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接上篇《漫談慢性腎臟?。ㄒ唬?/a>》 四，腎小球?yàn)V過率的評估就如前文所述，腎臟的最重要功能之一是排泄代謝產(chǎn)物；通常我們把這個功能叫腎小球?yàn)V過率。 習(xí)慣上，我們把血肌酐清除率等同于腎小球?yàn)V過率。即根據(jù)血肌酐水平、24小時的尿肌酐水平等，計(jì)算出血肌酐清除率。 但是，嚴(yán)格的說，血肌酐清除率≠腎小球?yàn)V過率。因?yàn)槟I小管可以分泌肌酐；而這個功能會隨著腎小球?yàn)V過能力下降而增強(qiáng)。此外，當(dāng)腎功能顯著下降后，腸道的肌酐清除能力也會增強(qiáng)。 考慮到西咪替丁對腎小管分泌肌酐的抑制能力。現(xiàn)在也開展了大劑量西咪替丁口服抑制腎小管功能，然后再測定24小時的尿肌酐、血肌酐來估算相對精確的腎小球?yàn)V過率。 很顯然，這樣測算出腎小球?yàn)V過率相對麻煩。在今天我們更多參考血肌酐等檢驗(yàn)結(jié)果，然后再使用經(jīng)驗(yàn)性公式計(jì)算腎臟功能。普遍采用的有MDRD公式、CKD-EPI方程。Cockcroft-Gault方程是在標(biāo)準(zhǔn)化肌酐測定使用之前開發(fā)的，現(xiàn)在通常不再使用。而MDRD公式對腎功能輕度下降者會高估腎功能。 但還需注意，截肢者、肌肉萎縮、或肌肉過度發(fā)達(dá)者的血肌酐數(shù)值容易誤導(dǎo)我們。此時，根據(jù)胱抑素C數(shù)值并聯(lián)合血肌酐，采用CKD-EPI方程來計(jì)算則更可靠。 選擇合適的經(jīng)驗(yàn)公式來估算腎臟功能 五，慢性腎臟病的診斷診斷慢性腎臟病的目的是預(yù)測病人的結(jié)局，指導(dǎo)治療。在過去，我們單純根據(jù)腎小球?yàn)V過率（GFR）做分期；但越來越多的研究證實(shí)，決定病人預(yù)后的不只是腎功能，還包括：導(dǎo)致慢性腎病的病因，尿白蛋白量。 因此，慢性腎臟病的診斷包括3個角度： ●病因診斷 ●GFR的6個分期(G分期) ●白蛋白尿的3個分期(A分期) GFR分期; ●G1?GFR大于90mL/(min·1.73m2) ●G2?GFR為60-89mL/(min·1.73m2) ●G3a?GFR為45-59mL/(min·1.73m2) ●G3b?GFR為30-44mL/(min·1.73m2) ●G4?GFR為15-29mL/(min·1.73m2) ●G5?GFR＜15mL/(min·1.73m2)或已規(guī)律透析 尿白蛋白量的3個分期（根據(jù)尿白蛋白/尿肌酐，ACR）： ●A1?ACR小于30mg/g(<3.4mg/mmol) ●A2?ACR為30-299mg/g(3.4-34.0mg/mmol) ●A3?ACR大于等于300mg/g(≥34.0mg/mmol) 大體上，我們可以根據(jù)GFR、ACR來估計(jì)慢性腎臟病患者的預(yù)后（尿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、ESRD、心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)）。  顏色越深則風(fēng)險(xiǎn)越高， 根據(jù)上圖，顏色越深則病人的風(fēng)險(xiǎn)越高。其中黃色是中危，橙色是高危，紅色是極高危。 這里需要提醒的是：風(fēng)險(xiǎn)是一個連續(xù)譜，而不是絕對分層。比如，GFR為29的跟16是同一個分層。但實(shí)際上，29的風(fēng)險(xiǎn)其實(shí)是遠(yuǎn)低于16。 另外，該圖并沒有考慮病因?qū)Σ∪祟A(yù)后的影響。梗阻性腎?。I結(jié)石所致）的慢性腎病患者的風(fēng)險(xiǎn)就遠(yuǎn)低于糖尿病患者。因此，該風(fēng)險(xiǎn)圖實(shí)際上是針對同一個病因的風(fēng)險(xiǎn)分層。不同病因者不能做對比。 糖尿病腎病患者的風(fēng)險(xiǎn)偏高 六，慢性腎臟病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)目前已經(jīng)很清楚，GFR顯著下降、尿白蛋白量顯著偏高是兩個獨(dú)立的預(yù)測心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的因素。 慢性腎病患者往往最終結(jié)局是：
很多研究也證實(shí)，很多病人之所以沒有走向尿毒癥，并非其他原因，而是因?yàn)楦绲囊蛐哪X血管疾病而死去-----某個意義上講，尿毒癥跟心腦血管死亡存在競爭關(guān)系。 實(shí)際臨床干預(yù)時，對腎臟的保護(hù)性治療往往也降低了心腦血管風(fēng)險(xiǎn)。 慢性腎病患者往往最終死于心腦血管疾病 （未完待續(xù)） 參考資料： 1，Uptodate臨床顧問 2，《Comprehensive Clinical Nephrology》（第6版） |
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