臨床表現(xiàn)

　　SLE臨床表現(xiàn)多式多樣，變化多端。早期可僅侵犯1～2個器官，因而表現(xiàn)不典型，容易誤診。以后可侵犯多個器官，析使臨床表現(xiàn)復(fù)雜。大多數(shù)患者呈緩解與發(fā)作交替過程，因此即使在緩解期也需一定的治療和(或)隨訪觀察。

　　1.全身癥狀：

　　活動期患者大多數(shù)有全身癥狀。約90%患者在病程中有各種熱型的發(fā)熱，尤以長期低、中度熱為常見。此外，疲倦、乏力、體重減輕等，亦頗常見。 92%以上患者有發(fā)熱癥狀。可表現(xiàn)為各種熱型，但以長期低熱較為多見。

　　研究認(rèn)為，SLE患者有兩個死亡高峰，診斷后5年內(nèi)死亡的患者大多是由于病情活動而應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等而繼發(fā)感染所致。相反，晚期的死亡多是由于合并心血管疾病導(dǎo)致，這一點(diǎn)應(yīng)引起臨床的廣泛重視。雖然目前認(rèn)為SLE不可治愈，但是經(jīng)過系統(tǒng)治療的患者可以達(dá)到長時間的完全緩解，即沒有臨床病情活動甚至自身抗體消失。最近的資料顯示，80%~90%的患者可以生存10年以上。而30年前僅有50%左右的患者診斷后可以生存2年。

　　2.常見的受累器官和系統(tǒng)：

　　2.1.皮膚黏膜 SLE皮膚黏膜的損傷可以有多種表現(xiàn)，在SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)的11項(xiàng)中皮膚黏膜的損傷就占有4項(xiàng)。而病程中出現(xiàn)皮膚、黏膜病變者可達(dá)80%~90%。

　　臨床上將SLE特異性的皮膚損傷分為三種類型：慢性、亞急性和急性。常見的慢性皮膚病變是盤狀紅斑(discoicl lupus erythematous，DLE)，它可以是系統(tǒng)疾病的一部分，也可以獨(dú)立存在而不伴有血清中的自身抗體，有2%~10%的DLE可發(fā)展為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。盤狀紅斑是一種不連續(xù)的病變，紅斑表面常覆蓋鱗屑并累及毛囊。此外，隆凸性表皮黏蛋白沉積癥可以發(fā)生在DLE的早期，也可導(dǎo)致滲出及水腫性損傷。狼瘡性脂膜炎也稱深部狼瘡，是慢性皮膚病變的一種不常見的表現(xiàn)，這一損傷不僅累及表皮，也累及深部的真皮及皮下脂肪。亞急性皮膚性狼瘡(subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE)可見于7%~27%的患者，多具對稱性，常見于陽光暴露的部位。從小紅斑開始，逐漸發(fā)展為鱗屑樣丘疹或多形性環(huán)狀紅斑，多形性環(huán)狀紅斑可融合成大片狀伴中心低色素區(qū)，愈合后不留有瘢痕。SCLE患者常伴有抗SSA/Ro抗體。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的急性皮膚病變的典型表現(xiàn)是蝶形紅斑，30%~60%的患者可出現(xiàn)，常是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的起始表現(xiàn)。光照可使紅斑加重或誘發(fā)紅斑，患者可表現(xiàn)為光過敏性紅斑，常見于無蝶形紅斑的患者。

　　SLE相關(guān)的脫發(fā)可表現(xiàn)為彌漫性或斑片狀脫發(fā)，常見一過性頭發(fā)斷裂或狼瘡樣卷曲，多數(shù)脫發(fā)具有可逆性，但由于頭皮的DLE而導(dǎo)致的脫發(fā)常為永久性脫發(fā)。黏膜損傷也是狼瘡常見臨床表現(xiàn)，常累及口腔、鼻腔和肛門、生殖器處的黏膜。出現(xiàn)在頰黏膜、舌、喉及上腭的口腔損傷更具特征性，通常表現(xiàn)為無痛性潰瘍，但可發(fā)展為痛性潰瘍。

　　血管炎是SLE的另一個皮膚表現(xiàn)，表現(xiàn)為蕁麻疹、可觸及的紫癜和痛性指端潰瘍，手指或手掌的果肉樣紅斑丘疹或出血。

　　由于皮膚黏膜病變是疾病活動的重要標(biāo)志，因此在查體中應(yīng)特別注意觀察頭皮、耳朵、耳后、上腭、手指和手掌。

　　2.2.骨骼肌肉

　　關(guān)節(jié)疼痛是SLE最常見的臨床癥狀，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率在76%~100%。在一些病例中疼痛不伴有炎癥，而伴有關(guān)節(jié)炎的患者會出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍的紅、腫、熱、痛和活動受限。雖然SLE的關(guān)節(jié)炎可累及任何一個關(guān)節(jié)，但常見的是對稱性手指小關(guān)節(jié)(如近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié))、腕及膝關(guān)節(jié)，但較少累及脊柱。關(guān)節(jié)炎可很快減輕也可以持續(xù)。如果關(guān)節(jié)炎發(fā)生在疾病的早期應(yīng)與RA進(jìn)行鑒別。與RA相比，SLE的關(guān)節(jié)炎是非侵蝕性的，較少引起關(guān)節(jié)畸形。SLE患者出現(xiàn)的關(guān)節(jié)畸形多由于關(guān)節(jié)周圍組織如關(guān)節(jié)囊、肌腱和韌帶受累所致，而不伴有骨侵蝕。

　　有5%~10%的SLE患者出現(xiàn)骨壞死，常見部位是股骨頭，但也可見于踝骨、距骨和肱骨頭，偶爾會出現(xiàn)在跖骨頭、橈骨頭、腕骨以及掌骨。多數(shù)病例的骨壞死與應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有關(guān)，但也可能與雷諾現(xiàn)象、小血管炎、脂肪栓塞或抗磷脂抗體的出現(xiàn)有關(guān)。

　　肌肉受累常表現(xiàn)為肌痛和肌無力，常見三角肌和股四頭肌受累，常與SLE的復(fù)發(fā)相伴隨。SLE患者伴有肌酸激酶(CPK)增高的肌炎不超過15%，但高CPK較少見。肌電圖和肌活檢可以正常。SLE患者可以出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素或羥氯喹導(dǎo)致的繼發(fā)性肌病。

　　2.3.腎損害

　　多項(xiàng)研究均顯示，狼瘡腎炎是提示SLE預(yù)后較差的重要預(yù)測因素，1/2~2/3的患者會出現(xiàn)腎臟損傷。診斷狼瘡腎炎的主要依據(jù)是尿蛋白(試紙檢測++ ,500mg724h)，評價腎臟損傷的程度除了依據(jù)臨床資料外，更重要的是依據(jù)腎臟活檢。WHO將系統(tǒng)性紅斑狼瘡的腎臟病變分為6型，并在2003年由國際腎臟病學(xué)會和腎臟病理學(xué)會對此分類進(jìn)行了修訂。在電鏡和免疫熒光檢測下多數(shù)患者的腎臟活檢是異常的，彌漫增殖性腎炎和節(jié)段增殖性腎炎進(jìn)展型較膜性或系膜性腎炎的預(yù)后差。常規(guī)檢查不能肯定診斷的患者可做腎臟活檢，臨床高度懷疑系統(tǒng)性紅斑狼瘡而腎臟病變較輕的患者也需做腎臟活檢。此外，還可用于協(xié)助判定患者是否需加用免疫抑制劑。

　　我們發(fā)現(xiàn)Ⅰ型和Ⅱ型狼瘡腎炎患者的尿中改變比較輕微，補(bǔ)體及自身抗體變化較輕，而Ⅲ型和Ⅳ型狼瘡腎炎患者尿中和血清學(xué)改變均比較明顯，但比較嚴(yán)重的Ⅴ型狼瘡腎炎其血清學(xué)改變反而減輕了，可能是在疾病晚期，機(jī)體的免疫反應(yīng)反而減弱了。狼瘡腎炎的各病理分型之間是可以轉(zhuǎn)化的，Ⅰ型和Ⅱ型狼瘡腎炎有可能轉(zhuǎn)變?yōu)檩^差的類型，Ⅳ型或Ⅴ型患者經(jīng)過免疫抑制劑的治療，也可以轉(zhuǎn)變?yōu)檩^輕的類型，有良好的預(yù)后。病理顯示狼瘡腎炎活動性指標(biāo)較高的患者腎損害進(jìn)展較快，但積極治療仍可以逆轉(zhuǎn)。慢性指標(biāo)提示腎臟不可逆損害的程度，慢性指標(biāo)為主時，提示藥物治療的效果有限，逆轉(zhuǎn)腎損害的可能性較小。

　　腎損害的臨床表現(xiàn)包括蛋白尿、血尿、管型尿、腎病綜合征及腎功能不全。尿試紙檢查、24小時尿蛋白定量(>500mg)以及尿蛋白/肌酐的比例均可用于判斷尿蛋白的程度。排除月經(jīng)影響的持續(xù)性血尿(>5個RBC/高倍視野)和(或)除外感染的膿尿(>5個WBC/高倍視野)均提示腎臟受累;低血漿白蛋白也間接提示持續(xù)蛋白尿的可能。管型尿的持續(xù)存在提示腎臟受累嚴(yán)重。嚴(yán)重腎損害是系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者死亡的主要原因之一。

　　2.4.神經(jīng)系統(tǒng)

　　接近2/3的SLE患者會出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，這些臨床表現(xiàn)的病理機(jī)制不十分清楚，可能的機(jī)制是血管病變、白細(xì)胞的聚集或血栓形成，以及抗體介導(dǎo)的神經(jīng)細(xì)胞受損或功能不全等。神經(jīng)精神性狼瘡的癥狀包括中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、自主神經(jīng)以及除外其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的精神系統(tǒng)紊亂。其癥狀可與疾病活動期的其他癥狀伴隨，也可獨(dú)立出現(xiàn)。

　　2000年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)有關(guān)神經(jīng)精神性狼瘡(Netuopsychiatric lupus, NPSLE)命名的臨時委員會報(bào)道了ACR有關(guān)NPSLE的命名和定義。此報(bào)告命名了19種NPSLE的臨床疾病和癥狀。

　　精神紊亂的表現(xiàn)是多種多樣的，包括情緒紊亂、焦慮以及精神病樣癥狀。這些癥狀需與其他疾病如慢性疾病、藥物、感染、代謝紊亂等導(dǎo)致的精神緊張進(jìn)行鑒別?；颊呖梢杂忻黠@的認(rèn)知缺陷，如注意力不集中、記憶力下降以及語言障礙等。這些異常是可以通過神經(jīng)精神試驗(yàn)確定的。另外一種彌漫性神經(jīng)功能障礙也稱為急性混亂狀態(tài)，定又為意識障礙或喚醒紊亂伴有集中、維持和轉(zhuǎn)移能力下降，伴有認(rèn)知障礙或情緒及行為的異常。這些癥狀可能在短時間內(nèi)發(fā)生并發(fā)展，表現(xiàn)出由輕度的意識改變到昏迷的各種表現(xiàn)。

　　中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可以表現(xiàn)為局限性和全身癲癇樣發(fā)作，頭痛是常見的主訴。狼瘡性頭痛通常定又為嚴(yán)重的、持續(xù)的并對止痛藥物無效的頭痛，但其特異性值得懷疑。但是無狼瘡的嚴(yán)重偏頭痛可以具有相同的特征。同時還應(yīng)與各種神經(jīng)科疾病如多發(fā)硬化、細(xì)菌或病毒感染所致的腦膜炎導(dǎo)致的頭痛進(jìn)行鑒別。

　　腦神經(jīng)的受累可以導(dǎo)致視力障礙、失明、視盤水腫、眼球震顫或眼瞼下垂、耳鳴、眩暈和面部麻痹等癥狀出現(xiàn)。

　　周圍神經(jīng)病變可以是運(yùn)動、感覺或混合的單神經(jīng)或多神經(jīng)的病變，橫貫性脊髓炎可以表現(xiàn)為下肢麻痹、感覺缺失，少數(shù)患者可以出現(xiàn)括約肌功能障礙。此外一些患者可出現(xiàn)急性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)炎的表現(xiàn)。

　　腦脊液的檢查常用于除外感染。神經(jīng)精神性狼瘡中約1/3的患者會有腦脊液細(xì)胞數(shù)或蛋白水平的升高，或兩者同時升高;急性期的患者腦脊液可以完全正常。計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)可用于判斷顱內(nèi)的出血或大塊的損傷。MRI可以反映血管損傷及腦白質(zhì)和灰質(zhì)受累的組織病理學(xué)改變，MRI的異?？梢詭椭植慷ㄎ唬荕RI的發(fā)現(xiàn)與患者臨床表現(xiàn)之間還沒有明確的相關(guān)性。

　　2.5.心血管系統(tǒng)

　　各種心臟病的臨床表現(xiàn)均可在SLE患者中見到，其中最常見的是心包炎，發(fā)生率在6%~45%之間，患者典型表現(xiàn)為胸骨后或心包區(qū)的疼痛，活動后加重，嚴(yán)重時癥狀可以持續(xù)幾周，可伴有或不伴有心包摩擦音。盡管ECG可以有T波的改變，但超聲心動檢查是最好的檢測手段。多數(shù)患者可以有小到中等量的心包積液，積液為稻草黃色到血紅色不等，多為滲出性積液，經(jīng)離心沉淀后可見狼瘡細(xì)胞(吞噬現(xiàn)象)?？s窄性心包炎及心臟壓塞均很少見。值得注意的是，當(dāng)一個年輕女性出現(xiàn)氣短和胸膜炎樣的胸痛時，在其鑒別診斷中一定要考慮SLE的可能，應(yīng)做ANA檢測。

　　低于10%的SLE患者會出現(xiàn)心肌受累，可以有發(fā)熱、呼吸困難、心悸、心臟雜音、竇性心動過速、室性心律失常、傳導(dǎo)異常或充血性心力衰竭。經(jīng)皮的心內(nèi)膜心肌活檢有助診斷。主動脈關(guān)閉不全是常見的瓣膜病變，在SLE中是多因素作用的結(jié)果，包括類纖維蛋白樣變性、瓣膜的纖維化導(dǎo)致的畸形、瓣膜炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、動脈炎以及Libman-Sacks心內(nèi)膜炎。Libman-Sacks非典型疣狀心內(nèi)膜炎是SLE典型的心臟損傷，是由直徑1~4mm的疣狀贅生物構(gòu)成，最初報(bào)道在三尖瓣和二尖瓣可見。已發(fā)現(xiàn)無論是狼瘡活動的臨床表現(xiàn)還是免疫學(xué)標(biāo)志及其治療與其瓣膜病變的發(fā)生和改變無明顯的相關(guān)性。

　　目前，在SLE患者中，動脈粥樣硬化得到了廣泛的關(guān)注，認(rèn)為它是SLE患病和死亡的重要因素。SLE患者死于心肌梗死的幾率是相同年齡和性別的正常人群的近10倍。尸檢研究提示，近40%的SLE患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的冠狀動脈硬化，而普通人群僅有2%。研究還提示高血脂、高血壓以及狼瘡活動本身是冠狀動脈硬化的危險(xiǎn)因素。糖皮質(zhì)激素治療也可以使血脂升高。而抗瘧藥可以降低血中膽固醇、低密度脂蛋白(LDL)和極低密度脂蛋白(VLAL)的含量。SLE患者中冠狀動脈炎很少見，常與動脈硬化性心臟病伴隨。6%~12%的SLE患者表現(xiàn)為心絞痛和心肌梗死。

　　2.5.1.心包炎：最多見，以干性為多，為纖維素性心包炎，也可有少量積液。主要癥狀是心前區(qū)疼痛和心包摩擦音，或心影增大，心音減弱。

　　2.5.2.心肌炎：較常見?？捎袣舛獭⑿那皡^(qū)疼痛、心動過速、心音減弱、奔馬律、脈壓小，繼之出現(xiàn)心臟增大，可致心力衰竭。

　　2.5.3.心內(nèi)膜炎：常與心包炎并存，累及瓣膜時，常見的為二尖瓣，偶爾主動脈瓣和三尖瓣受累，造成瓣膜狹窄或閉鎖不全;心內(nèi)膜炎還可成為感染性心內(nèi)膜炎的基礎(chǔ)。

　　2.5.4.心律失常：呈房性、室性期前收縮和快速心率，以及各級房室傳導(dǎo)阻滯。

　　2.5.5.脈管炎：常見的為鎖骨下靜脈的血栓性靜脈炎，少數(shù)可出現(xiàn)冠狀動脈炎。

　　2.6.胸膜和肺

　　肺及鄰近結(jié)構(gòu)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡中也是經(jīng)常受累的器官，但嚴(yán)重程度可能相對較輕。大約有30%的SLE患者在病程中都會有胸膜的受累，胸膜炎可表現(xiàn)為胸痛或單純積液而無癥狀。漿膜炎中胸膜炎比心包炎更為常見。胸膜炎所引起的胸痛可以非常劇烈，需要與肺栓塞或感染相鑒別。無論是有臨床表現(xiàn)或僅有放射學(xué)異常的胸膜炎中，胸膜摩擦音均不常見。胸膜腔積液的量通常很少并多為雙側(cè)。積液通常是清亮的，性質(zhì)常為滲出液，常規(guī)及生化分析可表現(xiàn)為蛋白增高，葡萄糖濃度正常，白細(xì)胞總數(shù)低于1000/mm^3，其中絕大多數(shù)為中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞，而補(bǔ)體水平降低。

　　肺臟受累包括肺炎、肺泡出血、肺栓塞、肺動脈高壓以及肺減縮綜合征。急性狼瘡性肺炎是指SLE患者出現(xiàn)急性發(fā)熱伴有肺部的陰影進(jìn)程，但需除外感染。其突出表現(xiàn)為胸膜性胸痛、咳嗽、咯血和呼吸困難。彌漫性肺泡出血是急性狼瘡性肺炎的表現(xiàn)之一，其死亡率高達(dá)50%。臨床上可無咯血表現(xiàn)，當(dāng)血細(xì)胞比容持續(xù)降低伴肺部浸潤影時，應(yīng)考慮彌漫性肺泡出血的可能性。不超過10%的SLE患者的肺部受累表現(xiàn)為慢性病程，以進(jìn)行性呼吸困難、干咳、肺底噦音和彌漫性間質(zhì)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。

　　當(dāng)患者出現(xiàn)進(jìn)行性氣短，而放射學(xué)檢查無異常，且無明顯的低氧血癥時，應(yīng)考慮肺動脈高壓的可能。肺功能檢查表現(xiàn)為限制性通氣障礙及彌散功能降低。多普勒超聲及心導(dǎo)管檢查可幫助明確診斷。這些患者通常都伴有雷諾現(xiàn)象。必須警惕肺動脈栓塞和(或)多發(fā)肺栓塞，尤其是伴有抗磷脂抗體陽性的患者。

　　2.7.血液系統(tǒng)

　　SLE可累及血液中任何一種細(xì)胞成分，在發(fā)病的任何階段均要監(jiān)測患者的外周血白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板等成分，任何一種成分的缺少可能提示SLE的血液系統(tǒng)受累。

　　非特異性貧血可出現(xiàn)于近80%的患者，合并免疫性溶血性貧血的患者少于10%，伴有Coombs試驗(yàn)陽性但活動性出血更為少見。超過50%,的患者可出現(xiàn)白細(xì)胞減少，以淋巴細(xì)胞絕對值的減少較常見;盡管白細(xì)胞減少提示某種程度的疾病活動，但是很明顯白細(xì)胞計(jì)數(shù)減低的患者很少與其他器官的疾病復(fù)發(fā)相關(guān)，也不能提示患者容易感染。血小板減少可以是輕中度、慢性且無癥狀，也可以是重度(< 20000/mm^3)及急性發(fā)作伴有腸道出血和淤斑。血小板減少可以是疾病活動的唯一表現(xiàn)。此外，血小板減少可以是SLE的初發(fā)癥狀，可早于其他癥狀和體征多年，故任何年輕女性的自發(fā)性血小板減少均應(yīng)進(jìn)行SLE的相關(guān)檢查。SLE的血小板減少很少出現(xiàn)血小板質(zhì)量的缺陷，因此，危及生命的出血也不常見。

　　2.8.消化系統(tǒng) 消化系統(tǒng)癥狀是胃腸道血管發(fā)生血管炎和栓塞所致。常見的癥狀有食欲減退、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹水和便血等。消化道出血系彌漫性腸系膜炎或彌漫性血管內(nèi)凝血所致，重者可致死亡?；颊叱Ｓ懈闻K腫大。

　　2.9.淋巴網(wǎng)織系統(tǒng)

　　約半數(shù)患者有局部或全身淋巴結(jié)腫大，并以頸部、腋下淋巴結(jié)腫大多見，一般無壓痛，質(zhì)軟，病理學(xué)檢查顯示慢性非特異性炎癥;脾臟可中等度腫大。

　　2.10.眼

　　表現(xiàn)為繼發(fā)于小血管閉塞引起的視網(wǎng)膜神經(jīng)變性灶，一般是可逆的。常見視盤(視乳頭)水腫、視網(wǎng)膜滲出物、眼底出血、玻璃體內(nèi)出血和鞏膜炎等。

　　2.11.外分泌腺

　　主要表現(xiàn)為口、眼干燥癥狀，部分腮腺可腫脹，且與SLE病變活動和緩解相一致。

　　3.較少受累的組織器官：

　　3.1.胃腸道和肝臟

　　胃腸道受累與其他系統(tǒng)受累一樣，其臨床表現(xiàn)差別很大，但對于大多數(shù)患者來說，胃腸道受累不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。腹膜是SLE累及漿膜的最少見部位。胃腸道受累的癥狀包括反跳痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐和腹瀉。SLE累及胃腸道的表現(xiàn)與嚴(yán)重腹部病變或感染鑒別不清時常常需要進(jìn)行外科干預(yù)。SLE患者的腹痛也可由于胰腺炎或腸血管炎所致。腸系膜血管炎可表現(xiàn)為直腸出血。蛋白丟失性腸病非常罕見，但當(dāng)?shù)偷鞍籽Y、下肢水腫卻無蛋白尿時需考慮。

　　SLE引起的肝實(shí)質(zhì)病變很少見。然而，轉(zhuǎn)氨酶升高可見于SLE活動期和(或)治療藥物引起，如NSAIDs、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤等。在除外藥物因素后，持續(xù)的肝炎需進(jìn)行肝活檢明確原因。狼瘡樣肝炎最早在1956年由Beam提出，早期被認(rèn)為是SLE的表現(xiàn)之一。然而，狼瘡樣肝炎的患者僅有10%的患者符合SLE的ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)，它是從血清學(xué)和組織學(xué)定義的慢性活動性肝炎的一種亞型。

　　3.2.眼部系統(tǒng)

　　眼部受累的最常見部位是視網(wǎng)膜，表現(xiàn)為“棉絮斑”;其次是角膜炎和結(jié)膜炎;只有很少一部分患者出現(xiàn)葡萄膜炎或鞏膜炎。棉絮斑并非狼瘡患者特有，它是由于局灶性缺血引起的病變，最常見于視網(wǎng)膜后部，并常常累及視神經(jīng)起始段。棉絮斑可呈灰白色、柔軟、蓬松的滲出，大小約占1/3視盤。

　　4.特殊類型的狼瘡：

　　4.1.SLE與妊娠

　　SLE患者與正常人群的生育與不孕率沒有顯著差異。然而，病情活動程度與繼發(fā)性閉經(jīng)的發(fā)生率相關(guān)。服用大量激素治療的患者可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，而年齡相關(guān)的卵巢早衰多見于服用環(huán)磷酰胺的患者。SLE的患者自發(fā)性流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)和早產(chǎn)的發(fā)生率均高于正常健康婦女。

　　與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者妊娠時病情減輕不同，妊娠對SLE病情活動的影響可有多種表現(xiàn)。目前主要關(guān)注的是妊娠可以影響SLE的臨床和血清學(xué)表現(xiàn);同時母體的自身抗體可能會攻擊胎盤以及胎兒，導(dǎo)致妊娠失敗或獲得性自身免疫綜合征，如新生兒狼瘡。

　　SLE病情完全緩解6~12個月后妊娠的結(jié)局最佳。最近關(guān)于SLE病情活動度對妊娠結(jié)果影響的研究提示，妊娠早期及中期SLE病情活動度高可能導(dǎo)致流產(chǎn)及圍產(chǎn)期胎兒死亡率升高3倍。而由于研究對象的特點(diǎn)不同以及對復(fù)發(fā)的定義不同，對于妊娠期間或分娩后SIE的復(fù)發(fā)率是否增加仍未明確。目前對于復(fù)發(fā)的定義尚不夠準(zhǔn)確，常用于評估SLE病情活動度的SLEDAI、BILAG和SLAM，均未結(jié)合妊娠時的生理變化，尚未能用于妊娠的SLE患者。復(fù)發(fā)的定義可能包括典型的皮膚改變、關(guān)節(jié)炎、非感染性發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞減少、低補(bǔ)體血癥以及抗DNA抗體滴度的升高。脫發(fā)、面部或掌部潮紅、關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛、輕度貧血以及疲勞等癥狀都可能是妊娠過程中正常的生理改變而不能反映疾病活動度。此外，先兆子癇伴隨的血小板減少和蛋白尿不能提示SLE病情活動。一項(xiàng)比較妊娠與非妊娠SLE患者的研究提示，兩者的復(fù)發(fā)率相似。盡管有研究提示妊娠SLE患者的復(fù)發(fā)率可高達(dá)60%，但通常復(fù)發(fā)的程度并不重?？傮w來說，如果將妊娠時出現(xiàn)所有的異常都?xì)w結(jié)于SLE，則病情加重率達(dá)25%;若只考慮SLE特異的癥狀，則病情加重率不足13%。

　　SLE患者妊娠時母體的危險(xiǎn)主要是活動性腎炎和(或)腎功能惡化，而這兩者通常在妊娠之前就已經(jīng)存在。然而，若在妊娠早期初次診斷的狼瘡性腎炎，則主要影響胎兒。部分患者可能伴有高血壓，尤其是妊娠晚期時出現(xiàn)，需要與先兆子癇鑒別。蛋白尿更能反映狼瘡性腎炎的惡化。補(bǔ)體的降低與SLE疾病復(fù)發(fā)相關(guān)，可用于鑒別活動性狼瘡性腎炎與先兆子癇或妊娠高血壓。活動性狼瘡性腎炎和(或)先兆子癇可增加早產(chǎn)和死胎的風(fēng)險(xiǎn)。但若妊娠前腎臟情況穩(wěn)定(血肌酐<1.5mg/dl及24小時尿蛋白定量<2g)，無論此前是否有嚴(yán)重的組織病理病變或嚴(yán)重的蛋白尿，妊娠過程也可能很順利。

　　4.2.新生兒狼瘡

　　這是一種發(fā)生于胎兒或新生兒的疾病，是一種獲得性自身免疾病，通常發(fā)生于免疫異常的母親。母親血清中的抗SSA/Ro、抗SSB/La抗體通過胎盤，進(jìn)而攻擊胎兒。最嚴(yán)重的表現(xiàn)是先天性心臟傳導(dǎo)阻滯，并且常常是Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯。胎兒的先天性心臟傳導(dǎo)阻滯大多數(shù)可在孕16~24周之間發(fā)現(xiàn)，其死亡率約20%，且大多數(shù)患兒需要植入起搏器。此外新生兒還可出現(xiàn)皮膚受累(紅斑和環(huán)形紅斑，好發(fā)于眼、臉部及頭皮處，光過敏常見)，肝臟和血液系統(tǒng)受累，都屬于新生兒狼瘡綜合征，并與抗SSA/Ro、抗SSB/La抗體相關(guān)。目前的研究認(rèn)為，這種心臟完全傳導(dǎo)阻滯仍是不可逆的，而其他癥狀是一過性的，大多數(shù)在妊娠6個月左右消失。

　　4.3.抗磷脂綜合征

　　抗磷脂抗體(antiphospbolipid antibody，aPL)是與凝血危險(xiǎn)密切相關(guān)的，臨床上可繼發(fā)靜脈或動脈血栓形成以及胎盤功能不全導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)。除了SLE的臨床表現(xiàn)，抗磷脂抗體陽性的狼瘡患者與原發(fā)性抗磷脂綜合征(primary antiphospholipid syndrome，PAPS)患者的妊娠沒有明顯的不同。如果患者抗磷脂抗體陽性，并具有以上臨床特征但沒有SLE的其他臨床表現(xiàn)，可以將其歸為原發(fā)性抗磷脂綜合征(PAPS)。

　　抗磷脂抗體的靶抗原有多種，目前研究顯示，最具有特征的是β2-糖蛋白(β2-GP1)，β2-GPI可抑制磷脂依賴性的凝血反應(yīng)，具有天然的抗凝活性。β2-GPI與陰電荷磷脂的結(jié)合，在生理學(xué)上起著對凝血鏈的調(diào)節(jié)作用。Gharavi AE等的研究結(jié)果表明，aPL與β2-GPI-PL復(fù)合物的結(jié)合，使β2-GPI與磷脂(pbospholipid, PL)結(jié)合的異常緊密，導(dǎo)致β2-GPI的作用異常?？剐牧字贵w(anticardiolipin antibody，aCL)可在陰電荷磷脂存在的情況下通過β2-GPI結(jié)合蛋白C(protein C，PtC)，從而導(dǎo)致Pr C功能障礙。其在凝血通路上具有多重抑制作用，因此尚需大規(guī)模的臨床檢測研究β2-GPI的作用。

　　4.4.藥物相關(guān)性狼瘡

　　藥物相關(guān)性狼瘡(drug-related lupus，DRL)是繼發(fā)于一組藥物包括氯丙嗪、肼苯達(dá)嗪、異煙肼、普魯卡因胺和奎尼丁后出現(xiàn)的狼瘡綜合征，除了以上肯定的藥物外還有一些潛在的相關(guān)藥物如苯妥英鈉、青霉胺以及金制劑等。ACR沒有針對DRL的特殊診斷標(biāo)準(zhǔn)，但這樣的患者很少達(dá)到SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)中的4條。需要確認(rèn)用藥和出現(xiàn)臨床癥狀的時間(如幾周或幾個月)，停用相關(guān)藥物，臨床癥狀可以迅速改善但自身抗體可以持續(xù)6個月到1年。藥物可以誘發(fā)DRL但不能加重原發(fā)性SLE。與SLE不同，DRL常發(fā)生于老年人，女性略多于男性，高加索人比非洲裔美國人更常見。

　　藥物性狼瘡常出現(xiàn)一系列癥狀，包括全身乏力、低熱、急性或隱匿性肌痛。超過80%的患者會有關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)炎相對少見。胸膜及肺的病變和心包炎常見于普魯卡因胺相關(guān)的狼瘡。狼瘡性腎炎以及神經(jīng)精神性狼瘡很少出現(xiàn)于DRL。診斷DRL需抗體(ANA)陽性，而不伴有臨床癥狀的ANA陽性不夠診斷DRL的條件，也沒有停藥理由。 DRL典型的ANA的核型是彌漫均質(zhì)型，表示自身抗體結(jié)合到由DNA和組蛋白組成的染色質(zhì)上，抗ds-DNA抗體和抗Sm抗體常為陰性。