要有家居清潔、康復護理、文化娛樂等，仍有很大的豐富和提升空間，因此項目在全覆蓋一類長者的基礎上，需豐富服務內容，為有需要的長者進行個案管理服務。

上門服務服務需聯(lián)同大配餐服務和醫(yī)養(yǎng)結合服務等，也需要積極與其他單位合作，調動社會各方資源。服務對象的需求不一，社工的力量有限，因此積極聯(lián)動各方資源很有必要性。

作為社會工作者，應著力扮演組織者、協(xié)調者、資源聯(lián)絡者、整合者和傳遞者等專業(yè)角色，從服務對象的現狀和需求出發(fā)，通過聯(lián)絡整合有效的社會資源，豐富上門服務的內涵，讓長者在家門口就可以獲得合適服務。

社工需積極聯(lián)動醫(yī)院、護理站、愛心商家、慈善團體或組建義工隊伍等，豐富服務內涵，匹配服務對象的的需求。

（三）引入專業(yè)醫(yī)療和護理力量，回應失能困境長者需求。

上門服務對象中，部分因中風偏癱、雙目失明或年事已高等原因導致行動不便，日常生活無法自理，這些長者被評為全失能長者，他們的身體也基本需要康復訓練或日常護理等。

目前這些全失能長者需要較多種類的服務，或者需要更專業(yè)的居家護理，暫時還沒有足夠的資源支撐。例如有些中風臥床的困境長者，需要助老員提供助潔、洗滌等服務，方便其日常生活；也需要康復護理，如助行鍛煉，促進康復，或中風部位按摩，促進血液循環(huán)，以防肌肉壞死等。

但是經費有限很難同時享受生活照料和專業(yè)的康復護理等服務，不利于全面回應長者的需求。因此需要引入專業(yè)醫(yī)療和護理力量，回應失能困境長者需求。比如面對有康復護理需求的長者，提高資助金額，引入專業(yè)醫(yī)療和護理力量，結合上門服務，制定一對一的護理或康復方案，工作人員定期跟蹤進度，評估成效。

（四）服務過程難題，需要在實踐中探索。

第一，部分服務對象的記憶力退化，助老員上門服務時，會出現誤會助老員的情況，比如懷疑助老員打卡后沒歸還其老人卡/社會保障卡，或者拿了其家里的東西。目前除了提醒助老員留心細節(jié)外，如在服務對象視線范圍內開展服務，遞交老人卡/社會保障卡時叮囑長者放回原位，社工暫時沒探索到更好的處理方式。

第二，很多服務對象不喜歡被拍照，但是政策要求助老員每次上門服務時提交的工單必須有照片。社工需更好地協(xié)調政策條文的指引和尊重服務對象的意愿。

第三，存在無法提供上門服務服務的情況。個別長者因親屬疏于照顧，家里臟亂差，居住環(huán)境很惡劣。但因其有暴力傾向或沒服用藥物，在不能確保助老員安全的情況下，社工無法協(xié)助其申請上門服務服務。即服務對象有需求，但出于對助老員安全的考慮，無法回應其需求。