金華的戴某，今年63歲，平時(shí)一直胃不大舒服，吃點(diǎn)東西就感覺不消化，近來(lái)還左上腹隱隱作痛，吃了胃藥也不見好轉(zhuǎn)，終于于前些天來(lái)到金華市人民醫(yī)院消化科就診，醫(yī)生詢問(wèn)病史后為了進(jìn)一步明確診斷，收住入院檢查及治療。真是不查不知道，一查嚇一跳，CT見戴某的左側(cè)大量胸腔積液伴肺不張，而消化內(nèi)科倒是沒有發(fā)現(xiàn)特別的異常情況。內(nèi)科醫(yī)生趕緊請(qǐng)胸外科葉建明主任醫(yī)師去會(huì)診。葉建明看了他的CT片，真的僅是大量胸腔積液伴肺不張嗎？其內(nèi)似乎有一巨大腫塊，我們來(lái)看其平掃的CT圖像：

上圖左側(cè)胸腔是積液的表現(xiàn)

上圖紅色箭頭與黃色箭頭所指的陰影密度是不一樣的，黃色所指是積液，紅色箭頭所指是肺不張還是占位病變呢？

上圖還是比較模糊，不是很容易區(qū)分

此圖就比較明顯了，紅色箭頭所指明顯有個(gè)邊界，而且病灶似圓形，肺不張可不是這樣的表現(xiàn)，黃色箭頭所指胸腔積液雖然不算少，但也不是特別多。更準(zhǔn)確的說(shuō)法應(yīng)該是左肺巨大占位伴胸腔積液。還有以下圖片：

上圖藍(lán)色箭頭所指是巨大腫塊內(nèi)部壞死區(qū)域的邊界。

  考慮是左肺巨大占位，最可能的當(dāng)然是肺癌了，遂與戴某商量后轉(zhuǎn)到了胸外科繼續(xù)檢查及進(jìn)一步治療。到胸外科后，先給予進(jìn)行了胸腔閉式引流，需要把胸液盡量引流干凈以后，再做胸部CT增強(qiáng)能使腫瘤顯示的更加清楚。胸腔引流后流出近800毫升的胸水，好在其是黃色的，而非血性，若是血性胸水，則往往提示腫瘤已經(jīng)有胸膜腔轉(zhuǎn)移，病情就已經(jīng)是晚期，而黃色胸水，胸水送病理科找癌細(xì)胞也陰性，胸水里面化驗(yàn)癌癥的相應(yīng)指標(biāo)也陰性，那么說(shuō)明遠(yuǎn)處若無(wú)轉(zhuǎn)移，雖然腫瘤巨大，但仍可能會(huì)有手術(shù)機(jī)會(huì)。接下來(lái)的胸部CT增強(qiáng)提示：

紅色箭頭示腫瘤，腫瘤已經(jīng)占據(jù)整個(gè)下部胸腔，但似乎尚未侵犯胸壁，這也為考慮手術(shù)切除提供了可能。

可見確實(shí)是左肺下葉巨大的腫瘤，與膈肌關(guān)系顯示不清，其實(shí)他的腹部隱隱作痛很可能與腫瘤對(duì)膈肌的影響有一定關(guān)系。進(jìn)行了相應(yīng)的其他檢查，包括頭顱MRI、全身類PET、腹部與泌尿系彩超、頸部彩超等均未見確切遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移跡象。那么接下來(lái)要不要手術(shù)？成了最需要考慮的問(wèn)題。

 醫(yī)療組經(jīng)過(guò)討論，認(rèn)為：患者左肺巨大占位，考慮惡性腫瘤，從腫瘤能長(zhǎng)到12-14厘米許，而遠(yuǎn)處尚未見確切轉(zhuǎn)移跡象來(lái)看，惡性程度顯然不是特別高，若是小細(xì)胞肺癌或腺癌，極有可能早就全身廣泛轉(zhuǎn)移了!鱗癌的可能性更大。而鱗癌相對(duì)來(lái)說(shuō)，對(duì)化療放療均不如腺癌或小細(xì)胞肺癌敏感，手術(shù)完整切除是最優(yōu)的方案選擇。手術(shù)組以往也有巨大腫瘤手術(shù)后長(zhǎng)期存活的多個(gè)病例，期中有一位右下肺巨大鱗癌，直徑也是13-15厘米左右，行了肺葉切除，淋巴結(jié)均無(wú)轉(zhuǎn)移，到今年已經(jīng)大概6年了，均沒有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；另有一位左下肺巨大鱗癌，最大徑約10-12厘米，行左肺下葉切除也已經(jīng)近5年了，同樣沒有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；還有一例左上肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌，腫瘤直徑約8-10厘米許，同樣已經(jīng)好幾年，復(fù)查均正常。所以從臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，腫瘤長(zhǎng)到很大而沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，反而手術(shù)后極可能會(huì)有較好的長(zhǎng)期預(yù)后。醫(yī)療組與患者及家屬充分溝通后，戴某及家屬都堅(jiān)決要求手術(shù)治療。

 患者同意手術(shù)，醫(yī)生能不能開？敢不敢開？愿不愿意冒這么大的風(fēng)險(xiǎn)為其手術(shù)，尤其在目前醫(yī)患關(guān)系并是很好的情況下，這也是個(gè)問(wèn)題。我們?cè)倏此钠樱?/p>

上圖示重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，匯總區(qū)巨大的淋巴結(jié)與后面層面的腫瘤沒有界限，單行左下葉切隊(duì)很可能無(wú)法達(dá)到根治切除。

上圖示腫瘤與主動(dòng)脈壁關(guān)系密切，下肺靜脈已經(jīng)只能切開心包處理，與心臟之間沒有可供分離的界限。

 雖然手術(shù)有很大難度，但手術(shù)組憑借諸多巨大肺癌切除手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，憑借從醫(yī)22年多的積累與解剖關(guān)系的嫻熟，憑借“黃金搭檔”的默契配合，在患者充分信任理解的基礎(chǔ)上還是愿意為其一搏!因?yàn)橥暾麖氐椎氖中g(shù)切除才有長(zhǎng)期生存的機(jī)會(huì)!手術(shù)組也細(xì)致討論過(guò)，進(jìn)胸后如果僅下葉切除不能根治，那么就應(yīng)當(dāng)果斷進(jìn)行左全肺切除，而全肺切除由于上葉相對(duì)正常，肺萎陷后會(huì)有一定的空間，處理血管與氣管從左肺動(dòng)脈到左上肺靜脈，再到左主支氣管，最后來(lái)處理被腫瘤包繞的左下肺靜脈，如果所有重要血管與氣管均離斷后，那么下葉與腫瘤就能一定程度提向上方，使得下部胸腺有少許可供操作的間隙，就為成功進(jìn)行手術(shù)提供了機(jī)會(huì)。而膈面的粘連或少許侵犯可以一并切除部分膈肌，膈肌缺損不大時(shí)可以直接縫合修補(bǔ)。血管的處理空間不夠時(shí)，打開心包能獲得好一點(diǎn)的顯露，因?yàn)閺腃T上看腫瘤還是沒有侵入心臟的。

 手術(shù)有了可行性，下一步就是與患者家屬的詳細(xì)如實(shí)的溝通，我們個(gè)體化在進(jìn)行了談話并記錄在病程記錄中：

 這樣經(jīng)過(guò)充分詳細(xì)如實(shí)的溝通，最大程度取得患方的理解與認(rèn)可，我們就能夠盡自己努力為患者進(jìn)行手術(shù)。

 手術(shù)安排在2019.1.13周日進(jìn)行，照例由葉建明主任醫(yī)師主刀，譚海棟副主任醫(yī)師為助手，費(fèi)蘇鵬為二助，進(jìn)胸后發(fā)現(xiàn)匯總區(qū)腫瘤影響較明顯，僅行下葉切除不單手術(shù)難度大，也不容易達(dá)到根治切除的目的。果斷決定行全肺切除，經(jīng)過(guò)緊張細(xì)致的解剖分離與操作，近1小時(shí)的努力后，標(biāo)本成功切下，膈肌粘連受累處一并切除并修補(bǔ)，手術(shù)取得了預(yù)期的成功!術(shù)中情況也基本與術(shù)前判斷一致。下面是取出的標(biāo)本與腫瘤切除后的胸腔內(nèi)情況：

 今天已經(jīng)是術(shù)后第3天，患者沒有發(fā)熱，呼吸平穩(wěn)，咳嗽少，胸管已經(jīng)拔除，正在順利恢復(fù)中。戴某經(jīng)歷了這么大的手術(shù)，手術(shù)后第2天就已經(jīng)可以與我在微信上探討病情，整體的恢復(fù)似乎比想象的要順利

 醫(yī)患的互信是我們一起戰(zhàn)勝病魔的強(qiáng)大力量源泉與堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)!所有的醫(yī)生都是希望經(jīng)治的患者有良好的結(jié)果，這是朋友們應(yīng)該牢記的，指責(zé)與不信任最終受損的是病人的利益!