以往須借助X線平片定位進(jìn)行腎盂穿刺，既不能觀察到腎盂的解剖結(jié)構(gòu)，又無(wú)法看到穿刺針的徑路和針尖達(dá)到的位置，顯然有很大的盲目性。近年來(lái)，臨床上多采用超聲引導(dǎo)下穿刺，可以清晰顯示腎臟及其周?chē)Y(jié)構(gòu)，選擇最安全的徑路和部位引導(dǎo)穿刺，操作過(guò)程簡(jiǎn)便而安全。

【目的】

1．尿路造影。

2．尿液實(shí)驗(yàn)室檢查和尿動(dòng)力學(xué)檢查。

3．引流尿液，改善腎功能。

4．對(duì)感染性疾病進(jìn)行引流減壓，控制感染。

5．通過(guò)造瘺口對(duì)腎盂和上尿路疾病進(jìn)行診斷和治療。

【適應(yīng)證】

1．急性上尿路梗阻引起的尿閉，為挽救腎功能。

2．不宜手術(shù)的上尿路梗阻患者和惡性腫瘤患者的姑息性經(jīng)皮尿流改道治療。

3．腎盂積膿或腎膿腫時(shí)，用此法減壓、引流、沖洗、控制感染，避免手術(shù)或?yàn)檫M(jìn)一步的手術(shù)治療創(chuàng)造條件。

4．積水腎引流后的功能評(píng)價(jià)，作為病腎取舍的依據(jù)。

5．輸尿管手術(shù)后因水腫或炎癥引起的尿路梗阻，為促進(jìn)炎癥消除、避免再次手術(shù)。

6．輸尿管損傷后出現(xiàn)尿外滲，采用本方法臨時(shí)轉(zhuǎn)移尿流方向，促進(jìn)愈合。

7．移植腎術(shù)后出現(xiàn)腎盂積水、積血或積膿等并發(fā)癥，采用此方法促使腎功能恢復(fù)。

8．經(jīng)皮腎鏡檢查或取石的術(shù)前準(zhǔn)備。

9．藥物溶石或腫瘤化療。

【禁忌證】

1．有出血傾向者。

2．無(wú)安全路徑。

3．非梗阻原因引起的嚴(yán)重腎功能衰竭者。

4．未控制的嚴(yán)重高血壓患者。

5．穿刺局部皮膚感染或嚴(yán)重皮膚病者。

【器具】

1．穿刺針  一般選用外徑為18～20G穿刺針，可通過(guò)針芯置入導(dǎo)引鋼絲即可。

2．導(dǎo)絲  直徑0.035in，長(zhǎng)40～60cm，前端柔軟呈J形。

3．導(dǎo)管  單純引流可選用口徑較細(xì)的引流管，常用6～10F的豬尾形或球囊導(dǎo)管。

4．?dāng)U張管  特氟隆材質(zhì)，6～8F，長(zhǎng)10～15cm。

5．套管針  可選17G或18G穿刺針，緊套于針外壁的導(dǎo)管為聚乙烯或四氟乙烯薄壁導(dǎo)管，長(zhǎng)度與穿刺針相同，管尖呈錐形，前端可卷曲成豬尾，有側(cè)孔。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1．常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)，凝血功能，肝腎功能等，如患者有凝血功能異常，需先糾正。

2．尿路影像學(xué)檢查（包括超聲、X線尿路造影、CT、MRI等），以明確病

腎和上尿路的一般狀態(tài)（位置、外形、大小、腎盂和輸尿管、有無(wú)積水、梗阻程度等），估計(jì)可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，準(zhǔn)備相應(yīng)的急需藥物，必要時(shí)備血。

3．對(duì)體質(zhì)虛弱、高齡等具有感染高危因素的患者，應(yīng)預(yù)防使用抗生素。

4．對(duì)小兒或過(guò)分緊張的患者，術(shù)前半h給予鎮(zhèn)靜藥物，必要時(shí)全麻下進(jìn)行。

【操作方法】

1．患者取俯臥位或側(cè)臥位，俯臥位者腹部墊高，側(cè)臥位者對(duì)側(cè)腰部墊高，穿刺前先用普通探頭掃查，選擇最佳穿刺點(diǎn)和穿刺路徑。

2．常規(guī)消毒、鋪巾，局麻，采取套管針?lè)ɑ騍eldinger方法完成穿刺置管引流。套管針?lè)ㄟm用于中度到重度積水的置管引流，Seldinger方法適用于各種程度積水的置管引流。

（1）套管針?lè)ǎ合扔眉忸^手術(shù)刀或粗針刺破穿刺點(diǎn)皮膚，再選用帶有塑料外鞘的導(dǎo)管針穿刺擴(kuò)張的腎盞，診斷進(jìn)入腎盂后，一邊向前輕輕推進(jìn)外鞘，一邊拔出針體，外鞘作為導(dǎo)管留置腎盂內(nèi)，或經(jīng)外鞘插入引流管。

（2）Seldinger方法：最常用，超聲引導(dǎo)下將穿刺針刺入擴(kuò)張的腎盂→拔出針芯見(jiàn)尿液→插入導(dǎo)絲→拔出針鞘→用擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張針道→順導(dǎo)絲插入引流管。

3．將引流管縫合固定在皮膚上，接無(wú)菌引流袋。

【注意事項(xiàng)】

1．造瘺部位盡可能選在后側(cè)方Brodel無(wú)血管區(qū)，穿刺針通過(guò)中下部腎盞或腎盞與漏斗部交界處，以防損傷葉間或弓形動(dòng)脈。

2．穿刺路徑必須注意避開(kāi)肝、脾和結(jié)腸。

3．加用彩色多普勒成像避免血管損傷。

4．穿刺須避開(kāi)胸膜腔，盡可能不經(jīng)過(guò)腹膜腔。

5．進(jìn)針時(shí)應(yīng)盡量一次到位，如出血較多應(yīng)及時(shí)沖洗，防止血塊堵塞引流管，并使用利尿劑，術(shù)后注意監(jiān)測(cè)血壓。

6．對(duì)梗阻腎進(jìn)行引流時(shí)，由于突然減壓，可能出現(xiàn)大量利尿，術(shù)后及時(shí)糾正水和電解質(zhì)紊亂。

7．對(duì)于腎盂積膿患者，應(yīng)尤其注意穿刺動(dòng)作要輕柔，穿刺通道建立后要及時(shí)減壓，避免引起腎盂內(nèi)壓急劇增加的操作，防止腎盂內(nèi)膿液逆流入血，導(dǎo)致膿毒血癥。

8．雙側(cè)腎積水時(shí)穿刺腎的選擇：①一般不作雙側(cè)腎同時(shí)穿刺造瘺；②雙側(cè)腎積水程度均較嚴(yán)重時(shí)，宜先穿刺積水程度相對(duì)較輕的腎或梗阻發(fā)生較晚的腎，以挽救可能尚未完全喪失功能的腎；③雙側(cè)腎積水程度較輕時(shí)，宜先穿刺積水相對(duì)較重的腎，以減輕積水對(duì)腎功能的損害。

9．術(shù)后臥床24h以上，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏變化。

10．對(duì)需長(zhǎng)期置管引流患者，必須注意保持引流管通暢無(wú)菌，定期更換引流管。

11．治療前應(yīng)讓患者或其親屬知情，了解治療的目的、方法、療效以及治療過(guò)程中可能發(fā)生不適癥狀、并發(fā)癥及意外情況等，患者或其親屬表示同意治療后簽署知情同意書(shū)。

【不良反應(yīng)和并發(fā)癥預(yù)防】

1．出血  最常見(jiàn), 可發(fā)生在操作過(guò)程中，也可發(fā)生在拔管時(shí)或在其后延遲出血。如尿液混血多，而尿量又不多，可能是引流管側(cè)孔在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，必須調(diào)整引流管位置。為了防止血塊阻塞引流管，應(yīng)用生理鹽水沖洗；如果引流量不多但紅細(xì)胞壓積下降，應(yīng)做超聲檢查是否有內(nèi)出血。嚴(yán)重出血常因大血管損傷，有些患者可通過(guò)插入更粗的引流管以堵塞通道達(dá)到止血的目的，如無(wú)法止血?jiǎng)t要進(jìn)行血管栓塞或外科手術(shù)治療。

2．感染和膿毒血癥  多發(fā)生在膿腎患者，可能與操作技術(shù)不良引起腎盂過(guò)度擴(kuò)張、腎盂內(nèi)壓力急增有關(guān)，一旦發(fā)生感染，應(yīng)延遲拔管。此外，如果發(fā)生腎周膿腫，需引流治療。

3．腎周血腫  小血腫可不做處理，較大的血腫應(yīng)抽吸干凈或切開(kāi)清除。

4．尿外滲、腎盂穿孔  多數(shù)由于操作不當(dāng)造成。

5．血管并發(fā)癥  如動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤，主要原因是用較粗的穿刺針引起血管損傷，或者糖尿病、高血壓等其他腎硬化類(lèi)型病變損害了血管壁的收縮性，血管并發(fā)癥是造成后期出血的主要原因，需外科手術(shù)或血管栓塞治療。

6．引流管滑脫和堵塞  引流管置入深度要適當(dāng)，過(guò)深會(huì)影響引流，過(guò)淺則容易滑脫，治療后發(fā)生引流不暢者應(yīng)及時(shí)用注射器抽吸或經(jīng)引流管注入少量生理鹽水進(jìn)行沖洗，防止血塊或組織碎屑堵塞引流管。

7．其他  肺不張、胸水、氣胸或血胸往往與穿刺有關(guān)，如穿刺到周?chē)K器則造成相應(yīng)的損傷。

【臨床療效】

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎盂造瘺術(shù)（PCN）克服了傳統(tǒng)靠IVP造影和體表標(biāo)志定位穿刺的盲目性，能便捷而準(zhǔn)確地完成經(jīng)皮腎盂穿刺、尿液引流，使患者有時(shí)間等待進(jìn)一步的治療，已取代了創(chuàng)傷較大的外科腎切開(kāi)術(shù)。

【術(shù)后記錄內(nèi)容和要求】

1．基本信息  包括患者的姓名、性別、年齡、申請(qǐng)科室、儀器信息、住院號(hào)和床號(hào)、超聲檢查號(hào)等。

2．圖像部分  采集的圖像最好4張以上，包括腎盂穿刺前的二維聲像圖、CDFI聲像圖、穿刺針道和引流管道、穿刺置管引流后的圖像。

3．文字描述

（1）施行手術(shù)名稱(chēng)：超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎盂置管引流術(shù)。

（2）一般情況：穿刺體位、穿刺途徑和穿刺點(diǎn)。穿刺前的準(zhǔn)備程序，如常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉。包括腎盂積水的厚度、內(nèi)部回聲、內(nèi)部有無(wú)占位或結(jié)石、腎皮質(zhì)厚度等。

（3）穿刺過(guò)程：包括消毒、麻醉方法，穿刺路徑的選擇，穿刺、置管所用器具以及置管的方法，引流管置入過(guò)程、引出尿液的量、顏色及性狀等；引流液標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)。

（4）術(shù)后復(fù)查：15～20min后超聲檢查術(shù)后腎周或腹腔有無(wú)出血。

（5）結(jié)果評(píng)估：手術(shù)過(guò)程和結(jié)果的總體評(píng)價(jià)，記錄生命體征是否平穩(wěn)，過(guò)程是否順利，引流是否通暢，術(shù)后有無(wú)不適及并發(fā)癥，描寫(xiě)患者離開(kāi)診室時(shí)的一般情況。

（6）術(shù)后注意事項(xiàng)：臥床24h，觀察引流液的成分，是否混有血液成分，并密切觀察引流量，以防引流管堵塞或脫落。術(shù)后繼續(xù)使用廣譜抗生素和維生素K 3d以上。

4. 署名  包括治療醫(yī)師的簽名、治療時(shí)間以及記錄員的姓名等。

注：本文內(nèi)容來(lái)源于《介入性超聲應(yīng)用指南》