『8分鐘創(chuàng)傷』?膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髕旁入路的手術(shù)技巧詳解，值得一讀！

jqw81 2021-05-25

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內(nèi)側(cè)髕旁入路是膝關(guān)節(jié)手術(shù)廣為使用的入路。延伸至其全長，可很好地顯露該處大多數(shù)結(jié)構(gòu)。切口的一部分可以用來顯露髕上囊、髕骨和關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)。如果采用中線縱行直的皮膚切口，聯(lián)合關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)髕旁入路，該切口的顯露足以行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

內(nèi)側(cè)髕旁入路的應(yīng)用包括如下：

滑膜切除術(shù)。
內(nèi)側(cè)半月板切除術(shù)。
游離體摘除術(shù)。
韌帶重建術(shù)。
髕骨切除術(shù)。
化膿性膝關(guān)節(jié)炎切開引流術(shù)。
全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。
前交叉韌帶修復(fù)術(shù)。
股骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位和內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)。

患者體位

將患者仰臥置于手術(shù)臺上，該入路用或不用止血帶皆可。
手術(shù)時不用止血帶會耗時，但很容易識別手術(shù)切開淺表的出血點。
如果用止血帶，關(guān)閉切口前，應(yīng)去除止血帶以便行切口止血。
如果使用止血帶，則用橡皮帶或抬高肢體5min來驅(qū)血；然后向止血帶充氣。

▲ 內(nèi)側(cè)髕旁入路的患者體位。開始時直腿位置，然后屈曲膝關(guān)節(jié)行深層切開

將一沙袋置于手術(shù)臺上，使其在屈曲膝關(guān)節(jié)90°時能支撐足跟。
這個沙袋在關(guān)節(jié)置換手術(shù)時可幫助維持膝關(guān)節(jié)于屈曲位。
將一手術(shù)臺固定物置于大腿上部的外側(cè)以防止膝屈曲時下肢下垂為外展位。

體表標(biāo)志

觸摸髕骨。沿髕韌帶下移手指、該韌帶起于髕骨的下邊，可觸及其止于脛骨結(jié)節(jié)。

切口

作一縱行直的中線切口，由髕骨上極上5cm開始，延伸至脛骨結(jié)節(jié)以下水平。

▲ 作一直的縱行中線切口

神經(jīng)間平面

該入路中沒有神經(jīng)間平面，即使切口向上延伸入股內(nèi)側(cè)肌和股直肌間的肌間平面，也沒有神經(jīng)間平面。
這些肌肉都由切口近端高位的股神經(jīng)支配，對于膝關(guān)節(jié)手術(shù)來說，該平面安全。

淺層顯露

沿皮膚切口線分開皮下組織，徹底止血。
做一內(nèi)側(cè)皮瓣來顯露股四頭肌腱、髕骨內(nèi)側(cè)緣和髕腱內(nèi)側(cè)緣。
切開關(guān)節(jié)囊，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。由髕骨內(nèi)側(cè)開始，注意髕骨內(nèi)側(cè)和股四頭肌外側(cè)各保留一小條關(guān)節(jié)囊組織，以利于縫合。
在中線切開股四頭肌腱，進(jìn)入髕上囊。
最后，切開髕腱內(nèi)側(cè)的纖維組織結(jié)束關(guān)節(jié)囊切口。
關(guān)節(jié)囊和滑膜密切相關(guān)，切開關(guān)節(jié)囊時肯定會切開滑膜。
根據(jù)手術(shù)顯露需要牽開脂肪墊，或切除脂肪墊。
除非是關(guān)節(jié)置換的手術(shù)切口，不然接近關(guān)節(jié)線時應(yīng)小心，不要損傷內(nèi)側(cè)半月板前角的附著點。

A：沿髕韌帶和股四頭肌腱切開關(guān)節(jié)囊延續(xù)切口，進(jìn)入關(guān)節(jié)囊

B：切開內(nèi)側(cè)髕旁關(guān)節(jié)囊

深層顯露

使髕骨向外側(cè)脫位，并旋轉(zhuǎn)180°，然后屈膝至90°。

▲ 髕骨向外側(cè)脫位,屈膝至90°

髕骨脫位時，盡最避免將髕韌帶從脛骨止點上撕脫下來，因為將撕脫的髕韌帶重新固定于脛骨的止點上十分困難。
如果髕骨脫位困難，可通過股直肌和股內(nèi)側(cè)肌間隙向上延長皮膚切口，增加活動度。
繼續(xù)向深部切開，緊靠股四頭肌腱內(nèi)側(cè)邊的外側(cè)進(jìn)一步劈開股四頭肌腱。

▲ 髕骨向外側(cè)脫位,屈膝至90°

對于罕見的髕骨仍不能脫位者，可小心將髕韌帶連同其下方的骨一起移開。骨塊有助于重新固定注意很多膝關(guān)節(jié)置換的脛骨假體合并有中央栓，不能用螺釘來重新固定骨塊。這種情況下，可采用“U”形釘來固定。

▲ 將髕韌帶止點連同下方的骨塊一起移開

髕骨脫位后，膝關(guān)節(jié)完全屈曲，該切口提供了對整個膝關(guān)節(jié)最大程度的顯露。

危險

神經(jīng)：該入路常會切斷隱神經(jīng)的髕下支。切斷該神經(jīng)最大的危險是術(shù)后形成神經(jīng)瘤。但因為一般感覺缺失不會困擾患者，如果切斷了，可不必修補。相反，可以進(jìn)一步切除它，將斷端埋入脂肪中。這樣可減少疼痛性神經(jīng)瘤的形成。
肌肉和韌帶：如果髕韌帶從其脛骨的止點上撕下來，很難再重新固定回去。

如何擴大切口？

局部措施

向上延長：在股直肌和股內(nèi)側(cè)肌之間延長切口，然后，劈開下面的股中間肌來顯露股骨遠(yuǎn)端2/3，止于大腿遠(yuǎn)端1/3；再向近端延長會累及股神經(jīng)的分支，導(dǎo)致部分失神經(jīng)支配。
向下延長：游離髕韌帶脛骨附著處的上部，或連同下方的骨塊一起，將髕韌帶去除，這種延長在處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜的骨折時可能有用。