眾所周知，醫(yī)院門診病歷采取的是主訴+現(xiàn)病史+查體+輔助檢查+處置的方法，住院病歷則采用首次病程記錄、主任主治查房記錄、一般病程記錄等方法。病歷的記錄內(nèi)容通常以記錄患者病情、醫(yī)療行為及其調(diào)整變化為主。伴隨著當前社會醫(yī)患關(guān)系的過度緊張，病歷記錄的屬性又多了一層，成為醫(yī)生自我保護的證據(jù)，故而出現(xiàn)了“一日多記”、“家長里短”、“字字錙銖”、“不是在寫病歷就是準備寫病歷”等情況。下文，我們學習一下全科soap病歷的書寫方法，重溫患者健康照顧。

健康問題記錄系統(tǒng)（SOAP）是門診病例記錄的標準模式。特別適用于首診。其中：

主觀資料（S）：由患者提供的主訴、癥狀、病史、家族史等，醫(yī)生的主觀看法不可加入其中，要求盡量用患者的語言描述。

客觀資料（O）：醫(yī)生診療過程中觀察到的患者的資料。包括體檢所見之體征、實驗室檢查、X線等檢查的資料以及患者的態(tài)度、行為等。

評估（A）：評估是SOAP中最重要、也是最困難的一部分。完整的評估應包括診斷、鑒別診斷、與其他問題的關(guān)系、問題的輕重程度及預后等。

計劃（P）：計劃也稱與問題相關(guān)的計劃，是針對問題而踢出來的，每個問題都有相應的計劃。包括診斷計劃、治療計劃、患者指導等。

下面以一則病歷作為樣例：

患者男性，62歲。近2個月，間斷感覺頭部發(fā)脹、隱痛不適，不太影響生活。自行服用止痛片后可好轉(zhuǎn)。近1~2天與家人稍有爭執(zhí)后，頭部脹痛較前加重，伴頭暈。

患者患高血壓3年，血壓最高達160/110 mmHg。服用降壓藥后其血壓恢復正常，但出現(xiàn)腳腫，遂自行停藥。

主觀資料：

主訴 間斷頭痛2個月，加重伴頭暈2天。

現(xiàn)病史 

近2個月，患者間斷夜間睡眠不好后，出現(xiàn)輕度頭部脹痛，枕部明顯，無放射痛，休息或服用止痛藥后可好轉(zhuǎn)，每次持續(xù)約3~4小時，不影響日常生活。無發(fā)熱、鼻塞，不伴視物異常、眩暈、惡心、嘔吐、肢體無力。頭痛與體位變化無關(guān)，每月出現(xiàn)2~3次。1天前，與家人爭執(zhí)后再次出現(xiàn)類似頭痛癥狀，程度較前稍重，伴頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)。

既往史 

3年前體檢時發(fā)現(xiàn)患高血壓，血壓最高達160/110 mmHg。當時無不適，確診后服用緩釋硝苯地平片，血壓恢復正常。2個月后，因服藥后出現(xiàn)雙下肢水腫而自行停藥。無糖尿病、冠心病病史。目前未服用任何藥物。夜間有打鼾現(xiàn)象。

個人史 

吸煙40年，15~20支/天，不飲酒；平素喜食咸菜；不喜運動。

家族史 父親65歲時死于卒中；母親70歲時死于肺部感染；妻女體健。

客觀資料

查體 體溫36.4 ℃，脈搏76 次/分，血壓170/100 mmHg。腹型肥胖，神志清楚，精神尚可，情緒稍緊張。視野粗測無異常，眼球無壓痛；鼻竇無壓痛；無頸抵抗；左側(cè)鎖骨下可聞及血管雜音，雙肺呼吸音清晰，心律齊；腹部查體未見異常，臍周未聞及血管雜音。

輔助檢查 血常規(guī)未見異常；尿常規(guī)示，pH 5.5，蛋白弱陽性，未見紅細胞及白細胞；肝功能正常，肌酐（Scr）76 μmol/L；眼底照相檢查示，眼底動脈節(jié)段性變細縮窄，反光增強。

綜上所述，該患者初步診斷為：高血壓性頭痛；原發(fā)性高血壓2級（極高危）。

因患者肥胖，且常年大量吸煙，存在動脈粥樣硬化的高危因素。查體時，發(fā)現(xiàn)鎖骨下血管雜音，提示動脈狹窄的可能，應除外腎動脈狹窄導致的繼發(fā)性高血壓或使原有高血壓加重的可能性。對于患者夜間打鼾的情況，醫(yī)生應明確患者有無阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。

排除繼發(fā)性高血壓 采用腎動脈超聲檢查，必要時可采用腎動脈造影檢查。

評價高血壓靶器官損害 采用心電圖、胸片檢查，必要時可采用超聲心動圖；此外，還須檢查尿微量白蛋白、腎功能、經(jīng)顱超聲多普勒、頸動脈及鎖骨下動脈超聲。

篩查與肥胖相關(guān)的代謝綜合征 采用血糖、血脂、尿酸測定。

生活方式干預 干預措施包括：① 控制體重；② 低鹽、低脂飲食；③ 戒酒；④ 保持良好的心境。

口服降血壓藥物 給予硝苯地平緩釋片 30 mg，qd＋纈沙坦 80 mg，qd。同時，密切觀察患者頭痛緩解的情況。在2~4周內(nèi)將其血壓降至160/90 mmHg左右即可。2周后須復查血壓、血電解質(zhì)及腎功能。若血壓控制不佳，須密切隨訪。

① 進行高血壓知識的指導及高血壓危險因素的評價。

② 生活方式和行為指導。

③ 自我保健知識指導。

④ 患者家屬教育。

⑤ 告知患者出現(xiàn)劇烈頭痛或血壓＞180/110 mmHg時須去?？漆t(yī)院就診。

該病歷，主、客觀資料和?？撇v無明顯差異；差別從健康評估、計劃看出。

1.健康評估除了疾病診斷，將病史采集中的健康問題單獨總結(jié)出來。例如：肥胖、吸煙→動脈粥樣硬化；鎖骨下雜音→腎動脈狹窄？繼發(fā)性高血壓？打鼾→阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征？

2.針對健康評估所出現(xiàn)的問題，診斷計劃進行了繼發(fā)性高血壓的排查、肥胖代謝相關(guān)綜合征的評估；治療除了藥物治療，對生活方式也進行了干預；健康宣教內(nèi)容極大地體現(xiàn)了醫(yī)學健康照顧的真義。

這種以問題為導向，對患者進行全局性照顧的病歷模式，是否也可以督促醫(yī)生朋友們，回歸醫(yī)生的真諦？以人文醫(yī)學的魔力彌合醫(yī)患關(guān)系的陰云呢？

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