鑄型腎結(jié)石指位于腎盂、其分支進(jìn)入腎盞的結(jié)石，體積較大，取石困難。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)( PCNL) 的出現(xiàn)使上尿路結(jié)石的治療出現(xiàn)了劃時(shí)代的改變。國內(nèi)外泌尿外科界推薦 PCNL 為治療鑄型腎結(jié)石的首選方法。

      鑄型結(jié)石的宜穿刺腎盞多無明顯積液，取石通道建立困難；治療鑄型腎結(jié)石單一通道取石難以達(dá)到治療目的，多通道取石往往增加出血量及并發(fā)癥。可謂困難重重，本人和我院泌尿外科合作PCNL15年有余，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)建立1-3通道，治療過很多鑄型結(jié)石患者（因沒有寫文章故沒有具體統(tǒng)計(jì)）。但目前無一例嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，并且所有取石通道均一次性成功建立，這可以肯定。本人就實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)取石通道的建立，進(jìn)行一下經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，希望對(duì)您有所幫助，同時(shí)也希望得到高手的指點(diǎn)：

1，必須是安全的穿刺路徑：避開肋膈竇和腹腔臟器。

2，必須是穹隆穿刺，同時(shí)滿足腎實(shí)質(zhì)穿刺行程最短。可參考此鏈接：取石最大化的安全穹隆穿刺法

腎實(shí)質(zhì)內(nèi)紅線的穿刺行程大于綠線 ，故盡可能采用綠線穿刺

3，爭(zhēng)取每個(gè)通道都能取石最大化。術(shù)前根據(jù)結(jié)石的整體性及每個(gè)盞的分布情況，立體分析決定欲穿刺的通道數(shù)。一般主張安全多通道。“角”長(zhǎng)頸窄的鑄型結(jié)石一般都需要多通道；“角”短頸寬的鑄型結(jié)石可能單通道就能完成手術(shù)。同時(shí)必須注意結(jié)石是否為一完整的團(tuán)體。

“角”長(zhǎng)頸窄，2通道完成手術(shù)

“角”短頸寬，單通道完成

“角”短頸寬，單通道完成

“角”短頸寬，此例為我院?jiǎn)瓮ǖ劳瓿傻淖畲箬T型結(jié)石10cm

      4，人工腎積水很重要，往往穿刺的目標(biāo)盞就1-3mm積液。 因空間狹窄存在如下困難要穿刺者解決：

          a,保證穿刺針一定是突破了腎盞壁尤為重要，在狹窄的空間建議旋轉(zhuǎn)式穿刺結(jié)石表面，同時(shí)實(shí)時(shí)觀察推動(dòng)或撥動(dòng)結(jié)石獲得空間；

          b,為了給安全導(dǎo)絲獲得進(jìn)入腎盞的空間，建議平行于穹隆的切線邊緣穿刺。

     5，穿刺針沒有液體溢出怎么辦？

          a,穿刺的平面是否有薄層液暗區(qū)；

          b,實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)調(diào)整穿刺針的方向，平行穹隆切線緣旋轉(zhuǎn)式進(jìn)針；

          c,加大人工腎積水的灌注壓，實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)穿刺針撥動(dòng)或推動(dòng)結(jié)石。

      6，第一通道一般選腎中盞，根據(jù)術(shù)前的評(píng)估和具體手術(shù)情況決定第二、三通道建立位置。首先經(jīng)主通道碎石，達(dá)到碎石最大化，主通道要求達(dá)到解除梗阻的目的；第二、三...通道多為腎下盞或（和）與第一通道的平行盞。

       7，空間有限Peel-away 鞘因?yàn)榻钅U(kuò)張器的引導(dǎo)擴(kuò)張段的存在，需腎鏡首先根據(jù)安全導(dǎo)絲進(jìn)入腎盂碎石獲取空間后，方可將鞘置入腎盂。腎鏡跟蹤導(dǎo)絲進(jìn)入困難時(shí)可實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)

此文大部分為手繪圖，我很認(rèn)真的在總結(jié)，不希望圖片的檔次不高而破壞了您的興致，見諒！

段俊峰    株洲市331醫(yī)院泌尿外科主任

歐陽健    株洲市331醫(yī)院泌尿外科醫(yī)師