【原】2020年的一場溢油事件...大副被蒙蔽了雙眼...引以為戒?。?！

船舶講武堂 2021-02-16

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一、事故經(jīng)過(以下時間均為韓國時間，東9區(qū)，比北京時間提前1個小時)

“BLZ”輪，第98航次，在阿聯(lián)酋的JEBELALI裝54433噸的石腦油，從2020年3月02日開航，03月23日抵達(dá)韓國麗水港內(nèi)D-1錨地等泊，接到代理的通知計(jì)劃于26日靠泊。

03月20日船舶完成貨油泵和惰氣系統(tǒng)的測試。25日大副根據(jù)碼頭提供的靠泊和接管信息完成卸貨計(jì)劃，并經(jīng)過船長審核和組織卸貨計(jì)劃實(shí)施前的會議，所有相關(guān)人員熟悉卸貨計(jì)劃。卸貨前完成了卸貨前檢查表。

3月26日0712LT, 錨離地后，大副檢查了管路和閥門，據(jù)其本人反饋有到左舷管頭看管頭下方的掃線閥門CTV109,110, 111三個閥門都用繩子綁住，當(dāng)時他從稍遠(yuǎn)距離（沒有爬到油槽上面去查看）以為這三個閥門已經(jīng)關(guān)掉了。之后，他確認(rèn)了三條管線的出口閥和下艙閥，以及過橋閥，腰節(jié)閥均處于正確的位置。最后，他把主甲板后部的防污泵通往殘油艙的CTV138打開，這個閥門打開是為了確保甲板發(fā)生溢油的時候，可以立即啟動防污泵抽油入殘油艙，這個操作是正確的。但是CTV93號閥門一直開著，大副并沒有確認(rèn)其狀態(tài)。請參考下圖：

1024LT, 船舶左舷靠好韓國麗SAPO 1號碼頭。碼頭有圍油纜。

1120LT, 開完船岸安全會議。

1130LT，接好兩條16吋的輸油臂，接在左舷2&3號管頭。

1230LT，啟動NO.2貨油泵開始卸貨，碼頭要求盡快提速。

1242LT, 啟動NO.1 貨油泵, 逐步提速中. NO.2 泵已經(jīng)提到最大速度1250RPM.

1245LT, 啟動NO.3 貨油泵，逐步提速中。

從1200LT開始，油控間有二副，大副；甲板有兩個水手。

1248LT 殘油艙高高位報警，大副在核查哪個艙報警時，值班水手吳家鋒也開始關(guān)注到報警的聲音。（當(dāng)時有代理、商檢、碼頭長在油控間）。

12481/2LT 值班水手吳家鋒發(fā)現(xiàn)殘油艙的PV閥有油噴出，立即跑到管頭附近按下應(yīng)急停泵按鈕，所有貨油泵停止運(yùn)行，停止卸貨。并回到左后主甲板，發(fā)現(xiàn)噴出的油有少量被右前來風(fēng)吹到碼頭，并看到海面有油膜在雨滴中擴(kuò)散，立即報告油控間。

1250LT 緊急廣播全船發(fā)生溢油，全船出動清油。碼頭通知韓國海岸警衛(wèi)隊(duì)。船長向公司海務(wù)主管報告溢油情況，海務(wù)主管確認(rèn)溢油已經(jīng)停止，沒有進(jìn)一步擴(kuò)大風(fēng)險，指導(dǎo)船舶做好回收溢油工作，并了解情況。

（以下為船岸應(yīng)急響應(yīng)啟動，所以所用時間改為北京時間）

事件發(fā)生后，船舶和碼頭及時啟動應(yīng)急反應(yīng)，立即應(yīng)急停泵，迅速組織清理船舶和海面油污。公司接報后立即指揮船舶，要求首先確定溢油已經(jīng)控制住，不要慌亂。分組有序地安排人員落實(shí)以下具體工作：

1）再核查甲板、海面和船殼有無增多油污；

2）檢查所有貨油管線閥門，確保均關(guān)閉；

3）貨控室和殘油艙現(xiàn)場派專人監(jiān)控液位變化，確保不再發(fā)生串艙，引發(fā)進(jìn)一步漏油；同時報告租家貨主和保賠。

4）積極配合海岸警衛(wèi)隊(duì)調(diào)查。

1230海岸警衛(wèi)隊(duì)6人到船調(diào)查，船長同時通知保賠、租家、貨主等。

1245船長匯報：甲板面油污清除干凈。第二天雨停了，發(fā)現(xiàn)甲板局部殘留油跡，船員進(jìn)一步用布抹干）。

經(jīng)過海岸警衛(wèi)隊(duì)、碼頭長和船長的聯(lián)合調(diào)查后，船長把直接原因報告公司。公司應(yīng)急小組查閱相關(guān)圖紙、管線布置以及現(xiàn)場核實(shí)，事件原因查明是連接貨油出口管線到殘油艙的4個閥門均沒有關(guān)閉或者有效關(guān)閉（具體原因以下會展開報告），導(dǎo)致開泵卸貨時，油倒壓到殘油艙，順著連接貨油管頭到殘油艙的管路泄漏到殘油艙，導(dǎo)致殘油艙內(nèi)高位、高壓引起P/V閥彈出，噴出貨油。該殘油艙容積約209.5立方米，原存有144.5立方污油水。

1530海岸警備隊(duì)調(diào)查結(jié)束，確認(rèn)了上述事故原因，并根據(jù)碼頭錄像認(rèn)為海面溢油是長50米*最大寬5米的薄油膜。船長表示石腦油油膜很不規(guī)則，沒有那么長，寬度平均也就2米左右，油膜也非常薄，是風(fēng)吹落海一點(diǎn)點(diǎn)油霧，擴(kuò)散開來，量很小。但是當(dāng)?shù)睾＞硎具@是他們規(guī)定的算法，船長只好遵守本地的算法。在調(diào)查申明上面簽字。

1555海岸警衛(wèi)隊(duì)離船，同意可以繼續(xù)卸貨。

1636確認(rèn)各方同意后，開始續(xù)卸油。

27 日1000港口PSC上船調(diào)查船舶溢油事件，開除4條觀察項(xiàng)，離港前整改。2206卸油結(jié)束。

28日0012，離泊。0145, 移到港內(nèi)錨地錨泊待命。0700 通知CCS上船做審核，并封閉PSC缺陷項(xiàng)。

30日0900 PSCO在錨地上船復(fù)查，簽注4條缺陷已經(jīng)整改完畢。船東代理告知海岸警衛(wèi)隊(duì)簽署CLEARANCE證明。

4月06日，應(yīng)SHELL的問卷要求審核PSC缺陷的整改情況，提供整改材料當(dāng)日封閉通過SHELL安全部門的審核。

4月16日，應(yīng)BP的問卷要求審核PSC缺陷的整改情況，提供整改材料當(dāng)日封閉通過倫敦BP安全部門的審核。

二、事故原因分析

1、直接原因：關(guān)鍵閥門沒有關(guān)閉

貨油管頭到殘油艙放殘管線的閥門CTV109和110沒有有效關(guān)閉, CTV93沒有關(guān)閉, CTV138保持打開，導(dǎo)致整條管線處于無隔離狀態(tài)。卸貨后，貨油直接回流到殘油艙，引起殘油艙滿艙，貨油直接從殘油艙的P/V噴出來。

通過調(diào)查：

1）船長和大副確認(rèn)2&3號管頭底下的CTV109和110都沒有有效關(guān)閉，但是用繩子綁住，船長現(xiàn)場試驗(yàn)表明，這兩個閥門都比較緊，并且閥門開關(guān)指示不準(zhǔn)確，導(dǎo)致值班水手關(guān)閥的時候以為是關(guān)到位，其實(shí)沒有有效關(guān)閉。溢油后大副確認(rèn)有3-4圈還沒有關(guān)到位。卸貨前，大副起錨后從船頭回來檢查發(fā)現(xiàn)是繩子綁住的，所以以為這兩個閥已經(jīng)處于關(guān)閉狀態(tài)。

如下圖：

2） CTV 93閥門，大副回憶，上個航次2月21日在伊拉克卸完貨之后掃管線開了這個閥門，從此就忘記關(guān)閉復(fù)位。本次卸貨前，沒有檢查到位。如下圖：

3） CTV 138閥門，卸貨前被大副打開，這個操作是對的，可以理解。因?yàn)榉牢郾媒尤霃脑撻y門進(jìn)入殘油艙，是屬于油污應(yīng)急管路通道，需要打開。

3、根本原因：違反公司體系有關(guān)操作須知。

1）大副沒有按照體系CGO01/5.6.1.2規(guī)定，在貨物作業(yè)前應(yīng)做好如下準(zhǔn)備工作。在開始作業(yè)前，大副應(yīng)對貨油，蒸汽，透氣等管系/閥門進(jìn)行檢查和設(shè)置，并安排另一名駕駛員進(jìn)行復(fù)查確認(rèn)。導(dǎo)致卸貨后，因?yàn)樽笙瞎茴^2號到殘油艙的掃線管線管所有閥門沒有關(guān)閉或者有效關(guān)閉，裝貨后油流到殘油艙，壓力大，殘油艙滿，造成溢油污染事故。

2）駕駛員在專注觀察貨油艙主界面時，沒有在關(guān)鍵的時間點(diǎn)轉(zhuǎn)換觀察殘油艙液位變化。

三、責(zé)任人認(rèn)定

1、大副和當(dāng)值駕駛員負(fù)主要責(zé)任。雖然完成參加了卸貨前工作會，但在卸貨前沒有履行貨物設(shè)備、管系檢查責(zé)任。

2、船長沒有在卸貨班前會上提示大副做好卸貨前有效檢查工作，負(fù)次要責(zé)任。

四、事故教訓(xùn)

1.要充分識別殘油艙溢油風(fēng)險

通過調(diào)查，該系列船舶的布置圖，發(fā)現(xiàn)從管頭到殘油艙的放殘管線，整個管線有3道隔離閥。如果該管線閥門沒有關(guān)閉復(fù)位，又駕駛員不熟悉貨艙與殘油艙液位顯示轉(zhuǎn)換頁面進(jìn)行觀察，就會失去對該油艙的監(jiān)控，存在很大溢油風(fēng)險。對該船型該管線布置的風(fēng)險缺乏識別和管控。事故發(fā)生后，要從中吸取教訓(xùn)，排查所有的船舶，進(jìn)行這方面的識別和加強(qiáng)風(fēng)險管控，制定有效的措施。

2.關(guān)鍵操作環(huán)節(jié)要清晰標(biāo)識

大副制定裝卸貨計(jì)劃沒有把“管線和貨泵設(shè)置圖”納入到計(jì)劃里面，計(jì)劃沒有對需要開關(guān)的閥門和管線布置進(jìn)行詳細(xì)的描述和核實(shí)。駕駛員在準(zhǔn)備管線和閥門的時候不能參考有用的計(jì)劃進(jìn)行實(shí)施檢查，單憑想象力或者大副口頭布置去完成開關(guān)哪些閥門，很容易引起疏漏。所以要把布置圖和詳細(xì)計(jì)劃完整納入到裝卸貨計(jì)劃。

3.船長要加大卸貨監(jiān)管力度

大副在核實(shí)，裝，卸前檢查表的時候隨意打勾的現(xiàn)象比較普遍。船長和岸基的管控力度要加大。

4.做好貨艙操作的“交叉”檢查

駕駛員“交叉”核實(shí)管線和閥門布置時，缺乏有效約束，經(jīng)常沒有嚴(yán)格按照體系要求實(shí)施。必須完善檢查表，檢查表留有雙方必須簽名確認(rèn)的欄目。簽名是一種責(zé)任也是一個證據(jù)保留，重要的是一個工作的提醒和促進(jìn)。

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