圖1　膝關(guān)節(jié)髕旁內(nèi)側(cè)入路切口

髕旁內(nèi)側(cè)入路是顯露膝關(guān)節(jié)的應(yīng)用較廣泛的入路，皮膚切口起于髕骨上極上方5cm處的股四頭肌腱內(nèi)側(cè)緣，向下弧形繞過髕骨內(nèi)側(cè)緣再回到中線止于脛骨結(jié)節(jié)或者其遠(yuǎn)端，或者直接起自髕骨上極上方5cm做膝前正中切口，向下止于脛骨結(jié)節(jié)（圖1）。

（10）膝關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)。

2.體位

圖2　膝關(guān)節(jié)髕旁內(nèi)側(cè)入路體位

圖3　膝關(guān)節(jié)髕旁內(nèi)側(cè)入路淺層解剖

患者取仰臥位，患肢大腿根部綁氣囊止血帶，膝關(guān)節(jié)位置可根據(jù)手術(shù)需要伸直位或者屈曲90°位（圖2）。

3.操作要點(diǎn)

（1）淺層：

切開皮膚后，于髕骨內(nèi)緣切開髕內(nèi)側(cè)支持帶及關(guān)節(jié)囊，沿股四頭肌腱及髕韌帶內(nèi)側(cè)緣切開關(guān)節(jié)囊及滑膜，切開或者牽開髕下脂肪墊（圖3）。

（2）深層：

圖4　膝關(guān)節(jié)髕旁內(nèi)側(cè)入路深層解剖

將髕骨牽向外側(cè)使之脫位于股骨外側(cè)髁的外側(cè)，并屈膝90°便可以清晰顯露膝關(guān)節(jié)前室及髕上囊（圖4）。若髕骨不易脫出，可向近端延長切口至股外側(cè)肌與股直肌間隙，縱向劈開股四頭肌腱，或者于骨膜下剝離髕韌帶在脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)的上半部分，如果髕骨仍不能脫位，可將髕韌帶止點(diǎn)處脛骨結(jié)節(jié)骨塊鑿下。

圖5　內(nèi)側(cè)半月板切除術(shù)的切口

采用沿膝關(guān)節(jié)線切開的橫向切口可以較滿意的顯露內(nèi)側(cè)半月板，但是不利于顯露其他關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，因此內(nèi)側(cè)縱向切口或者斜行切口常用來顯露內(nèi)側(cè)半月板及探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)。皮膚切口自髕骨內(nèi)緣下部斜向后下至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙下方1cm處（圖5）。

（4）股骨內(nèi)側(cè)髁剝脫性骨軟骨炎的手術(shù)治療。

2.體位

圖6　內(nèi)側(cè)半月板切除術(shù)的體位

患者取仰臥位，患肢大腿根部綁氣囊止血帶，小腿懸于手術(shù)臺外，患肢大腿墊高，膝關(guān)節(jié)屈曲位（圖6）。

3.操作要點(diǎn)

（1）淺層：

切開皮膚后，于髕骨內(nèi)緣切開髕內(nèi)側(cè)支持帶及關(guān)節(jié)囊，沿股四頭肌腱及髕韌帶內(nèi)側(cè)緣切開關(guān)節(jié)囊及滑膜。

（2）深層：

切開滑膜及滑膜外脂肪，顯露股骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)面，向遠(yuǎn)端切開滑膜至關(guān)節(jié)

間隙上方，屈膝并拉開切口即可顯露內(nèi)側(cè)半月板。

圖7　顯露膝關(guān)節(jié)及其內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)的切口

切口起自股骨收肌結(jié)節(jié)上2cm，弧向下方，沿髕骨內(nèi)緣內(nèi)側(cè)3cm處止于關(guān)節(jié)線下方6cm處的脛骨內(nèi)側(cè)面（圖7）。該入路可以廣泛顯露膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的支持結(jié)構(gòu)，可用于探查和修復(fù)脛側(cè)副韌帶及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊損傷，并可進(jìn)行內(nèi)側(cè)半月板切除及前交叉韌帶修復(fù)術(shù)。

（4）前交叉韌帶修復(fù)術(shù)。

2.體位

圖8　顯露膝關(guān)節(jié)及其內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)的體位

患者取仰臥位，患肢大腿根部綁氣囊止血帶，小腿置于健側(cè)小腿上，患髖外展外旋（圖8）。

3.操作要點(diǎn)

（1）淺層：

圖9　膝關(guān)節(jié)及其支持結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)入路淺層解剖

切開皮膚后，向兩側(cè)牽開皮瓣顯露膝關(guān)節(jié)筋膜（圖9）。

（2）深層：

可分別在脛側(cè)副韌帶的前方或者后方做切口顯露膝關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)或者后內(nèi)側(cè)部分。

1）脛側(cè)副韌帶前方切口：

圖10　于脛側(cè)副韌帶前方作一切口進(jìn)入關(guān)節(jié)

沿縫匠肌前緣自其脛骨止點(diǎn)處向近側(cè)至關(guān)節(jié)線上5cm處切開其筋膜，屈膝使縫匠肌后移，顯露其深面的半腱肌及股薄肌，將鵝足三肌牽向后方顯露關(guān)節(jié)囊后內(nèi)側(cè)及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌相交部。于脛側(cè)副韌帶前方、髕旁內(nèi)側(cè)縱行切開髕內(nèi)側(cè)支持帶、關(guān)節(jié)囊及滑膜，顯露膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的內(nèi)側(cè)半月板前部及前交叉韌帶（圖10）。

2）脛側(cè)副韌帶后方切口：

圖11　于脛側(cè)副韌帶后方切開關(guān)節(jié)囊顯露膝關(guān)節(jié)后內(nèi)角

沿縫匠肌前緣自其脛骨止點(diǎn)處向近側(cè)至關(guān)節(jié)線上5cm處切開其筋膜，屈膝使縫匠肌后移，顯露其深面的半腱肌及股薄肌，將鵝足三肌牽向后方可顯露脛側(cè)副韌帶脛骨止點(diǎn)（圖11）。

圖12　顯露膝關(guān)節(jié)及其支持結(jié)構(gòu)外側(cè)入路的切口

切口起自髕骨外緣外側(cè)3cm處，弧形向下方延伸，經(jīng)脛骨上的Gerdy結(jié)節(jié)，止于關(guān)節(jié)線下方5cm處的脛骨外側(cè)面，切口近端可沿股骨縱軸方向延伸（圖12）。該入路可以廣泛顯露膝關(guān)節(jié)外側(cè)的支持結(jié)構(gòu)，也可用于探查膝關(guān)節(jié)前外側(cè)及后外側(cè)部分。

（3）外側(cè)半月板切除術(shù)。

2.體位

圖13　外側(cè)半月板切除術(shù)入路懸腿體位

患者取仰臥位，患肢大腿根部綁氣囊止血帶，患側(cè)臀部墊高使患肢內(nèi)旋，屈膝90°（圖13）。

3.操作要點(diǎn)

（1）淺層：

圖14　顯露膝關(guān)節(jié)及其支持結(jié)構(gòu)外側(cè)入路的淺層解剖

沿皮膚切口切開后，向前廣泛游離皮瓣并牽開，于股二頭肌和髂脛束間切開筋膜，避免損傷股二頭肌腱后內(nèi)方的腓總神經(jīng)（圖14）。向兩側(cè)牽開股二頭肌和髂脛束顯露膝關(guān)節(jié)囊后外部及腓側(cè)副韌帶。

（2）深層：

可分別在腓側(cè)副韌帶的前方或者后方做切口顯露膝關(guān)節(jié)的前外側(cè)或者后外側(cè)部分。

圖15　分別在腓側(cè)副韌帶的前方及后方切開關(guān)節(jié)囊顯露膝關(guān)節(jié)前外側(cè)及后外側(cè)部分

腓側(cè)副韌帶前方切口：沿腓側(cè)副韌帶前方自髕骨外緣下方斜行切至髂脛束前緣近關(guān)節(jié)處，切開髕外側(cè)支持帶、關(guān)節(jié)囊及滑膜，顯露膝關(guān)節(jié)前外側(cè)的外側(cè)半月板前部（圖15）。

腓側(cè)副韌帶后方切口：于腓側(cè)副韌帶后緣與腓腸肌外側(cè)頭間做一縱向切口切開關(guān)節(jié)囊，注意勿損傷外側(cè)半月板及腘肌腱。將后方關(guān)節(jié)囊及腓腸肌外側(cè)頭向后牽開，可顯露外側(cè)半月板后角、股骨外側(cè)髁后方及腘肌腱（圖15）。

圖16　外側(cè)半月板切除術(shù)的切口

外側(cè)半月板切除術(shù)切口包括橫切口、縱向切口及斜行切口，其中以斜行切口最為常用，切口起自髕骨外緣下部，斜向后下方，經(jīng)關(guān)節(jié)間隙至關(guān)節(jié)線下1cm，切口向后不可超過腓骨頭及股骨外側(cè)髁連線（圖16）。該切口可從不同角度顯露外側(cè)半月板。

（4）股骨外側(cè)髁剝脫性骨軟骨炎手術(shù)治療。

2.體位

圖17　外側(cè)半月板切除術(shù)入路交腿體位

患者取仰臥位，患肢大腿根部綁氣囊止血帶，兩側(cè)小腿懸于手術(shù)臺端，患肢大腿后部墊高，注意要使患側(cè)膝關(guān)節(jié)能夠屈曲超過90°（圖13）。或者患者健側(cè)小腿懸于手術(shù)臺端，患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展外旋膝關(guān)節(jié)屈曲將患側(cè)小腿交叉置于健側(cè)小腿上（圖17）。

3.操作要點(diǎn)

（1）淺層：

沿皮膚切口切開后，繼而沿切口線方向切開髕外側(cè)支持帶及關(guān)節(jié)囊，顯露滑膜外脂肪。

（2）深層：

沿切口線方向切開滑膜外脂肪墊及滑膜進(jìn)入膝關(guān)節(jié)，向前牽開脂肪墊即可顯露外側(cè)半月板。

圖18　膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路的切口

皮膚切口呈S形，沿股二頭肌后緣向下至關(guān)節(jié)線處弧形彎向內(nèi)側(cè)，沿膝后橫過腘窩，最后沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭弧形向下延伸切口（圖18）。膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路解剖復(fù)雜，血管神經(jīng)豐富，主要用于腘窩血管神經(jīng)探查及后交叉韌帶修補(bǔ)術(shù)。

1.適應(yīng)證

（1）腘窩囊腫切除術(shù)。

（2）膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶修補(bǔ)術(shù)。

（3）膝關(guān)節(jié)腔后方游離體摘除術(shù)。

（4）膝關(guān)節(jié)腔后方異物取出術(shù)。

（5）膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮后關(guān)節(jié)囊切開術(shù)。

（6）腘繩肌腱延長術(shù)。

（7）腘窩血管神經(jīng)損傷探查修復(fù)術(shù)。

2.體位

圖19　膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路的體位

患者取俯臥位，患肢大腿根部綁氣囊止血帶，注意骨突部位墊軟墊（圖19）。

3.操作要點(diǎn)

（1）淺層：

圖20　游離腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)至脛神經(jīng)發(fā)出處

圖21　沿股二頭肌內(nèi)側(cè)游離腓總神經(jīng)

沿切口依次切開皮膚及皮下脂肪層，將兩側(cè)的皮瓣適當(dāng)游離后向兩側(cè)牽開，于切口遠(yuǎn)端縱向切開腘筋膜，可見小隱靜脈及其外側(cè)的腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，擴(kuò)大腘筋膜切口至腘窩上角，顯露內(nèi)側(cè)的半膜肌及外側(cè)的股二頭肌，向近側(cè)游離腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)至其在脛神經(jīng)的發(fā)出處（圖20），沿股二頭肌內(nèi)緣分離出腓總神經(jīng)（圖21）。

（2）深層：

圖22　膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路的深層結(jié)構(gòu)

將半膜肌和股二頭肌分別牽向內(nèi)、外側(cè)，暴露并游離脛神經(jīng)、腘動(dòng)脈及腘靜脈，將脛神經(jīng)及腘動(dòng)靜脈牽向內(nèi)側(cè)，腓總神經(jīng)牽向外側(cè)，顯露膝關(guān)節(jié)囊后部?？蓪㈦枘c肌內(nèi)側(cè)頭自股骨內(nèi)側(cè)髁起點(diǎn)處剝離并向內(nèi)下牽開，將腘血管牽向外側(cè)顯露膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)；或者將腓腸肌外側(cè)頭自股骨外側(cè)髁起點(diǎn)處剝離并向外下牽開，將腘血管牽向內(nèi)側(cè)顯露膝關(guān)節(jié)囊外側(cè)（圖22）。

參考資料：《中華骨科學(xué)·關(guān)節(jié)外科卷》