作者：人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所 王宗凡

一、存在的問題

我們認(rèn)為，當(dāng)前，我國醫(yī)療保障體系存在的問題主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：一是主要由醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域改革不到位引起的醫(yī)療費(fèi)用過快增長，大大限制甚至抵消了醫(yī)療保障制度保障績效的提升。醫(yī)療費(fèi)用過快增長的主要原因并不在醫(yī)保方面，而是在醫(yī)療、醫(yī)藥方面。公立醫(yī)院管辦不分的管理體制，以公立醫(yī)院為主的近乎壟斷、缺乏競(jìng)爭的服務(wù)提供體系，行政化背景下不斷弱化的基層醫(yī)療服務(wù)提供體系，以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，以及扭曲的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制，這些因素的疊加使得醫(yī)療費(fèi)用快速上漲難以避免，也使得醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三方購買者對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的約束作用難以發(fā)揮出來。正是難以遏制的醫(yī)療費(fèi)用快速增長消解了這些年不斷提高醫(yī)療保障待遇的保障效應(yīng)，使得醫(yī)療保障待遇提高沒有轉(zhuǎn)化為實(shí)實(shí)在在的個(gè)人負(fù)擔(dān)的不斷降低。二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任過大，不堪重負(fù)。目前各方面都把解決看病貴、化解個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題的焦點(diǎn)集中在基本醫(yī)保身上。但是，基本醫(yī)保的籌資和保障能力是有限的?；踞t(yī)?！氨；尽笔枪沧R(shí)，也符合當(dāng)前我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)條件，但實(shí)際工作中卻偏偏忽視這一點(diǎn)，往往把超出基本醫(yī)保支付能力的保障責(zé)任(比如醫(yī)保目錄外項(xiàng)目的費(fèi)用報(bào)銷、過高的報(bào)銷比例、貧困人群的兜底責(zé)任)全都要基本醫(yī)保來承擔(dān)。基本醫(yī)保責(zé)任過大已經(jīng)為醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來很大的支付危機(jī)，為基本醫(yī)保制度的可持續(xù)帶來越來越大的安全隱患。三是多層次醫(yī)療保障體系結(jié)構(gòu)失衡，多層次保障之間功能和責(zé)任邊界不清。雖然我國早已明確建立多層次醫(yī)療保障體系，但實(shí)際工作中往往只想到通過基本醫(yī)保來解決群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題，不少本應(yīng)屬于醫(yī)療救助范圍的責(zé)任或者應(yīng)由市場(chǎng)機(jī)制來解決的保障責(zé)任也轉(zhuǎn)而納入基本醫(yī)保的責(zé)任范圍。而作為多層次醫(yī)療保障體系重要組成部分的醫(yī)療救助和市場(chǎng)化的補(bǔ)充保險(xiǎn)卻非常薄弱，遲遲得不到發(fā)展，也難以發(fā)揮相應(yīng)的托底和補(bǔ)充作用。多層次醫(yī)療保障體系的結(jié)構(gòu)失衡使得醫(yī)療保障制度存在滑向過去政府(通過基本醫(yī)保)大包大攬的危險(xiǎn)。

二、完善的建議

完善中國醫(yī)療保障體系要有系統(tǒng)的思路，既要協(xié)調(diào)好醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)體系、藥品供應(yīng)體系的關(guān)系，又要協(xié)調(diào)好醫(yī)療保障體系內(nèi)部各層次之間的關(guān)系。基于對(duì)我國醫(yī)療保障現(xiàn)狀和問題的判斷，借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，我們就完善醫(yī)療保障體系提出如下政策建議。

1.加快推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供體系和醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制的改革

如前所述，制約醫(yī)療保障績效發(fā)揮的主要問題在醫(yī)藥領(lǐng)域的改革不到位。因此，必須加快醫(yī)藥領(lǐng)域的改革進(jìn)程，以市場(chǎng)機(jī)制為導(dǎo)向，盡快推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供體系和醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制的實(shí)質(zhì)性改革。一是實(shí)行公立醫(yī)院管辦分開和建立自主運(yùn)行的法人治理結(jié)構(gòu)，控制和約束大型公立醫(yī)院的發(fā)展，促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)，以便逐步形成競(jìng)爭性的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。二是轉(zhuǎn)變過去以行政化為方向的基層醫(yī)改思路，保障公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營自主權(quán)，同時(shí)鼓勵(lì)民營基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，形成有競(jìng)爭、充滿活力、真正“強(qiáng)起來”的基層醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。三是改革現(xiàn)有行政定價(jià)的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制，明確市場(chǎng)導(dǎo)向的價(jià)格形成機(jī)制，通過利益相關(guān)方(醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè))的市場(chǎng)談判形成價(jià)格，政府主要發(fā)揮監(jiān)管作用。

2.完善以基本保險(xiǎn)為主體、醫(yī)療救助兜底、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系

必須清醒地認(rèn)識(shí)到，化解所有人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)需要發(fā)揮多層次醫(yī)療保障體系的協(xié)同作用，不能只依賴基本醫(yī)保。全面化解個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題需要基本醫(yī)保、醫(yī)療救助和商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)的相互配合、功能互補(bǔ)，充分發(fā)揮綜合效應(yīng)。一是明確基本醫(yī)保的有限責(zé)任?；踞t(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)堅(jiān)持全覆蓋、?；镜脑瓌t，側(cè)重于為絕大多數(shù)人群提供基本醫(yī)療保障，基本醫(yī)保籌資水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，待遇水平要適度，應(yīng)為補(bǔ)充保險(xiǎn)留有一定的空間。二是強(qiáng)化醫(yī)療救助的功能。在我國醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助制度分設(shè)、分別管理的現(xiàn)實(shí)情況下，有必要明確基本醫(yī)保、醫(yī)療救助的責(zé)任范圍，實(shí)行責(zé)任分擔(dān)。具體來說，基本醫(yī)保應(yīng)定位于化解一般人群的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，而醫(yī)療救助則在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，專注于進(jìn)一步化解少數(shù)特殊人群不可承受的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。應(yīng)通過大幅增加政府的救助資金投入，為更多的特殊人群(從目前的低保低收入人群延伸到發(fā)生高額費(fèi)用而因病致貧的人群)提供更高的救助性保障，真正承擔(dān)起醫(yī)療保障的托底功能。三是發(fā)展補(bǔ)充保險(xiǎn)。促進(jìn)自愿性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，發(fā)揮其對(duì)基本醫(yī)保的補(bǔ)充作用。

3.用適度的待遇保障基本保險(xiǎn)的公平享有

應(yīng)根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的總體待遇水平可以用衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例和廣義政府投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例來確定。在確定待遇政策時(shí)，需要考慮保障范圍和報(bào)銷比例兩個(gè)因素。為了減少富人比窮人享受更多的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用報(bào)銷的情況出現(xiàn)，不應(yīng)盲目擴(kuò)大保障范圍，應(yīng)在相對(duì)較小的保障范圍內(nèi)實(shí)行相對(duì)較高的報(bào)銷比例，以保障貧困人群也能夠同等享受到基本醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)然，基本醫(yī)保也應(yīng)該設(shè)定一定的自付比例，以約束個(gè)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過度使用。一般來說，報(bào)銷比例控制在70%-80%比較合適，既能發(fā)揮充分的保障作用，又能有效約束需方的濫用。

另外，基本保險(xiǎn)待遇的確定和調(diào)整應(yīng)該制度化、規(guī)范化，在充分論證的情況下，通過法定的程序來調(diào)整基本保險(xiǎn)待遇，既要避免任意扣減保障待遇，也要避免地方之間的相互攀比。這有助于穩(wěn)定群眾對(duì)保障水平的預(yù)期，避免“吊高胃口”。另外，清晰的基本保險(xiǎn)責(zé)任邊界也有助于商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展。

4.做好基本保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的銜接

首先，做好待遇上的銜接，在基本醫(yī)保報(bào)銷之后，醫(yī)療救助針對(duì)困難人群和因病致貧人群的個(gè)人自付部分進(jìn)行費(fèi)用救助，避免重復(fù)報(bào)銷;其次，在經(jīng)辦管理上，整合基本醫(yī)保與醫(yī)療救助的管理服務(wù)，為困難人群提供一站式便捷服務(wù)。

5.明確商業(yè)保險(xiǎn)的定位與發(fā)展空間

在我國醫(yī)療保障制度框架中，基本保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的關(guān)系是主體與補(bǔ)充的關(guān)系，商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展范圍取決于基本保險(xiǎn)留出的空間，因此應(yīng)處理好基本保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的關(guān)系。首先，應(yīng)該確定基本保險(xiǎn)的責(zé)任邊界，并且以法律規(guī)范的形式確定下來，這不僅有助于基本保險(xiǎn)的平穩(wěn)發(fā)展，也有助于商業(yè)保險(xiǎn)避免基本保險(xiǎn)政策調(diào)整所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。第二，基本保險(xiǎn)應(yīng)通過適當(dāng)?shù)耐緩胶头绞较蛏鐣?huì)發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)利用的數(shù)據(jù)，協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)減少因信息不對(duì)稱帶來的市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)。第三，適當(dāng)采用稅收優(yōu)惠政策來鼓勵(lì)大眾購買商業(yè)保險(xiǎn)。補(bǔ)充基本保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品有三類：一是覆蓋基本保險(xiǎn)沒有覆蓋的項(xiàng)目;二是覆蓋能替代基本保險(xiǎn)的項(xiàng)目，這些替代項(xiàng)目的服務(wù)水平更好;三是補(bǔ)償基本保險(xiǎn)的個(gè)人自付部分。一般來說，對(duì)于第二種產(chǎn)品可以實(shí)施稅收優(yōu)惠，鼓勵(lì)此類商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，允許富人在承擔(dān)參加基本保險(xiǎn)義務(wù)的前提下用商業(yè)保險(xiǎn)替代基本保險(xiǎn);而對(duì)于第三種產(chǎn)品不應(yīng)實(shí)施稅收優(yōu)惠，避免因個(gè)人負(fù)擔(dān)過低刺激人們?yōu)E用醫(yī)療服務(wù);至于第一種產(chǎn)品，由于不屬基本保險(xiǎn)的范圍，也就無需政府提供政策支持。(詳見《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》第5期8頁)