●主題1：冠脈鈣化：共識與實踐
●主題2：STEMI介入治療常見并發(fā)癥識別、處理策略和技巧
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為了便于討論，粗略的將導(dǎo)絲分類： 強穿刺能力（high penetration force HPF） 中等穿刺能力（IPF） 低穿刺能力（LPF） 進一步將導(dǎo)絲分為鈍頭和尖頭。穿刺能力主要由頭端硬度決定的，低頭端硬度但錐形形狀也有不錯的穿刺能力。 導(dǎo)絲塑形： 第一彎：頭端1㎜處40-60°（可參照GAIA系列導(dǎo)絲預(yù)塑形）； 第二彎：形狀不固定。但對于CTO體部導(dǎo)絲通過技術(shù)而言，第二彎弧形較折彎更實用，更不易進入內(nèi)膜下。 錐形殘端若伴有殘存的微通道，XTR首選； 錐形殘端不伴有明顯微通道，XTA首選； 鈍頭殘端，若殘端附近伴有合適的邊支，IVUS可準確定位邊支開口，此時建議使用雙腔微導(dǎo)管增加后坐力且可使導(dǎo)絲更好發(fā)力穿刺閉塞纖維帽； 血管走行清晰時可放心使用HPF導(dǎo)絲，若血管走行模糊不清，需要在穿刺力與血管走行之間權(quán)衡利弊。 切記：在升級導(dǎo)絲之前，應(yīng)先增加支撐力。 邊支錨定。 前向微導(dǎo)管直接冠脈主支內(nèi)錨定。 導(dǎo)絲升級順序：鈍頭中等穿刺力導(dǎo)絲→鈍頭強穿刺力導(dǎo)絲→錐形高穿刺力導(dǎo)絲； 導(dǎo)絲塑形：導(dǎo)絲雙彎塑形最適合近端纖維帽的穿刺：1mm處第一彎，4-6mm處第二彎。 ↑常規(guī)塑形↑ 導(dǎo)絲塑形由進攻角度所決定（AOA-angle of attack）。 如上圖所示，AOA較小，導(dǎo)絲第二彎塑形亦較小。 上圖所示，右冠第一轉(zhuǎn)折處AOA較大，故導(dǎo)絲塑形第二彎亦較大，且一般第二彎為折彎，這樣可以清晰觀察到第二彎的位置。前向推送導(dǎo)絲直到第二彎到達近端纖維帽位置。 根據(jù)APCTOC流程推薦，CTO近端纖維帽突破后應(yīng)及時降級導(dǎo)絲。值得注意的是很多術(shù)者在穿刺近端纖維帽時使用雙腔微導(dǎo)管，此時降級導(dǎo)絲需首先保留導(dǎo)絲將雙腔更換為單腔，保留導(dǎo)絲過程中經(jīng)常會遇到穿刺導(dǎo)絲后退移位的情況。 退雙腔微導(dǎo)管技巧： ①助手固定邊支導(dǎo)絲且用手將之錨定在Y閥處； ②術(shù)者固定穿刺導(dǎo)絲后退雙腔至指引導(dǎo)管內(nèi)一個球囊長度的位置； ③送球囊錨定。 若AOA較小，意味著CTO入口較直，穿刺成功后，將雙腔更換為單腔然后降級導(dǎo)絲；若AOA較大，如前降支開口部位CTO，單腔微導(dǎo)管往往會突至邊支方向。如下圖所示： 此時應(yīng)在雙腔微導(dǎo)管支撐下撤出已穿刺成功的前降支導(dǎo)絲（HPF），更換為較低穿刺力的導(dǎo)絲比如XTA或Pilot200，前行一段距離后，更換雙腔為單腔，如下圖所示： CTO節(jié)段內(nèi)兩個空間：①斑塊內(nèi)內(nèi)膜空間和②內(nèi)膜下空間（the intraplaque’intimal’ space and the subintimal space）。 對于斑塊內(nèi)內(nèi)膜空間導(dǎo)絲通過技術(shù)有兩種：①軟組織尋徑；②硬斑塊內(nèi)穿行。 低頭端硬度親水涂層導(dǎo)絲XTA。 操作方式：低穿透力導(dǎo)絲頭端1mm塑形40-60°（此塑形有利于旋轉(zhuǎn)的力量傳遞至尖端轉(zhuǎn)化為穿刺力量）。 操作時旋轉(zhuǎn)多于推送，允許導(dǎo)絲自己尋徑。 值得注意的是此類導(dǎo)絲應(yīng)避免過度推送（頭端易成袢，成袢后導(dǎo)絲周圍空間急劇變大）。 XTA導(dǎo)絲疏松組內(nèi)織尋徑無進展可能是因為： ①進入內(nèi)膜下、邊支或穿出血管外（閉塞段內(nèi)穿出血管外可能性極?。?； ②遇到阻力： 遇到阻力說明導(dǎo)絲頭端剛好位于硬斑塊，更充分說明導(dǎo)絲位于血管結(jié)構(gòu)內(nèi)。此時應(yīng)使指引導(dǎo)管更同軸或深插微導(dǎo)管來“武裝”導(dǎo)絲，增加導(dǎo)絲穿透力，從而使XTA通過斑塊后繼續(xù)軟組織內(nèi)尋徑。 若XTA 仍遇到阻力，需要前送微導(dǎo)管至阻力位置，升級導(dǎo)絲為中等穿刺力或高穿刺力導(dǎo)絲，穿刺成功后，若殘余閉塞段仍較長，應(yīng)再次降級導(dǎo)絲繼續(xù)尋徑；若殘余閉塞段不長，可不必再繼續(xù)降級導(dǎo)絲。 使用軟組織內(nèi)尋徑的導(dǎo)絲包括：XTA、Pilot。Pilot導(dǎo)絲頭端稍硬更不易成袢。 有些CTO伴有重的鈣化、扭曲或者連續(xù)的硬斑塊，軟組織尋徑往往失敗，此時可以嘗試斑塊穿刺技術(shù)（需了解CTO段解剖信息可參照CT、IVUS、鈣化斑等）。 斑塊內(nèi)尋徑時導(dǎo)絲遇到阻力往往說明導(dǎo)絲仍位于血管結(jié)構(gòu)內(nèi)而且緊鄰斑塊。這種情況下，推送微導(dǎo)管是安全的。推送微導(dǎo)管至阻力位置，更換為高穿刺力導(dǎo)絲，此為導(dǎo)絲升級。穿刺成功后，微導(dǎo)管前送些許，更換穿刺導(dǎo)絲為中等或低穿刺力導(dǎo)絲繼續(xù)軟組織內(nèi)尋徑，此為導(dǎo)絲降級。高穿刺力導(dǎo)絲使用時時刻需注意血管走行是否清晰，避免穿孔等并發(fā)癥。Conquest、Conquest-Pro在斑塊穿刺中作為第二根導(dǎo)絲往往更有效。Gaia系列更容易進入內(nèi)膜下，原理是因為：與Conquest、Conquest-Pro 相比，Gaia系列核心更軟，更適合偏移控制，也更容易脫垂?？紤]到時間、造影劑、放射線等因素，此技術(shù)不適合投入過多時間。 導(dǎo)絲選擇：鈍頭中等穿透力超滑導(dǎo)絲； 操作：內(nèi)膜下旋轉(zhuǎn)滑向血管遠段，避免強力前向推送避免穿孔。 Knuckle 也可迅速在內(nèi)膜下前進。然而為了遠端重入真腔，遠端真腔內(nèi)膜下空間應(yīng)盡可能縮?。篕nuckle導(dǎo)絲應(yīng)伸直、應(yīng)用Crossboss、 Corsair微導(dǎo)管或小球囊應(yīng)用。 有幾個特點預(yù)測遠端纖維帽堅硬： 遠端殘端鈍頭； 遠端纖維帽處有較大分支； 可見的鈣化影； 閉塞段以遠快速造影劑充盈伴錐形殘端。 如下圖所示： 處理遠端堅硬纖維帽導(dǎo)絲選擇：conquest/conquest pro 9/12/Hornet 14均能滿足需求。Gaia next third穿透力強、頭端預(yù)塑形適合穿刺，且較好的扭控性，但是其頭端較滑不適合穿刺。 穿刺導(dǎo)絲一旦突破遠端纖維帽應(yīng)盡快更換為工作導(dǎo)絲，避免再次進入內(nèi)膜下。 重新穿刺：導(dǎo)絲離真腔較近，且之前沒有過多的導(dǎo)絲操作，遠端真腔粗大且閉塞段無太多扭曲便于導(dǎo)絲操控。 Stingray：無明顯鈣化，管腔較大，導(dǎo)絲距離真腔＜500μm。 平行導(dǎo)絲：第一根導(dǎo)絲距離真腔較遠情況下適用。 整體來說，平行導(dǎo)絲技術(shù)與Stingray技術(shù)成功率較重新穿刺更高一些。 首先LPF錐形導(dǎo)絲，例如XTA。 中等硬度導(dǎo)絲可選擇：Pilot200或UB3，其具有較硬的支撐段，可以解決逆向?qū)Ыz支撐力差的問題。 逆向AOA（angle of attack）較大的話，可以逆向送雙腔Sasuke(Asahi)。 HPF導(dǎo)絲選擇推薦：conquest/conquest 12。 根據(jù)閉塞段長短： 短的閉塞段：可嘗試逆向?qū)Ыz通過，首選XTA。逆向因為角度原因?qū)Ыz不易進入分支血管，且CTO遠端纖維帽較軟。若失敗，可換用Gaia Second or Third。 ‘long-plus’CTOs：長度＞20mm且伴有明顯鈣化、扭曲或走行模糊不清此時逆向?qū)Ыz應(yīng)走行于內(nèi)膜下（knuckle 或斑塊穿刺技術(shù)）。 對于非‘long-plus’CTOs，目標是正向逆向?qū)Ыz斑塊內(nèi)連接。逆向?qū)Ыz首選XTA或類似導(dǎo)絲軟組織內(nèi)尋徑。若導(dǎo)絲走行不明，盡早Knuckle;若導(dǎo)絲遇到阻力，可考慮升級。逆向?qū)绞蕚涓钠渌夹g(shù)前，推薦再次嘗試正向。 導(dǎo)絲首選：Gaia2、Gaia3，逆向微導(dǎo)管盡可能前送增加支撐力。 End balloon wiring technique， 兩個垂直體位對準球囊方向推扎。 Side balloon entry technique:逆向?qū)Ыz尖端與球囊重疊稍許，擴張球囊時操作導(dǎo)絲尖端指向球囊位置（多體位確認）。 正向、逆向?qū)Ыz均在內(nèi)膜下：前向球囊擴張后，逆向可嘗試Sion black。 ●主題1：冠脈鈣化：共識與實踐 ●主題2：STEMI介入治療常見并發(fā)癥識別、處理策略和技巧 本文作者：鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管病醫(yī)院 張殿紅 本文來源：張彥周談心 |
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