這好像是一個(gè)困惑著臨床，也困擾著我們感控人的問(wèn)題。老師，我管床的XX患者痰培養(yǎng)耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CRABA），需不需要上報(bào)院感？
（內(nèi)心獨(dú)白：介個(gè)不是上上周才培訓(xùn)過(guò)么？）
首先我們需要明確：檢出多重耐藥菌的患者該部位是否存在感染（也就是我們今天要講的內(nèi)容），其次假如是感染則需要明確是否院內(nèi)獲得性感染（這就要根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》來(lái)判定了）。
所以，可不要一接到多耐報(bào)告，就上報(bào)院感！今天，我們就一起來(lái)學(xué)習(xí)一下多重耐藥菌的定植與感染的定義、關(guān)系及判斷。細(xì)菌定植：是指細(xì)菌在人體與外界相通的部位如消化道、呼吸道、泌尿生殖道等處的黏膜表面持續(xù)存在并生長(zhǎng)，但未引起宿主反應(yīng)或發(fā)生不良損害，顯微鏡下可見(jiàn)細(xì)菌黏附在細(xì)胞上或在滯留的黏液分泌物中生長(zhǎng)。如正常非吸煙人群的下呼吸道是無(wú)菌的，但在 COPD 患者中，由于其肺部防御體系的損害導(dǎo)致下呼吸道病原菌清除發(fā)生障礙，使 COPD 患者在穩(wěn)定期下呼吸道仍存在細(xì)菌定植（包括不引起氣道炎癥反應(yīng)和呼吸道癥狀的A組甲型溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌及奈瑟菌屬等及對(duì)宿主有害的潛在致病菌流感嗜血桿菌、卡它莫拉菌及肺炎鏈球菌等）。細(xì)菌感染：指細(xì)菌在體內(nèi)或局部組織大量生長(zhǎng)繁殖，其毒素或代謝產(chǎn)物等引起機(jī)體受損，出現(xiàn)局部或全身感染癥狀。如呼吸機(jī)相關(guān)肺炎( VAP) ，氣管插管或氣管切開(kāi)患者接受機(jī)械通氣48h后（或機(jī)械通氣撤機(jī)、拔管48h內(nèi)）出現(xiàn)的肺炎，臨床表現(xiàn)為呼吸道分泌物增多、性狀改變或者吸痰次數(shù)增多，或無(wú)其他原因發(fā)熱，或呼吸頻率增加等；影像學(xué)檢查有新發(fā)肺部浸潤(rùn)影，或新發(fā)實(shí)變，或空洞形成；病原學(xué)依據(jù)血培養(yǎng)陽(yáng)性（排除其他部位感染），或下呼吸道標(biāo)本定量或半定量培養(yǎng)分離出有意義的病原體，即可判斷為VAP。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，定植雖然不是感染，但可能是感染的重要來(lái)源和高危因素，細(xì)菌定植是發(fā)生院內(nèi)感染的先兆。當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，定植菌的存在可能增加感染發(fā)生的機(jī)會(huì)并加重病情，由定植菌轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【Ｓ醒芯勘砻?span>約30％-40％的普通住院患者在住院48 h內(nèi)即發(fā)生細(xì)菌定植，危重患者則高達(dá)70％-75％，有細(xì)菌定植者較無(wú)定植者發(fā)生醫(yī)院感染的幾率更高。但也有部分學(xué)者對(duì)定植是否確實(shí)為感染的高危因素存有爭(zhēng)議。有報(bào)道稱，以ICU患者鼻黏膜拭子培養(yǎng)MRSA陽(yáng)性來(lái)預(yù)測(cè)今后發(fā)生MRSA感染的敏感性僅為25％。如僅培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，但患者無(wú)任何感染相關(guān)臨床表現(xiàn)時(shí)，可傾向于診斷為定植菌；
如培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，即使為常見(jiàn)定植菌，只要患者有發(fā)熱、咯膿痰或痰性狀改變、出現(xiàn)肺部新發(fā)病灶、感染指標(biāo)明顯升高等，均應(yīng)考慮為感染；
2）采集標(biāo)本的質(zhì)量評(píng)價(jià)如痰液、創(chuàng)面分泌物等是易被定植菌污染的標(biāo)本，若標(biāo)本采集過(guò)程操作不規(guī)范，將影響培養(yǎng)結(jié)果的可靠性；例如痰標(biāo)本可能受到上呼吸道定植菌的干擾，上呼吸道細(xì)菌定植十分普遍，任何下呼吸道的標(biāo)本都難于避免上呼吸道定植菌的污染，而不能真實(shí)反映下呼吸道定植或感染的細(xì)菌，因此，嚴(yán)格規(guī)范標(biāo)本的采集方法、直接鏡檢涂片結(jié)合菌落培養(yǎng)并對(duì)細(xì)菌數(shù)量做出定量等（目前有以105-106cfu／ml的細(xì)菌數(shù)量作為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)區(qū)分細(xì)菌定植與感染），可能有助于定植與感染的鑒別。3）無(wú)菌體液標(biāo)本結(jié)果更有指導(dǎo)意義應(yīng)高度重視血、腦脊液等無(wú)菌部位培養(yǎng)出的多重耐藥革蘭陰性桿菌的陽(yáng)性結(jié)果，但仍應(yīng)注意排除因標(biāo)本采集不規(guī)范造成的污染。4）敏感藥物應(yīng)用后評(píng)價(jià)對(duì)分離細(xì)菌種類、耐藥特性以及抗菌藥物的治療反應(yīng)等信息進(jìn)行全面分析；若根據(jù)分離細(xì)菌的藥敏圖譜更換抗菌藥物進(jìn)行治療，患者臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重，應(yīng)考慮該細(xì)菌為定植或污染。將分離培養(yǎng)結(jié)果與C反應(yīng)蛋白(C reac-five protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)等結(jié)合起來(lái)也可作為細(xì)菌定植與感染的鑒別手段。如細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，CRP和(或)PCT同時(shí)升高，臨床可考慮該菌為致病菌；反之，如CRP和(或)PCT正常，則該菌可能為定植或污染所致。1）對(duì)體表有多重耐藥菌定植者可采用含洗必泰的制劑進(jìn)行擦?。?/span>2）若鼻腔定植MRSA，可使用黏膜用莫匹羅星去定植；3）對(duì)于其他部位，目前尚無(wú)有效去定植措施；4）有報(bào)道，使用過(guò)氧化氫蒸汽發(fā)生器進(jìn)行熏蒸，能有效阻斷耐碳青霉烯類不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌在環(huán)境中的傳播。多重耐藥菌定植與感染判斷對(duì)于臨床診治措施的選取十分重要，但如何做出正確的判斷顯得尤為重要。將細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與臨床癥狀及體征相結(jié)合進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性判斷，依舊是多數(shù)臨床醫(yī)師采用的方法。但這種判斷常受主觀因素所影響，難免發(fā)生偏差，發(fā)生誤判誤治。因此，應(yīng)更多地采用一些客觀指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)臨床，我們更期待能有一些新興的檢測(cè)方法通過(guò)進(jìn)一步循證并加以完善后能在臨床上推廣使用。
多重耐藥菌的定植與感染的區(qū)別，你學(xué)會(huì)了么？[1] 黃勛，鄧子德，倪語(yǔ)星等.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)感染控制雜志，2015，14（1）:1-9.
[2] 王荃錢(qián)，素云.多重耐藥菌的定植與感染[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2012,19（4）：349-351.
[3] 冉茂娟，范賢明，湛曉勤.呼吸系統(tǒng)細(xì)菌定植與感染[J].臨床肺科雜志，2012,17（2）：319-320.
