肛裂的病因概要：

　　肛裂的發(fā)病原因比較多，損傷是形成肛裂最常見的直接原因，干硬糞塊、擴(kuò)肛手術(shù)、指診、窺器插肛、分娩、食入異物、雞骨、魚刺等均可損傷肛管。感染是肛裂的主要病因，不論是原發(fā)感染還是損傷后繼發(fā)感染，如未經(jīng)適當(dāng)治療，最后都會形成慢性潰瘍而久不愈合。

　　肛裂的詳細(xì)解釋：

　　歷史：

　　1877年Molliere引用1689年肛瘺文獻(xiàn)中的記載，談到裂口與痔是不同的疾病，痔腫大，而肛裂是小且痛的潰瘍，劇痛但無腫塊。1829年Recanuer首創(chuàng)擴(kuò)肛療法治療肛裂。1871年Van Buren指出老年人因肌肉松弛，發(fā)病較少。1876年Kjellberg指出中年人發(fā)病多，未成年人發(fā)病也不少見。1926年Smeth發(fā)現(xiàn)肛裂患者女多于男，他還引用了Martin的文獻(xiàn)認(rèn)為肛裂可發(fā)生于肛管任何部位，但后正中位最多，若在肛管兩側(cè)出現(xiàn)裂創(chuàng)，可能是特異性裂口。1919年Miles首次提出櫛膜帶切斷術(shù)治療肛裂，效果滿意。1951年Edisenhammer否定了櫛膜帶的存在。所謂的“櫛膜帶”實(shí)際就是內(nèi)括約肌下緣痙攣性突出部分，他將“櫛膜帶切斷術(shù)”更名為內(nèi)括約肌切斷術(shù)。

　　病因：

　　肛裂發(fā)病因素較多，如損傷學(xué)說、感染學(xué)說，各家學(xué)說尚未統(tǒng)一，分述如下。

　　1、損傷 是形成肛裂最常見的直接原因。早在1908年Ball就已指出：過度擴(kuò)張肛門，撕裂肛瓣，向下延伸的線樣創(chuàng)口而成肛裂。如干硬糞塊、擴(kuò)肛手術(shù)、指診、窺器插肛、分娩、食入異物、雞骨、魚刺等均可損傷肛管。1854年Allingham就提出先天性肛門狹窄是形成肛裂的重要原因。1923年P(guān)enington認(rèn)為有些先天性肛門狹窄與盆內(nèi)器官或組織發(fā)育不全有關(guān)。最常見的原因是直腸下端及括約肌先天性發(fā)育不全和卷縮的結(jié)果。外傷和手術(shù)造成的肛門狹窄，過度擴(kuò)張肛門時容易撕裂肛管皮膚，繼發(fā)感染形成潰瘍而致肛裂。這一觀點(diǎn)在1977年得到Molliere支持。1937年Blaisdell指出外括約肌淺部肌束在肛門后方呈丫形，形成左右兩條肌束，沿肛管兩側(cè)向前圍繞肛管至前方會合，在肛管前后形成薄弱區(qū)，缺乏肛提肌的支持，直腸末端從后向前與肛管相連形成肛直角，干硬糞便排出時肛管前后方、尤其是后壁受糞便壓力最大，最易受傷，故肛裂多發(fā)于后正中部。我國的張慶榮也指出這種損傷是肛裂的常見原因。如損傷后及時控制感染，便后熏洗坐浴，敷藥或栓劑塞肛，1周左右，即使缺血也能順利愈合;如未及時治療，因肛后部纖維組織多，血供較差，彈性較弱，破裂后不易修復(fù)，再繼發(fā)感染則變成慢性潰瘍，久不愈合，因炎癥反復(fù)刺激而并發(fā)肛瓣肛竇炎、肛乳頭炎或肥大。這一說法已被臨床實(shí)驗(yàn)所證實(shí)，所以國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為損傷是肛裂直接的致病原因。

　　2、感染 是肛裂的主要病因。

　　一是上述各種損傷后未及時治療而繼發(fā)感染，二是肛竇炎癥的原發(fā)感染。1932年Rankin等提出肛竇感染可致肛裂，是靜脈曲張性潰瘍，因肛管皮下靜脈呈曲張狀態(tài)，肛竇炎可導(dǎo)致靜脈炎，靜脈炎可導(dǎo)致皮膚病變.失去對創(chuàng)傷的抵抗力而致肛裂。Cantoar也認(rèn)為肛竇炎是肛裂的原因。1943年Whiney提出肛腺感染后形成小膿腫向肛管內(nèi)破潰形成肛裂。即肛竇炎及肛腺感染未能向外擴(kuò)散而限局，沿肛門移行皮膚及皮下向下擴(kuò)散生成小膿腫而致淺部皮膚壞死破裂后形成肛裂。裂口下端皮膚因炎癥刺激，淺部靜脈及淋巴回流受阻引起水腫，組織增生形成哨兵痔(裂痔)。也有因?yàn)榱芽谙露擞醒仔晕镔|(zhì)積存，腫脹突出，裂痔最終化膿破潰，形成皮下瘺(裂瘺)，而成為有并發(fā)癥的慢性肛裂。這與全身皮膚和黏膜一樣，沒有細(xì)菌感染就不會形成潰瘍。所以感染是肛裂的主要病因。

　　不論是原發(fā)感染還是損傷后繼發(fā)感染，如未經(jīng)適當(dāng)治療，最后都會形成慢性潰瘍而久不愈合。1982年埃及Shafik提出在固有肛管殘留肛竇上皮，當(dāng)肛管淺表皮膚損傷時未暴露其下方的肛竇上皮，即初期新鮮肛裂很快自愈。肛管皮膚一旦深部裂傷暴露出肛竇上皮繼發(fā)感染，由于此種上皮組織分化較差，埋在皮下，猶如“死骨”一樣阻止創(chuàng)口愈合。然而也有少數(shù)慢性肛裂，由于嚴(yán)重感染破壞了殘留的上皮，有時也可自愈。但是1986年Dohrenbuach等曾重復(fù)Shafik的觀察，發(fā)現(xiàn)所謂的殘留上皮其實(shí)是肛腺組織，故此假說不能成立。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為每天排出于硬糞塊刺激創(chuàng)面疼痛，引起內(nèi)括約肌反射性過度收縮而致痙攣和高肛壓;反復(fù)感染炎癥刺激使內(nèi)括約肌纖維化，失去舒縮能力加重肛裂而不能愈合。肛裂患者的肛管壓力高達(dá)(127.5±42.2) kPa[(130±43) cmH2O，而正常人僅為(86.3±33.3)kPa[ (88±34) cmH2O]。1991年王秋霖等研究結(jié)果顯示慢性肛裂患者的肛管靜息壓明顯高于正常成年人對照組(P<0.01)。1996年Schouten等研究表明平均肛管最大靜息壓(MARP)肛裂患者明顯高于正常對照組[(121.07±16.97) mmHg和(68.78±24.48) mmHg]。由于內(nèi)括約肌的痙攣和高肛壓可導(dǎo)致肛管皮膚區(qū)缺血，而形成缺血性潰瘍，故臨床已證明切斷內(nèi)括約肌可治愈肛裂，這一點(diǎn)已被公認(rèn)。

　　近年來有人提出內(nèi)括約肌痙攣導(dǎo)致發(fā)生肛裂，否認(rèn)損傷和感染是病因。但內(nèi)括約肌失弛緩癥，持續(xù)痙攣可致頑固性便秘，卻很少因?yàn)槿毖l(fā)生肛裂。另外，否認(rèn)炎癥刺激和疼痛引起內(nèi)括約肌的反射性痙攣，但臨床上患者排便時引起的周期性疼痛的現(xiàn)象將無法解釋。有些肛裂經(jīng)非手術(shù)療法軟化糞便、消炎止痛、熏洗坐浴、栓劑塞肛而治愈，但內(nèi)括約肌痙攣病因仍存在，怎么解釋呢?有些患者是因?yàn)榧毙云谑е位蛑委煵划?dāng)而致慢性肛裂。

　　因?yàn)樘焯炫疟愠掷m(xù)感染才并發(fā)肛竇炎、肛乳頭炎、裂痔和裂瘺。排便刺激肛裂引起周期性疼痛，導(dǎo)致內(nèi)括肌痙攣而成為缺血性潰瘍。慢性肛裂是缺血性潰瘍，是損傷感染的后果。所以不能否定損傷和感染是肛裂的原因。

　　病理

　　由于上述種種因素引起的肛裂，多是一種感染性潰瘍。典型的肛裂臨床有5種病理改變，但并非所有肛裂都具有這些病理改變：

　　(一)梭形潰瘍

　　肛管皮膚裂傷，經(jīng)過感染，形成潰瘍。

　　(二)肛乳頭肥大

　　潰瘍上端與齒線相連，炎癥擴(kuò)散，常引起肛竇炎和肛乳頭炎，最后形成肛乳頭肥大。

　　(三)哨兵痔

　　裂口下端皮膚因炎癥改變，淺部靜脈和淋巴回流受阻，引起水腫，組織增生，形成結(jié)締組織外痔，又稱為哨兵痔。

　　(四)櫛模帶

　　櫛膜增厚和變硬，形成櫛膜帶，暴露在潰瘍基底，妨礙括約肌的舒張，影響潰瘍的愈合。

　　(五)潛在瘺道

　　肛竇基底，常見有瘺管與潰瘍相通。這是因?yàn)楦馗]感染化膿，形成小膿腫破潰所致。

　　分類：

　　肛裂的分類方法很多，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一分類方法，現(xiàn)將主要方法介紹如下。

　　1.兩期分類法

　　國外分為急性期和慢性期。1975年，我國全國肛腸學(xué)術(shù)會議將肛裂分為早期和晚期。急性肛裂稱新鮮肛裂;慢性肛裂又稱晚期肛裂、陳舊性肛裂。

　　2.三期分類法 1978年銀川全國肛裂專題學(xué)術(shù)會議制定了一期、二期、三期肛裂的分期診斷標(biāo)準(zhǔn)。1991年桂林全國肛裂專題學(xué)術(shù)會議原訂四期，后改為三期。1993年制定的《中醫(yī)各科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中提出肛裂三期分類分型法。

　　3.四期分類法 國內(nèi)有的學(xué)者根據(jù)肛裂特點(diǎn)分為一、二、三、四期。

　　4.五型分類法 國外有的學(xué)者將肛裂分為狹窄型、脫出型、混合型、脆弱型、癥候型。

　　還有七種分類法，即急性單純肛門撕裂、亞急性肛裂、慢性肛裂、多發(fā)性肛裂、伴隨型肛裂(伴有內(nèi)、外痔，直腸息肉等)、特殊性肛裂及肛門皮膚皸裂。