（該系列由健康報與國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心特別策劃）

　　在向患者提供醫(yī)療服務的過程中，需要消耗資源（即成本），消耗的資源得到補償，醫(yī)院才能夠持續(xù)運行和發(fā)展。在實施藥品、耗材零加成政策后，目前對公立醫(yī)院的補償渠道主要有兩個：政府財政補償和醫(yī)療服務收入。其中，醫(yī)療服務收入是最主要的補償渠道。因此，建立健全適合我國國情的醫(yī)療服務成本管理和測算體系，是推動醫(yī)改目標實現(xiàn)、提高醫(yī)院科學化管理水平、提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務可及性的有效途徑和重要舉措。

從歷史看，醫(yī)療服務價格一直“倒掛”，難以體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值，給公立醫(yī)院持續(xù)健康運行帶來壓力

　　20世紀50~70年代末期，我國公立醫(yī)院以低于成本價格的醫(yī)療服務和低價藥品，向全民提供了低水平廣覆蓋的醫(yī)療服務。初期，財政對醫(yī)院實行全額補償，后來，逐步轉為差額補償。1958年、1960年和1972年三次在全國大幅度降低醫(yī)療服務價格，使醫(yī)療服務價格遠低于實際成本。

　　隨著改革開放和我國經(jīng)濟社會的發(fā)展，醫(yī)療費用隨之快速增長，政府越來越難以承擔由政策性低價所導致的醫(yī)院虧損的補償重任，財政對公立醫(yī)院補償占比呈現(xiàn)日趨下降之勢。1979年，國家三部委聯(lián)合發(fā)布《關于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的意見的通知》，對公立醫(yī)院實行定額補助、結余歸己、超支自負的補償政策。這一政策鼓勵醫(yī)院開展醫(yī)療服務創(chuàng)收，由此緩解了政府補償資金不足給醫(yī)院生存發(fā)展帶來的壓力，但同時也將公立醫(yī)院作為一個經(jīng)營實體推進市場洪流中。

　　一直到2009年以前這段時期，由政府定價的醫(yī)療服務項目價格增長緩慢，且始終不能達到成本回收的水平。這種明顯低于價值的定價水平，不僅讓醫(yī)護人員的價值無從體現(xiàn)，而且直接導致醫(yī)院僅靠開展醫(yī)療技術服務和財政補償根本無法維持生存與發(fā)展。于是，藥品、耗材和試劑的加成及折扣，就逐漸成為公立醫(yī)院最主要的經(jīng)濟補償來源。這不僅給醫(yī)院帶來日趨嚴重的負面影響，也從根本上破壞了公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展的環(huán)境。

公立醫(yī)院綜合改革，一個重要內容是理順醫(yī)療服務比價關系、推進定價方式改革

　　2009年啟動的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面推進公立醫(yī)院綜合改革，就是要從根本上解決上述問題。

　　2015年5月17日，國務院辦公廳發(fā)布《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》，提出公立醫(yī)院綜合改革基本目標是“破除公立醫(yī)院逐利機制，落實政府的領導責任、保障責任、管理責任、監(jiān)督責任，充分發(fā)揮市場機制作用，建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制”。

　　2016年7月1日，國家四部委聯(lián)合發(fā)布《推進醫(yī)療服務價格改革的意見》，明確提出，堅持調放結合，按照公立醫(yī)院綜合改革要求，科學核算醫(yī)療服務成本，控制醫(yī)藥費用總量，優(yōu)化醫(yī)藥費用結構，逐步理順醫(yī)療服務比價關系，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值；逐步建成以成本和收入結構變化為基礎的價格動態(tài)調整機制，積極探索建立通過制定醫(yī)保支付標準引導價格合理形成的機制。

　　醫(yī)療服務價格調整有兩種方式：一種是對醫(yī)療服務項目價格進行直接調整；一種是通過預付制付費方式（按床位付費、按單病種付費、按DRG付費、按DIP付費等）定價，間接給醫(yī)療服務調價。而建立以成本為基礎的醫(yī)療服務價格形成機制，逐步調整醫(yī)療服務價格是公立醫(yī)院綜合改革的重要配套措施，是確保公立醫(yī)院持續(xù)健康高質量發(fā)展的重要途徑。

　　開展以成本為基礎的醫(yī)療服務價格調整在我國有良好的基礎。自2001年版“全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范”發(fā)布至今，已相繼發(fā)布該規(guī)范的2007版、2012版，統(tǒng)一了全國醫(yī)療服務價格項目的名稱、內涵，明確界定了醫(yī)療服務項目的技術難度、風險程度和必要的物質消耗，這就為開展醫(yī)療服務項目的成本測算和以DRG為代表的預付制按成本定價奠定了技術基礎。

　　醫(yī)療服務價格的調整，應堅持協(xié)同配套，與公立醫(yī)院補償機制、公立醫(yī)療機構薪酬制度、藥品流通體制、醫(yī)保支付、分級診療、醫(yī)療行為監(jiān)管等改革協(xié)同推進、銜接配套，增強改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性，形成政策合力。這雖說任重道遠，但意義重大。