虛實(shí)是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)的兩類(lèi)最基本的證候，故有“萬(wàn)病不出乎虛實(shí)兩端”之說(shuō)。然臨床卻很少見(jiàn)單一的虛或?qū)嵶C，更多見(jiàn)既有邪實(shí)，又有正虛這樣一種虛實(shí)兼見(jiàn)的復(fù)合證候。此種夾雜證，及欲施治，攻之恐傷正，補(bǔ)則慮助邪。后世各家，雖有主攻者、主補(bǔ)者或攻補(bǔ)兼施者，但各持所論，各有偏頗，反令醫(yī)者臨證難以依法論治。日丹波元堅(jiān)即嘆道：“唯醫(yī)之所最難者，在真實(shí)真虛混淆糅雜者而已”。
　　澄源以清流，《金匱》為治雜病之宗，是后世諸法之淵藪，是書(shū)中所載40余種病癥中，即多夾雜證治。本文即欲根據(jù)《金匱》所論尋求夾雜證治的有效方法?，F(xiàn)試述如下。 [1] 

　　雖然夾雜證，繁雜多變，但無(wú)論邪實(shí)各異，所虛不同。仲景之治，皆是首重攻逐邪實(shí)。

1　防生變急除表邪

　　體虛之人感受外邪，所成里有虛而表為實(shí)之證，可為夾雜證之初候。仲景之治，多立急除表邪之法，以防疾病有變，加重。如治產(chǎn)后郁冒證，其虛為“亡陰血虛”，實(shí)為“寒多”郁閉在表，癥見(jiàn)眩暈，嘔不能食，但頭汗出等癥。此時(shí)若僅治以滋陰補(bǔ)血，則外寒不解，郁必不散，且補(bǔ)藥亦難見(jiàn)效。仲景之用小柴胡湯，重用柴胡，解散寒郁之邪，并利樞機(jī)而和陰陽(yáng)，待郁冒隨“身戢然汗出而解”后，可再續(xù)與調(diào)補(bǔ)之劑善其后。尤在涇道：“惟此法為能解散客邪而和利陰陽(yáng)耳”。即說(shuō)明論治之要，以除寒邪為先著。它如柔痙證、風(fēng)濕兼表虛證及產(chǎn)后中風(fēng)證等，仲景論治，雖其人有氣弱、津少、血虧諸虛，仍宗《內(nèi)經(jīng)》“其在皮者，汗而發(fā)之”之旨，急除體表之邪，以免留則生變。程鐘齡論道：“若其人本體素虛，而客邪初至，病勢(shì)方張，若驟補(bǔ)之，未免閉門(mén)留寇”。甚符仲景之意。仲景于此治例雖論不多，然及早祛邪，防病逆變卻體現(xiàn)了其“治未病”的思想。

2　求經(jīng)脈通 逐邪散結(jié)

“五臟元真通暢”，是人體的健康態(tài)。若因病邪傷人，臟腑受損，氣血津液不利，致水飲痰濕瘀血生成，并相結(jié)停聚臟腑經(jīng)絡(luò)等處，而閉塞經(jīng)脈，阻礙氣血，使五臟元真不通暢，人體罹病。仲景論治此類(lèi)夾雜證，皆主以攻逐之法。如其治女勞疸兼瘀血證，因有瘀濁互結(jié)在里，故治用硝石礬石散逐瘀消濁為主。后人有女勞疸虛，嫌其藥力為峻者，如程林道：“是方得無(wú)太峻歟?”，認(rèn)為恐非正治法。不然，硝礬石藥性雖悍，但仲景方用為散輕攻，且一服量?jī)H方寸匕許，又用大麥粥和服，則保瘀滯去而正安然。若治不速去瘀滯，因其結(jié)阻下焦，倘瘀阻更甚，則出入之機(jī)將廢，病必至“腹?jié)M者難治”之重候。故治用是方，瘀滯“隨大小便去”，病無(wú)逆變，且經(jīng)脈通暢，氣血和利，新血自生，何慮其虛不復(fù)焉?喻昌論道：“因女勞而成疸者，血瘀不行，為難治矣……非亟去膀胱少腹之瘀血，萬(wàn)無(wú)生路”，即是理也。
　　它如栝蔞薤白類(lèi)逐散痰結(jié)主治“陽(yáng)微陰弦”之胸痹諸證，木防己去石膏加芒硝茯苓湯治膈間支飲等，皆說(shuō)明仲景于夾雜證，凡是邪結(jié)閉塞經(jīng)脈、阻礙臟腑的，其治則重在攻逐邪結(jié)，疏利經(jīng)脈，以求“五臟元真通暢”。否則，水飲痰瘀所成之邪結(jié)不除，元真不得通暢，病必多現(xiàn)雜變。

3　除痼邪宜主攻法

雜病多有沉寒痼冷，痰飲瘀血，干血死血等痼癖之邪，且留結(jié)經(jīng)隧，或深入機(jī)體幽隱部位，形成堅(jiān)固難拔的病理結(jié)構(gòu)。故致病歷月經(jīng)年，易磨損正氣成虛而多見(jiàn)夾雜證，治之法若欲補(bǔ)其虛，俟正氣旺而祛邪出，則因痼邪停著日久難除，反有姑息養(yǎng)奸之虞，仲景之治，皆以逐痼邪為主立法。
　　如仲景論治五勞虛極之干血癆證，其癥見(jiàn)身體贏(yíng)瘦，肌膚甲錯(cuò)等，本該大補(bǔ)氣血，然因其食傷，憂(yōu)傷等致經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，血液運(yùn)行不利，凝滯為瘀，日久變?yōu)楦裳Ｖ?，干血既成痼邪，不惟不能濡養(yǎng)機(jī)體，且停塞脈中，反可耗損氣血精元、阻礙新血化生，此即唐容川之論：“瘀血不行，則新血斷無(wú)生理”。治之法若因五勞虛極而欲行補(bǔ)法，則因干血滯阻脈中，且“脾胃虛損，”腹?jié)M不能飲食，生化乏源，雖補(bǔ)之亦不著力，故權(quán)衡虛實(shí)，當(dāng)以逐停滯之干血痼邪為主，令瘀去脈通，脾用得復(fù)，而化生氣血以圖恢復(fù)。仲景治用大黃?蟲(chóng)丸，方以推蕩陳瘀力宏效專(zhuān)的大黃為帥，輔以大隊(duì)沉潛搜剔瘀血之品，如水蛭、虻蟲(chóng)、?蟲(chóng)等以除干血為主。處以丸劑，使羸瘦之體可受之，且意在緩除痼結(jié)之干血，令瘀去脈通而新血自生。故五勞虛極羸瘦之干血癆者，治雖不主補(bǔ)，然借攻為補(bǔ)，其虛亦因瘀去新生而得復(fù)原。此即《內(nèi)經(jīng)》“去故求新，乃得真人”之旨。后人程林道：“與大黃?蟲(chóng)丸，以下干血，干血去而邪除正王”，誠(chéng)得仲景之心法矣。它如鱉甲煎丸治瘧母證，百日支飲亦是仲景除痼邪主以攻法之治例。
　　如此說(shuō)明夾雜證若是痼邪為患，只要是“不卒死”，元?dú)馕粗岭x決，其治均宜主以攻法，鏟除痼僻之邪，決不可畏虛而一味滋補(bǔ)。程國(guó)彭曾論道：“……病勢(shì)堅(jiān)強(qiáng)，必須峻劑以攻之，若一味退縮，則病必不除”。臨床上，雜病多見(jiàn)痼疾，其因虛實(shí)夾雜，病勢(shì)纏綿，病程漫長(zhǎng)，后人有謂：“治雜病如理亂絲”，喻其治療棘手，而仲景治擅用攻，鏟除痼僻之邪，何慢之有?
　　細(xì)閱《金匱》一書(shū)，可知仲景論治虛實(shí)夾雜證，無(wú)論其虛是何，如木防己去石膏加芒硝茯苓湯證之有氣弱，栝蔞桂枝湯證之有津少，大黃?蟲(chóng)丸證之見(jiàn)極虛羸瘦等，只要是“不卒死”之證，其治均首重攻逐邪實(shí)。且依其邪實(shí)之異，或湯劑猛攻，或散劑輕攻，或丸劑緩攻，以除實(shí)邪，求通暢。

　　仲景論治虛實(shí)夾雜證，并非忽略正虛而只知純粹用攻，因正虛亦是疾病發(fā)展變化的病理因素。然仲景承《內(nèi)經(jīng)》“人以胃氣為本”之法，攻邪之際，主要以護(hù)胃建中一法來(lái)體現(xiàn)顧虛扶正。

1　顧胃氣以?；?/div>

• 參考資料

• • 1.  《金匱》虛實(shí)夾雜證論治方法初探  ．青年人醫(yī)學(xué)教育．2010/3/18[引用日期2016-10-20]