譽(yù)方醫(yī)管創(chuàng)始人兼顧問(wèn)：秦永方

1、收支結(jié)余提成績(jī)效模式探秘

績(jī)效工資=收支結(jié)余×%×考核得分率

收支結(jié)余=醫(yī)療收入-成本支出

醫(yī)療收入主要是指扣除藥品收入和衛(wèi)材收入的醫(yī)療服務(wù)收入和醫(yī)技檢查收入，各家醫(yī)院計(jì)算方式不同。

成本支出，主要指人員經(jīng)費(fèi)、藥品費(fèi)、衛(wèi)材費(fèi)、折舊、其他費(fèi)用等，各家醫(yī)院成本支出扣除范圍不同。

財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算模式：按照會(huì)計(jì)制度核算，醫(yī)療服務(wù)收入與醫(yī)技檢查收入都100%計(jì)算，藥品和衛(wèi)材收入也計(jì)算收入，原來(lái)藥品和衛(wèi)材差價(jià)原因，成本按照全成本核算。

管理會(huì)計(jì)核算模式：結(jié)合績(jī)效管理需要， 醫(yī)療服務(wù)收入100計(jì)算，醫(yī)技檢查收入打折計(jì)算，或者在臨床科室和醫(yī)技科室拆分計(jì)算，藥品和衛(wèi)材不計(jì)算收入也不計(jì)算成，其他成本支出結(jié)合收入情況選擇性扣除。

收支結(jié)余提成績(jī)效工資核算制度，科室要多得績(jī)效，必須多增加醫(yī)療收入，超過(guò)支出以后的結(jié)余按照比例分成提取，引導(dǎo)的重點(diǎn)是關(guān)注收入，通過(guò)擴(kuò)大收入消化成本支出，屬于“粗放型規(guī)模擴(kuò)張”多收多得績(jī)效刺激方法，與傳統(tǒng)的醫(yī)保按項(xiàng)目后付費(fèi)支付方式相適應(yīng)。在醫(yī)保建立初期效果很好，對(duì)于刺激收入增長(zhǎng)具有重大的驅(qū)動(dòng)作用，對(duì)醫(yī)院收入提高具有重要意義，對(duì)于增加醫(yī)院收入“功不可沒(méi)”。

關(guān)注這種模式天然的缺陷和不足，主要有5點(diǎn)。

第一，醫(yī)療收入價(jià)格不合理，特別是活勞動(dòng)定價(jià)明顯低于物化勞動(dòng)，導(dǎo)致各科室收入差異較大，不能反映醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值；

第二，公益性科室收入較低，財(cái)政對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)助，重要的就是公益性，醫(yī)療收入不含有財(cái)政補(bǔ)助收入部分，由于基數(shù)小，采取提起比例傾斜不能體現(xiàn)。

第三，成本支出扣除，范圍界定很隨意，主要是結(jié)合收入情況確定，容易導(dǎo)致負(fù)擔(dān)偏差，引起績(jī)效工資變化。

第四，收支結(jié)余提起比例，是基于經(jīng)驗(yàn)管理倒推算出來(lái)，有的是采取統(tǒng)一提取比例，有的采取差異提起比例，提取比例上升容易下降難，容易導(dǎo)致績(jī)效工資預(yù)算失敗。

第五，推動(dòng)“看病貴”，基于收支結(jié)余提取績(jī)效模式，由于許多是剛性的成本支出降不下來(lái)，或者降低成本動(dòng)力不足，主要通過(guò)增加收入消化成本，導(dǎo)向是追求粗放式規(guī)模收入增長(zhǎng)，激勵(lì)多收入多得績(jī)效，推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用增幅較快，引發(fā)看病貴”。

2、收支結(jié)余提成績(jī)效方案的風(fēng)險(xiǎn)有哪些？

（1）政治政策風(fēng)險(xiǎn)

所有與醫(yī)改相關(guān)的文件都明確規(guī)定，不允許與收入掛鉤，上升到國(guó)字頭，政策政治風(fēng)險(xiǎn)較高。我在醫(yī)院做績(jī)效咨詢輔導(dǎo)中，員工在學(xué)政策，有時(shí)候我們的績(jī)效管理者忙反而沒(méi)有員工學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)的好。風(fēng)險(xiǎn)時(shí)刻不在。

（2）增收不增效風(fēng)險(xiǎn)

隨著醫(yī)保DRG支付制度改革，醫(yī)院績(jī)效刺激增收，激勵(lì)的增收可能成為醫(yī)院的成本，被醫(yī)?？劭?、罰款，醫(yī)保不買單，導(dǎo)致增收不增效。

（3）引發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)

中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第10號(hào)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機(jī)構(gòu)單病種管理的指標(biāo)體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。過(guò)分強(qiáng)調(diào)以收入為中心，有可能不按照醫(yī)療技術(shù)規(guī)范質(zhì)量，過(guò)度治療、亂檢查、亂用藥，引發(fā)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，上升到法律的層面。

（4）醫(yī)患矛盾增加風(fēng)險(xiǎn)

一些低收入群體患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的敏感度高，錢化多了要求也高了，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患矛盾增加風(fēng)險(xiǎn)。

3、 黨中央國(guó)務(wù)院為何要求改革現(xiàn)行科室和個(gè)人核算方式？

《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）要求，改革現(xiàn)行科室和個(gè)人核算方式，完善激勵(lì)相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，健全績(jī)效考核分配制度。

（1）構(gòu)建激勵(lì)相容機(jī)制

何為激勵(lì)相容？哈維茨(Hurwiez)創(chuàng)立的機(jī)制設(shè)計(jì)理論中'激勵(lì)相容'是指:在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，每個(gè)理性經(jīng)濟(jì)人都會(huì)有自利的一面，其個(gè)人行為會(huì)按自利的規(guī)則行為行動(dòng);如果能有一種制度安排，使行為人追求個(gè)人利益的行為，正好與實(shí)現(xiàn)集體價(jià)值最大化的目標(biāo)相吻合，這一制度安排，就是'激勵(lì)相容'。

收支結(jié)余績(jī)效模式，傾向以治療和收入為中心，不符合以人民健康為中心的價(jià)值導(dǎo)向，這一制度必然要改革。醫(yī)院績(jī)效設(shè)計(jì)如何遵循激勵(lì)相容原則，需要設(shè)計(jì)合理的激勵(lì)機(jī)制及手段，將勞動(dòng)貢獻(xiàn)與績(jī)效掛鉤，使個(gè)人與醫(yī)院、患者、醫(yī)保目標(biāo)函數(shù)一致起來(lái)，使價(jià)值追求'相容'。

醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療服務(wù)提供方，處于醫(yī)療信息不對(duì)稱的優(yōu)勢(shì)一方，在醫(yī)保按照項(xiàng)目后付費(fèi)體系下，則希望提供更多的醫(yī)療服務(wù)，多開藥和耗材，才能獲得較好的效益，醫(yī)院績(jī)效激勵(lì)導(dǎo)向激勵(lì)追求粗放式收入增長(zhǎng)。醫(yī)保部門作為“超級(jí)購(gòu)買方”，向價(jià)值買單成為關(guān)鍵，醫(yī)保支付政策“牽一發(fā)而動(dòng)全身”，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供市場(chǎng)影響巨大，具有重要的引領(lǐng)作用。DRG來(lái)了，從后付費(fèi)變成了預(yù)付費(fèi)，為此醫(yī)院績(jī)效核算方式必然需要改變，需要與醫(yī)保支付政策相容，否則績(jī)效激勵(lì)增收，醫(yī)保不買單，都將成為醫(yī)院的成本，結(jié)果是醫(yī)院不增效，醫(yī)院沒(méi)有效益也很難保證個(gè)人的績(jī)效。

（2）建立靈活高效機(jī)制

由于醫(yī)院業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，績(jī)效沒(méi)有“一招鮮”，面對(duì)醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政、工勤等職系不同，面對(duì)各科室及崗位的不同，不可能用統(tǒng)一的模板，需要結(jié)合具體情況不同，建立靈活高效的機(jī)制。

（3）符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)

醫(yī)療行業(yè)有五大特點(diǎn)“培訓(xùn)周期長(zhǎng)、技術(shù)難度高、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、壓力強(qiáng)度大、責(zé)任擔(dān)當(dāng)”，績(jī)效核算激勵(lì)，需要充分體現(xiàn)知識(shí)價(jià)值特點(diǎn)。

（4）健全績(jī)效考核分配制度

績(jī)效不是簡(jiǎn)單的分“鈔票”，需要結(jié)合醫(yī)院的目標(biāo)和政府考核醫(yī)院要求，健全績(jī)效考核制度，合理進(jìn)行績(jī)效分配，充分調(diào)動(dòng)積極性，體現(xiàn)“優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”，不是過(guò)分追求“多勞多得”。

醫(yī)院績(jī)效分配制度上升到黨和國(guó)家關(guān)注的大事，表明醫(yī)院目前的績(jī)效核算方式不合時(shí)宜，把改革醫(yī)院績(jī)效核算方式寫入醫(yī)保制度改革，醫(yī)保改革引領(lǐng)醫(yī)改作用更加凸顯，改革是大勢(shì)所趨所逼，如何建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，成為各界關(guān)注的焦點(diǎn)和難點(diǎn)。