肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛是一種患病率高、疼痛 持續(xù)時(shí)間長的疾病。長期受疼痛困擾會嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量，不僅給患者帶來極大的痛苦， 還會導(dǎo)致人體各器官系統(tǒng)的功能紊亂。首先，肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛會導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂及 心理障礙，如睡眠障礙、抑郁、焦慮、情緒緊張、心慌 易汗等；其次，會導(dǎo)致消化系統(tǒng)功能紊亂，造成患者 食欲下降、惡心嘔吐、逐漸消瘦，進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致循 環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)等多系統(tǒng)、多器官 的功能紊亂，最終使免疫系統(tǒng)受損、增加惡性疾病發(fā) 生概率。此外，肌肉骨骼系統(tǒng)長期慢性疼痛可導(dǎo)致 肢體活動受限、血小板黏附功能增強(qiáng)、纖溶功能增 加，從而導(dǎo)致血液高凝、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

疼痛按發(fā)生機(jī)制通?？煞譃閭Ω惺苄蕴弁春蜕窠?jīng)病理性疼痛。傷害感受性疼痛與機(jī)體損傷和炎癥反應(yīng)有關(guān)；神經(jīng)病理性疼痛與機(jī)體神經(jīng)損傷、痛覺系統(tǒng)的外周敏化和中樞敏化有關(guān)。慢性疼痛多是兩種疼痛并存，稱為混合性疼痛。

肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛可能的發(fā)生機(jī)制如下： 

1.1 炎性反應(yīng)：機(jī)體受到傷害刺激后，局部和全身促炎癥因子水平升高導(dǎo)致外周疼痛感受器敏化，激活 初級傳入神經(jīng)纖維合并異常放電增加導(dǎo)致疼痛。 

1.2 纖維化：局部損傷引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致纖維化瘢痕形成，瘢痕攣縮牽拉、神經(jīng)組織和痛覺感受器形成 進(jìn)一步損傷造成疼痛惡性循環(huán)。

1.3 外周敏化和中樞敏化：炎癥或損傷導(dǎo)致組織內(nèi)炎癥介質(zhì)釋放伴有傷害性感受器閾值的降低稱為外 周敏化。外周敏化反映了信號傳導(dǎo)通道的閾值、動力學(xué)及膜興奮性的改變。這些改變提示外周傷害性 感受器傳導(dǎo)通道的直接激活，自體敏化的產(chǎn)生，以及 對刺激物如炎性介質(zhì)的敏感化。

肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛的發(fā)生與生活習(xí)慣、職 業(yè)因素及慢性疾病史相關(guān)。研究表明，農(nóng)民、工人、 與電腦操作相關(guān)的職業(yè)人群易患慢性疼痛。女 性人群、吸煙者、已婚常預(yù)示更高的腰痛患病率，吸 煙、飲酒則能增加患纖維肌痛的可能 ，肥胖患者 有更高的慢性膝痛患病率 ，糖尿病、高血壓病等慢 性病則與非神經(jīng)性慢性疼痛相關(guān)。

1.1 病史：重點(diǎn)了解疼痛部位（局限性或廣泛性）、突 發(fā)因素、緩解因素等。疼痛圖由患者完成，是目前國 際上采用的能確定疼痛部位的最佳方法。 

在詢問病史的同時(shí)需要特別關(guān)注可促使發(fā)展成 慢性疼痛的急性疼痛史的特征：

①背痛伴腰部前屈 受限；

②神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常；

③非局限性疼痛；

④隱匿性起??；

⑤放射至下肢的背痛。 

同時(shí)還需要仔細(xì)查詢患者病史中可導(dǎo)致慢性疼 痛形成的因素：

①女性；

②外傷或慢性疼痛個(gè)人史、 家族史；

③共患情感障礙或心理困擾；

④缺乏社會支 持；

⑤對工作不滿意；

⑥使用尼古丁；

⑦遺傳因素，會 增加偏頭痛和纖維肌痛的易感性；

⑧高危職業(yè)，如醫(yī) 護(hù)專業(yè)人員、重體力勞動者、汽車修理工等。 

4.1.2 體格檢查：可明確慢性疼痛性殘障的具體影響， 有助于制定康復(fù)計(jì)劃。局部疼痛采用肌肉和軟組織 （肌筋膜性疼痛）、關(guān)節(jié)（肌肉骨骼痛）和神經(jīng)（神經(jīng)病 理性疼痛）體格檢查進(jìn)行評估，以確定是否需要進(jìn)一 步檢查來確定診斷、分類。4.1.3 影像學(xué)檢查：肌肉骨骼性/機(jī)械性疼痛相關(guān)關(guān)節(jié) 活動受限患者應(yīng)進(jìn)行 X 線檢查，幫助鑒別骨關(guān)節(jié)炎 （骨贅和軟骨磨損）與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（軟骨侵蝕和 炎性改變）、骨折、腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎及骨質(zhì)疏松性 骨折等。懷疑神經(jīng)根病變或神經(jīng)叢病變、或出現(xiàn)新 發(fā)頭痛則需要做MRI檢查。 

4.1.4 其他輔助檢查：懷疑神經(jīng)病理性損害的患者需 行肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度等檢測。 

4.1.5 精神狀態(tài)評估：慢性疼痛患者常伴有不同程度 的焦慮或抑郁，應(yīng)對此類患者進(jìn)行心理及精神狀態(tài)評估。目前國際上普遍主張多種方法聯(lián)合、盡可能 全面深入了解患者的精神狀態(tài)。

肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛除需要排除器質(zhì)性病變外，還需與以下精神、心理性疾病相鑒別。 

2.1 抑郁癥：疼痛僅僅是抑郁癥的軀體癥狀之一，可 同時(shí)存在軀體其他癥狀或植物神經(jīng)癥狀如精神運(yùn)動 遲滯、睡眠障礙、食欲障礙、興趣缺失、乏力、晝夜生 理節(jié)律改變。因?yàn)榭挂钟糁委煂δ承o抑郁表現(xiàn)的 慢性疼痛患者可能有效，所以采用抗抑郁治療結(jié)果 評估診斷并不準(zhǔn)確。 

2.2 精神分裂癥：精神分裂癥的疼痛表現(xiàn)較為特殊， 通常具有妄想性質(zhì)，稱為妄想性疼痛。檢查?？砂l(fā) 現(xiàn)其特征性癥狀，抗精神藥物治療有效。 

2.3 疼痛傾向性人格：有明顯的罪惡感，常以疼痛作 為贖罪的一種方式。此類患者可能經(jīng)歷過重大的不 幸，強(qiáng)烈的攻擊動機(jī)無從發(fā)泄，自愿接受不必要的有 痛苦的手術(shù)或治療，普通疼痛治療常無效。 

2.4 焦慮癥：部分患者疼痛反復(fù)發(fā)作與焦慮有關(guān)。特征性表現(xiàn)是由胸壁肌肉或純心理機(jī)制引起的胸 痛。這種胸痛不同于心絞痛，休息后癥狀猶存，無心 臟疾病證據(jù)。疼痛發(fā)生與誘因無關(guān)。 

2.5 疑病癥：有一定個(gè)性作為起病基礎(chǔ)，以疑病性煩 惱和疑病性感覺異常為主要表現(xiàn)。

1、慢性原發(fā)性非手術(shù)肌肉骨骼疼痛又進(jìn)一步分 為：

①慢性原發(fā)性頸痛；

②慢性原發(fā)性胸痛；

③慢性 原發(fā)性腰痛；

④慢性原發(fā)性肢體痛。

2、慢性繼發(fā)性非手術(shù)肌肉骨骼疼痛又進(jìn)一步分 為：

①持續(xù)炎癥機(jī)制所致的慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼 痛（如感染、晶體沉積導(dǎo)致慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛 等）；

②結(jié)構(gòu)改變相關(guān)的慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛 （如骨關(guān)節(jié)炎、椎間關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎強(qiáng)硬相關(guān)的 慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛等）；

③神經(jīng)系統(tǒng)疾病關(guān)聯(lián) 的慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛（如帕金森病、多發(fā)性硬 化關(guān)聯(lián)的慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛等）；

④慢性癌癥 相關(guān)疼痛。 

3、慢性術(shù)后肌肉骨骼疼痛則主要包括：

①截肢（指/ 趾）后慢性疼痛；

②脊髓病變手術(shù)后慢性疼痛；

③脊 柱手術(shù)后慢性疼痛；

④關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性疼痛。

 治療原則：

①明確診斷，積極治療原發(fā)疾??；

② 病理治療和心理調(diào)節(jié)同步進(jìn)行；

③多種方法綜合治療。

1 心理治療：持續(xù)慢性疼痛常伴隨睡眠紊亂、情緒障礙，甚至行為障礙等，因此心理干預(yù)成為一種必要的治療手段。心理治療手段對于疼痛、情緒以及行為的調(diào)節(jié)作用有限，應(yīng)當(dāng)配合藥物治療。 

2 多學(xué)科疼痛康復(fù)計(jì)劃：慢性疼痛是生理、心理以及社會等多因素綜合作用的結(jié)果，因此產(chǎn)生了“生 物-心理-社會”的治療模式。

3 自我調(diào)節(jié)：慢性疼痛傳統(tǒng)治療模式存在諸多缺陷，例如嚴(yán)重的副作用，效果欠佳等，替代療法（如中醫(yī)藥、針灸推拿等）去緩解疼痛 。

2.1 對乙酰氨基酚：對乙酰氨基酚的抗炎鎮(zhèn)痛稍弱于非甾體抗炎藥，主要用于輕中度疼痛。 

5.2.2 NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑：是目前臨床證據(jù)最充分、處方量最大的鎮(zhèn)痛藥物。常用的NSAIDs 有吲哚美辛、萘普生、布洛芬、雙氯芬酸鈉、氟比洛芬酯、酮咯酸、洛索洛芬鈉或以上藥物的復(fù)合制劑。選擇性COX-2抑制劑包括塞來昔布、艾瑞昔布等。 

2.3 阿片類鎮(zhèn)痛藥物：主要通過作用于中樞或外周的阿片類受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，具有不引起器質(zhì)性病變等優(yōu)點(diǎn)。常見藥物包括強(qiáng)阿片類藥物嗎啡、羥考 酮、曲馬多、芬太尼、丁丙諾啡等，弱阿片類藥物可 待因、曲馬多等。

2.4 抗驚厥與抗抑郁藥物：抗驚厥藥物主要應(yīng)用于 治療慢性神經(jīng)病理性疼痛和纖維肌痛，特別對于燒 灼樣、撕裂樣和麻木樣疼痛的神經(jīng)病理性疼痛?？?驚厥藥物的作用機(jī)制是抑制神經(jīng)元的異常放電。包 括鈣離子通道阻滯劑和非鈣離子通道阻滯劑，臨床 常用藥物有普瑞巴林、卡馬西平、加巴噴丁、托吡酯、 唑尼沙胺、拉莫三嗪、奧卡西平、左乙拉西坦等。

2.5 肌肉松馳藥物：主要用于緩解骨骼肌痙攣、改善 血液循環(huán)，常用于治療慢性腰背痛。鹽酸乙哌立松及替扎尼定均為中樞性肌肉松弛藥物，可以用于多種慢性疼痛的治療中。

2.6 抗骨質(zhì)疏松藥物：部分骨質(zhì)疏松患者的臨床癥 狀主要表現(xiàn)為慢性腰背痛或全身骨痛，主要見于原 發(fā)性骨質(zhì)疏松患者、絕經(jīng)期女性及老年人群。抗骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)治療包括補(bǔ)充鈣劑、活性維生素D；根據(jù) 患者具體情況加用抑制破骨細(xì)胞活性、抑制骨吸收藥物（二膦酸鹽、降鈣素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié) 劑），或骨形成促進(jìn)劑（甲狀旁腺激素等）。

2.7 骨關(guān)節(jié)炎改善病情類藥及軟骨保護(hù)劑：此類藥物具有抗炎、止痛、降低基質(zhì)金屬蛋白酶和膠原酶活 性、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、延緩骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展的作用。常用 藥物，如雙醋瑞因、氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等。

神經(jīng)根性疼痛往往會促使患者求助于外科醫(yī)師或者疼痛?？漆t(yī)師進(jìn)行干預(yù)。常用措施包括硬膜外類固醇注射或其他藥物注射，或手術(shù)干預(yù)。根據(jù)患者實(shí)際情 況制定個(gè)體化治療方案能有效改善治療效果。

3.1 硬膜外類固醇注射術(shù)：適應(yīng)證：采取手術(shù)治療不理想的椎間盤突出癥、 存在感覺障礙的神經(jīng)根性疼痛、神經(jīng)根性體位性背痛與慢性疼痛急性發(fā)作等 。 

3.2 周圍神經(jīng)阻滯：是經(jīng)皮注射麻醉藥至特定的神經(jīng)干或分支。主要目的是對疼痛進(jìn)行局部定位以進(jìn) 行診斷或治療 。

3.3 射頻治療 

3.4 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射術(shù)：膝骨關(guān)節(jié)炎治療期間，在關(guān)節(jié) 腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的使用范圍越來越廣，特別是 骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腔伴有積液者。

慢性疼痛在骨科手術(shù)患者中的發(fā)病率高，其發(fā)病機(jī)制乃至治療包涵了生理、心理、社會等各個(gè)層面。藥物治療聯(lián)合傳統(tǒng)理療目前是治療骨科慢性疼痛的首選。

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