這種核算方法體現(xiàn)不了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值，體現(xiàn)不了醫(yī)療服務(wù)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的程度。僅僅以創(chuàng)造結(jié)余多少作為一個(gè)衡量的尺度，無(wú)法反映不同的科室，不同的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值含量差別，無(wú)法體現(xiàn)不同的醫(yī)療服務(wù)所需要的技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)的大小。比如說(shuō)同樣有一個(gè)100元和800元的收入，800元的收入也可能是一些檢查費(fèi)，也可能是手術(shù)費(fèi)。但是按收減支來(lái)核算收入是沒(méi)有區(qū)別的。但實(shí)質(zhì)上檢查跟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是不同的技術(shù)含量是不同的。另外就不能體現(xiàn)科室資源投入的這種差異。以科室為單位，以收支結(jié)余作為一個(gè)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。各科科室的規(guī)模的水平，醫(yī)院的投入，技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的勞動(dòng)強(qiáng)度，這些方面就很難客觀去體現(xiàn)。沒(méi)有體現(xiàn)科室資源投入的產(chǎn)出，會(huì)造成我們績(jī)效結(jié)果的不公允。這個(gè)現(xiàn)象在醫(yī)院里表現(xiàn)比較突出。

比如說(shuō)會(huì)經(jīng)常遇到小兒科與心內(nèi)科這樣的區(qū)別，小兒科基本上收入是非常少的，因?yàn)樗度胍膊欢?，也不需要很多。但是比如說(shuō)我們的心內(nèi)科心外科這樣的一些科室，因?yàn)閷I(yè)的需要，它可能要需要投資一些大型的設(shè)備，比如說(shuō)體外循環(huán)機(jī)，心外的一些監(jiān)護(hù)禮儀，投入大，它相應(yīng)帶來(lái)的收入也很肯定很大，但是僅僅以總收入作為統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)這些科室來(lái)說(shuō)是有失公允的。另外一個(gè)表現(xiàn)的不足，就是對(duì)業(yè)務(wù)量的提升體現(xiàn)不夠。因?yàn)榭剖要?jiǎng)金總額與工作量的關(guān)系按照收入來(lái)算的話，相對(duì)來(lái)說(shuō)比較差，難以反映實(shí)際工作量的水平變化。醫(yī)護(hù)人員的工作全部以收入來(lái)體現(xiàn)，無(wú)法反映各自的工作數(shù)量和工作質(zhì)量。經(jīng)濟(jì)核算體現(xiàn)是什么？多收多得，而不是多勞多得。

經(jīng)濟(jì)核算，它的這個(gè)缺陷表現(xiàn)在另一個(gè)方面，就是制約了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的建設(shè)。這種制度沒(méi)有以醫(yī)院持續(xù)發(fā)展作為一個(gè)導(dǎo)向，不能鼓勵(lì)推廣一個(gè)新的技術(shù)，或者是進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新?？剖疫M(jìn)修培訓(xùn)學(xué)習(xí)，甚至開展一些新的項(xiàng)目，新的技術(shù)那需要投資，買設(shè)備，這些投資或者設(shè)備按照收支核算的話，就要由科室來(lái)承擔(dān)，就會(huì)降低科室的結(jié)余的額度，就會(huì)影響到科室的績(jī)效。所以說(shuō)科室是不積極，醫(yī)療人員也不愿意出去進(jìn)行專業(yè)學(xué)習(xí)，出去參加培訓(xùn)等等。

另外一個(gè)缺陷就會(huì)導(dǎo)致科室的分化越來(lái)越明顯。像我們?cè)械囊恍┎±砜苾嚎?，這些發(fā)展相對(duì)滯后的科室，越來(lái)越萎縮。比如說(shuō)兒科，因?yàn)樗幤凡荒芏嚅_？因?yàn)楹⒆拥乃幤范际前大w重來(lái)算的，量非常少，多開容易出事，檢查也是等于是以常規(guī)的檢查為主，所以說(shuō)創(chuàng)造能力就很差，創(chuàng)收低，科室的獎(jiǎng)金就低，那么人才就留不住。這種情況就導(dǎo)致發(fā)展不平衡，發(fā)展會(huì)受限。

另外一個(gè)缺陷表現(xiàn)在什么？成本的管控的效果不理想。因?yàn)槭罩ЫY(jié)余這種全成本核算方式下，變動(dòng)成本是都考慮到績(jī)效分配中的。成本分?jǐn)偟姆椒ǎ瑢?dǎo)致科室的成本失真，往往收支結(jié)余不準(zhǔn)確，那么提取的績(jī)效工資不合理，科室的變動(dòng)成本實(shí)際上是有控制能力，對(duì)固定成本往往有一些是改變不了的。作為績(jī)效分配，作為其中一個(gè)因素，固定成本放在這里，會(huì)打擊臨床科室的一些工作的積極性，從而也會(huì)影響到對(duì)變動(dòng)成本的這種控制力度。

另外一個(gè)缺陷就是會(huì)影響到績(jī)效的預(yù)算管控。因?yàn)槭罩ЫY(jié)余這種模式，績(jī)效的多少，主要是依賴收支多少提升比例的高低。醫(yī)院調(diào)控的因素也主要來(lái)源于成本項(xiàng)目或者是比例。在成本不斷增加的情況下，為保證績(jī)效水平，往往在核算的時(shí)候，在一定時(shí)間內(nèi)我們會(huì)往往提高比例。但是隨著發(fā)展變化，醫(yī)院業(yè)務(wù)的增長(zhǎng)，或者是醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)的變化，甚至醫(yī)院價(jià)格的調(diào)整，業(yè)務(wù)量的變化，往往會(huì)引起什么？績(jī)效預(yù)算失敗，績(jī)效失控，這個(gè)時(shí)候績(jī)效失控或者超出預(yù)算，從醫(yī)院管理角度，可能要進(jìn)行一個(gè)調(diào)整，但是你調(diào)整這些所有的比例，上調(diào)比較容易，但是下調(diào)就難。若要人工調(diào)整，那么往往也會(huì)對(duì)核算制度可信度，或者是員工的積極性也會(huì)受到影響。

另外一個(gè)我認(rèn)為是影響到了醫(yī)療的公益性。加劇了保險(xiǎn)費(fèi)與醫(yī)院績(jī)效矛盾。收支結(jié)余這種分配方式促進(jìn)的是趨利行為，推動(dòng)這種醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，它是以經(jīng)濟(jì)為中心的，就體現(xiàn)的公益性相對(duì)來(lái)說(shuō)差一些。那么今后我們醫(yī)保政策實(shí)行的是總額預(yù)付費(fèi)這種制度，以控費(fèi)和限費(fèi)目標(biāo)。收支結(jié)余這種制度與醫(yī)保的支付不能銜接，往往你收入增加以后，可能醫(yī)保不給你買單，結(jié)果導(dǎo)致我們?cè)鍪詹辉鲂В?/span>

第三個(gè)我要跟大家交流的是以工作量為基礎(chǔ)的績(jī)效工資，具體的核算思路，實(shí)質(zhì)上以工作量來(lái)核算績(jī)效工資，在原來(lái)績(jī)效核算中也有一定的體現(xiàn)。比如說(shuō)原來(lái)一些在收支結(jié)余核算獎(jiǎng)金之外，還設(shè)定了一些單項(xiàng)獎(jiǎng)。比如說(shuō)按照門診人次，住院人次，手術(shù)人次來(lái)核算的。有些醫(yī)院是作為單項(xiàng)來(lái)處理的，但是這種工作量需要核算，我個(gè)人認(rèn)為還是相對(duì)來(lái)說(shuō)比較粗化的。它不能真正體現(xiàn)我們的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目之間的一些差異。比如說(shuō)同樣的按手術(shù)人次，它沒(méi)有體現(xiàn)這個(gè)手術(shù)的不同的級(jí)別，不同的風(fēng)險(xiǎn)程度，難易程度，現(xiàn)在我們提出來(lái)的，按照工作量來(lái)核算是一種思路，也是借鑒國(guó)際上比較先進(jìn)的RBRVS方案來(lái)進(jìn)行實(shí)施的。

我們提出的是以美國(guó)為研發(fā)基礎(chǔ)的一個(gè)績(jī)效核算體系，它就是這種核算制度，這個(gè)系統(tǒng)最初是美國(guó)用來(lái)支付醫(yī)師服務(wù)費(fèi)用的一個(gè)考評(píng)體系。RBRVS起源于20世紀(jì)的80年代末，在美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用上漲非常迅速，過(guò)渡醫(yī)療非常嚴(yán)重的情況下，醫(yī)療浪費(fèi)嚴(yán)重的情況下，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)了相關(guān)的方案，改革當(dāng)時(shí)備受爭(zhēng)議的醫(yī)療付費(fèi)制度。以蕭慶倫為首的教授專家，也攜手相關(guān)的一些專家，在1985年到1992年就開始了研究。最終經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)六年的時(shí)間，得出了一個(gè)以RBRVS為模型的這樣一個(gè)核算系統(tǒng)，或者是費(fèi)用支付系統(tǒng)。它主要是從總的勞動(dòng)專業(yè)的?？频穆殬I(yè)成本，專科的培訓(xùn)機(jī)會(huì)這個(gè)成本，從這些方面來(lái)認(rèn)定醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值。到1992年，正式就作為美國(guó)的?？漆t(yī)師的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，隨著醫(yī)療變化，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)每年也都要進(jìn)行一個(gè)調(diào)整。因?yàn)槊绹?guó)不同的州，它的情況也不是一樣的，所以說(shuō)州之間也要調(diào)整。每年隨著變化對(duì)這個(gè)系數(shù)，對(duì)這個(gè)項(xiàng)目也進(jìn)行一個(gè)修訂。該系統(tǒng)在1992年在美國(guó)實(shí)施之后取得了一定成功，現(xiàn)在已經(jīng)成為限制美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用上漲的重要的措施之一。當(dāng)然它還有DRGS的各種方式，隨后在歐美一些國(guó)家，甚至我們亞洲，甚至我國(guó)的大陸臺(tái)灣，這些國(guó)家和地區(qū)都在進(jìn)行實(shí)施，都在進(jìn)行借鑒。

那么RBRVS它的原理是什么？實(shí)際上它是以資源消耗為基礎(chǔ)，以創(chuàng)造價(jià)值為尺度。主要是根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所消耗的資源成本來(lái)客觀的測(cè)定。

這個(gè)資源成本主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一個(gè)是醫(yī)師的工作量，一個(gè)是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，最后一個(gè)是專業(yè)培訓(xùn)成本。根據(jù)我們醫(yī)師工作量，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，專業(yè)培訓(xùn)成本的資源的投入多少，來(lái)客觀的核定，應(yīng)該做一個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目取得了一個(gè)回報(bào)，通過(guò)對(duì)每一個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目的成本分析，這樣表達(dá)出一個(gè)醫(yī)師投入的資源技術(shù)與服務(wù)價(jià)值，他們的一個(gè)關(guān)系值。通過(guò)這個(gè)關(guān)系值，我們建立一個(gè)評(píng)估量化的指標(biāo)，落實(shí)到每一個(gè)診療項(xiàng)目。通過(guò)這種項(xiàng)目掛鉤，這種關(guān)聯(lián)體現(xiàn)獎(jiǎng)金與臨床工作人員工作量的結(jié)合。

為了更好的給大家進(jìn)行一個(gè)說(shuō)明，我在這里邊也貼了一個(gè)圖，下面我就根據(jù)這個(gè)RBRVS核算理念或者目標(biāo)，我們針對(duì)不同的類別的人員，具體如何使用，如何進(jìn)行核算？在這里給大家進(jìn)行一個(gè)說(shuō)明。首先我們看一個(gè)實(shí)例：醫(yī)師類的是他的獎(jiǎng)金核算。首先是根據(jù)醫(yī)師的工作量，就是醫(yī)療項(xiàng)目。結(jié)合項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)，就是不同的項(xiàng)目投入資源的多少，給你這個(gè)多少來(lái)核定項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)，再結(jié)合點(diǎn)數(shù)的點(diǎn)值，再減去可控成本，工作量乘以項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)乘以點(diǎn)值減去可控成本之后，這樣的一個(gè)結(jié)余，最后在和我們的綜合考核來(lái)掛鉤，這種綜合考核，包括我們的質(zhì)量，滿意度，科室管理等等。

這里醫(yī)師工作量，它關(guān)系到什么？我們的診療項(xiàng)目，具體項(xiàng)目的數(shù)量，可控成本，這個(gè)和原來(lái)我們?nèi)杀竞怂憷锩娴母拍钍遣灰粯拥?。這個(gè)可控成本實(shí)際上是現(xiàn)在為了增加對(duì)成本管控的力度或者積極性，在核算中按照這樣一個(gè)成本概念來(lái)進(jìn)行設(shè)計(jì)的。可控成本是指以責(zé)任中心作為一個(gè)對(duì)象，能被責(zé)任中心所控制，并受其工作量和工作質(zhì)量所影響的一個(gè)成本，和我們財(cái)務(wù)管理中的成本核算中的這個(gè)概念，不能等同，應(yīng)該區(qū)分。

因?yàn)槲覀冐?cái)務(wù)核算是經(jīng)濟(jì)效益，它的具體的利潤(rùn)狀況是什么？區(qū)分可控成本的關(guān)鍵點(diǎn)，一個(gè)是成本，對(duì)這個(gè)責(zé)任中心來(lái)說(shuō)是不是可控？是不是管理中心它有主動(dòng)或者是主管控制能力，能否激發(fā)起責(zé)任中心的主觀能動(dòng)性？從這個(gè)出發(fā)點(diǎn)，在核算科室績(jī)效工資時(shí)，像我們?cè)瓉?lái)全成本核算時(shí)的一些折舊費(fèi)，維修費(fèi)，比如說(shuō)管理費(fèi)用分?jǐn)?，這些認(rèn)為就不應(yīng)該列入業(yè)務(wù)科室的成本范圍不能作為業(yè)務(wù)科室的可控成本，不應(yīng)計(jì)入這個(gè)績(jī)效核算中。否則不僅起不到成本管控的目的，而且往往會(huì)影響到對(duì)績(jī)效分配的認(rèn)可滿意度。針對(duì)我們的一些服務(wù)項(xiàng)目，剛才說(shuō)我們的績(jī)效是按照服務(wù)項(xiàng)目來(lái)分配的。

那么服務(wù)項(xiàng)目我再確定哪些與他的這個(gè)投入有關(guān)系的時(shí)候，那么還要考慮它的一個(gè)關(guān)聯(lián)性。那么這種關(guān)聯(lián)需要對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行一個(gè)分解，分解的原則就是醫(yī)師是親自操作的。而且不包括藥品和醫(yī)用材料，這些類別的，這些項(xiàng)目才作為給科室醫(yī)務(wù)人員核算績(jī)效的這些醫(yī)療項(xiàng)目。為什么不包括藥品啊材料？因?yàn)閺膰?guó)家的政策來(lái)看，藥占比零加成，甚至一些材料實(shí)際上并不盡是醫(yī)療醫(yī)務(wù)人員直接的工作項(xiàng)目。

績(jī)效費(fèi)分為四類：

第一類是判讀類的這個(gè)項(xiàng)目，判讀這個(gè)項(xiàng)目，就給他設(shè)定判讀績(jī)效費(fèi)。那么判讀性的項(xiàng)目判讀績(jī)效費(fèi)就是醫(yī)生參考，我們檢查檢驗(yàn)這些報(bào)告來(lái)診斷病情這個(gè)過(guò)程，所付出的一些勞動(dòng)或者技術(shù)也就是資源。那么這個(gè)時(shí)候能夠得到的績(jī)效費(fèi)，就叫判讀績(jī)效費(fèi)。

第二類是執(zhí)行績(jī)效費(fèi)，執(zhí)行績(jī)效費(fèi)，就是醫(yī)生通過(guò)非手術(shù)的方式來(lái)治療病人所得一些績(jī)效費(fèi)，比如說(shuō)診療費(fèi)，治療費(fèi)。

第三個(gè)項(xiàng)目就是手術(shù)績(jī)效費(fèi)，剛才是執(zhí)行績(jī)效費(fèi)是非手術(shù)的。那么還有手術(shù)交費(fèi)，通過(guò)開展手術(shù)，治療病人所得到績(jī)效費(fèi)，叫手術(shù)績(jī)效費(fèi)。

另外一項(xiàng)叫診查績(jī)效費(fèi)，主要是門診的醫(yī)生來(lái)檢查病人所獲得的，或者是應(yīng)該給他的一些績(jī)效費(fèi)。項(xiàng)目出來(lái)了，與項(xiàng)目績(jī)效有關(guān)系的，還有一個(gè)績(jī)效點(diǎn)數(shù)的問(wèn)題，就是不同的項(xiàng)目?jī)r(jià)值是怎么樣區(qū)分的，我們就通過(guò)點(diǎn)數(shù)來(lái)進(jìn)行區(qū)別。

確定績(jī)效點(diǎn)數(shù)的原則：

第一個(gè)是我們技術(shù)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)方面要求高的，其分配的比例應(yīng)該相要高。比如說(shuō)我舉個(gè)例子，咱們同樣都是手術(shù)，三級(jí)手術(shù)和一級(jí)手術(shù)，對(duì)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的這種要求，反應(yīng)的大小以及風(fēng)險(xiǎn)的這個(gè)程度它是不一樣的。那么相對(duì)來(lái)說(shuō)等級(jí)高的這些手術(shù)，在判定他的績(jī)效點(diǎn)數(shù)的時(shí)候，也要從高這樣的一個(gè)原則。

第二個(gè)原則就是以判讀指導(dǎo)，這個(gè)輔助為主的這樣的項(xiàng)目，那么其分配的比例相對(duì)會(huì)低一些。剛才提到我們有一個(gè)叛讀費(fèi)，叛讀費(fèi)相對(duì)于執(zhí)行費(fèi)，這個(gè)過(guò)程在比例設(shè)定的時(shí)候，就要考慮傾斜執(zhí)行類的這個(gè)項(xiàng)目。

第三個(gè)就是我們花費(fèi)時(shí)間多的分配比例相對(duì)來(lái)說(shuō)高一些，那么反之比例就要少一些。第四個(gè)就是單位工作量耗費(fèi)人力價(jià)值相對(duì)多的這些項(xiàng)目，分配的比例比較高。比如說(shuō)一些康復(fù)醫(yī)療性的項(xiàng)目，一個(gè)推拿，按摩，那么和比如說(shuō)做一個(gè)理療，那相對(duì)來(lái)說(shuō)，我們推拿時(shí)間要多花費(fèi)略大，我們的點(diǎn)數(shù)相應(yīng)的要設(shè)定高一些。最后一個(gè)原則就是在使用的設(shè)備方面，設(shè)備貴的分配率相對(duì)要低一些，反之則分配率相對(duì)高一些。比如說(shuō)我們的B超相對(duì)于核磁ct，在考慮這個(gè)費(fèi)率的時(shí)候，或者是點(diǎn)數(shù)的時(shí)候，設(shè)定比例的時(shí)候，要我們的B超相應(yīng)的設(shè)的點(diǎn)數(shù)高一些。這里也給大家貼了一個(gè)圖，這是我們?cè)谄渌t(yī)院在服務(wù)過(guò)程中，根據(jù)醫(yī)院的情況來(lái)設(shè)定了一些績(jī)效的點(diǎn)數(shù)。其實(shí)政府物價(jià)在管控的這個(gè)方面，它這個(gè)物價(jià)的收費(fèi)水平往往很難體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)的價(jià)值。剛才我就提到，現(xiàn)行的這種物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)往往是常見病多發(fā)病，這種手術(shù)反而比較高。那么真正比較難的復(fù)雜的這種手術(shù)，往往有時(shí)候物價(jià)體現(xiàn)不出這個(gè)差別，通過(guò)這種點(diǎn)數(shù)的調(diào)整，可以實(shí)現(xiàn)價(jià)值的差異調(diào)整。比如說(shuō)我們肝移植手術(shù)，這個(gè)收費(fèi)物價(jià)大概在8000左右。其實(shí)這個(gè)移植手術(shù)非常復(fù)雜，是吧？它包括了至少三臺(tái)手術(shù)，從取肝植肝移肝這個(gè)流程上那么相對(duì)于一個(gè)普通的收費(fèi)來(lái)說(shuō)，一個(gè)闌尾炎手術(shù)，可能相對(duì)要好幾個(gè)。那么闌尾炎手術(shù)大概收費(fèi)一千塊錢，它的差距和這個(gè)肝移植的差距大概有八倍的這樣差距。

但是我們通過(guò)RBRVS這種點(diǎn)數(shù)的測(cè)定，肝移植手術(shù)可以它的點(diǎn)值，它的點(diǎn)數(shù)可以放到2800多點(diǎn)。闌尾炎手術(shù)只給他180多個(gè)點(diǎn)，這個(gè)差距呢是16倍，那么原來(lái)是收入是八倍，現(xiàn)在是達(dá)到了16倍。所以按照點(diǎn)數(shù)來(lái)核算，做一臺(tái)這個(gè)肝移植手術(shù)，相當(dāng)于做16臺(tái)闌尾炎手術(shù)，這樣一個(gè)評(píng)價(jià)體系就非常好地體現(xiàn)了這個(gè)手術(shù)的復(fù)雜難易程度，體現(xiàn)了醫(yī)生的價(jià)值。鼓勵(lì)醫(yī)生做大手術(shù)難手術(shù)。原來(lái)按這個(gè)手術(shù)臺(tái)次和收入來(lái)核算的時(shí)候，往往是難度系數(shù)低，手術(shù)臺(tái)次多的，這個(gè)獎(jiǎng)金拿的也挺多，那么現(xiàn)在呢是要想拿錢多拿績(jī)效多，那就要做，不僅要臺(tái)數(shù)多，而且要難度高。當(dāng)然這個(gè)績(jī)效點(diǎn)數(shù)是為其他醫(yī)院來(lái)服務(wù)過(guò)程中其他醫(yī)院這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。績(jī)效點(diǎn)數(shù)也是根據(jù)不同的醫(yī)院來(lái)進(jìn)行變化的，需要根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估或者進(jìn)行調(diào)整的。那總之醫(yī)療這方面，績(jī)效的算法和核算，就是根據(jù)醫(yī)療項(xiàng)目，根據(jù)項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)以及結(jié)合點(diǎn)值，再結(jié)合可控成本，扣除之后來(lái)進(jìn)行核算。