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程書權 桂林市第三人民醫(yī)院肝病科主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導師；桂林市傳染病與肝病學會主任委員，桂林市傳染病醫(yī)院肝病科主任。 由于HBV感染后機體清除的長期、緩慢與艱辛性，且漫長的疾病過程中還有肝硬化、肝細胞癌變兩把利刃懸掛于患者的頭頂。因此，乙肝五項感染標志的檢測正日益受到入職者和健康體檢人群的關注。
這五項指標內容中，除第二項即抗-HBs陽性表示人體已獲得對HBV感染抵抗的免疫能力之外，其余四項中任何一項陽性即可能表示已經與HBV有過“親密接觸”。
其中重要的是第1，3，5項同時陽性（HBsAg、HBeAg、抗-HBc）或第1，4，5項同時陽性（第4項為抗-HBe)，這就是令人望而生畏且大名鼎鼎的“大三陽”和“小三陽”了。其實這些項目的任何一項或者幾項同時陽性并不能表示體內存在有多少HBV，僅僅是感染病毒后的一種標志罷了。
確定有否被HBV感染簡單的方法是篩查這個項目，是把感染者自茫茫人海中甄別出來所進行的“摸底”，然后據此再進一步做HBV DNA確定HBV感染后的復制狀態(tài)，即體內病毒的載量——顯示傳染性的強弱。
一般而言，對按照0-1-6的規(guī)范程序接種過三針乙肝疫苗者，檢測血液應為抗-HBs陽性，即獲得了保護性抗體，不再會被HBV感染，不再出現諸如“大三陽”或“小三陽”那樣的情況。
但臨床接種疫苗后的HBV感染者卻屢見不鮮，似乎“打了乙肝疫苗就不再患乙肝”成了悖論。本文為大家剖析這個問題。
“醫(yī)生，我已經全程注射完了三針乙肝疫苗，為什么現在還是患了乙肝？”這是臨床常遇到的“天問”，也是不少青少年患者尤其是年輕的“準父母”在接受婚檢或孕檢時被告知已感染了HBV，心里產生的疑問。
的確，自1992年乙肝疫苗納入國家計劃免疫給新生兒免費接種三針以來，已極大的減少了HBV在子代中的感染率（由10%左右到0.32%）。但限于當時的醫(yī)療衛(wèi)生條件，早期的接種對象中并非對妊娠母體各個都做乙肝五項檢測，其中許多早已被HBV感染而肝功能尚正常者（即所謂“乙肝病毒攜帶者”）未被發(fā)現和甄別，致使部分子女自一出生即被母體將HBV作為“傳家寶”一樣傳遞下來，并且在肝細胞中“安營扎寨”賴著不走，且不斷地繁衍復制。
由于HBV在子代先于乙肝疫苗而到，因而可以“喧賓奪主”，此后再怎么接種體內也不能產生抗體了。所謂的“乙肝疫苗”本身即為HBV的“外衣”——HBsAg，通常是在釀酒酵母菌等微生物中運用基因工程的方法將HBsAg大量地表達出來，而后再滅活HBV，富集出HBsAg制成疫苗，每支含有5～10μg的劑量。而被接種對象——已被感染的小兒此時身體內不僅HBsAg的數量遠超過已接種的這點藥物，且為一個個完整的病毒顆粒，還含有HBeAg、HBcAg、HBV DNA等等，所以致使接種失敗。
由于初生嬰兒的免疫系統尚不完備，先到為主的HBV在體內完全可以逃逸免疫系統的識別，把病毒當成“自家人”而與之“和平共處”。隨著年齡的不斷增長而完善的免疫功能，對此后入侵體內的各種病原體可以產生全面防御，對HBV的肆虐確只能“熟視無睹”、無可奈何。
另外，疫苗的品質和接種次數也直接影響抗-HBs的產生。血源疫苗免疫效果遠遜色于基因工程疫苗，現已被淘汰。已有研究發(fā)現，接種第一針疫苗后僅有30%左右的人能夠產生抗體，第二針可達50%~70%，第三針完成后則有90%~95%的抗體生成率。
目前，我國統計：首針疫苗接種率為99.6%，完成三針者僅95.6%，提示依從性亟待提高。其次，同樣接種完三針的人體內抗體水平也不盡相同。如正常無抵抗力的人群體內抗-HBs水平為0-10mIU/ml，有的雖然未接種過乙肝疫苗，體內這種抗體亦可能呈陽性，但多數處于稍高于檢測線的較低水平。此時，尚不能完全抵御HBV的侵襲。因此，注射疫苗要求完成三針且接種完成后1~6個月內建議化驗一下抗體水平。如能高于10倍檢測正常值表示抗體足夠多，至少在30年甚至更長的時間內不需要再次接種；如低于10倍正常值水平表示抗體產生不足，需加強注射一次。但是，少數人由于免疫耐受或其他未知因素，接種后機體可能一直不能產生抗-HBs。
有的兒童因為父母之一感染了HBV，但由于病毒載量較低或已經應用了抗病毒藥物阻斷治療，子代血液檢測乙肝五項標志雖然陰性，但機體一直處于對疫苗的免疫耐受狀態(tài)，使疫苗接種始終不能成功。對此再次接種可更換疫苗品種或增加每次接種劑量與頻度，或調控機體的免疫功能，可以增加應答幾率。接種前不確定父母HBV是否陽性或免疫功能低下，亦可增加接種密度為0-1-2-6四次，亦有望提高抗體產生機率。
接種疫苗時的年齡對免疫效果也會產生重要影響，已有的大量證據顯示，嬰幼兒時期接種效果最好，青少年優(yōu)于老年人，女性優(yōu)于男性。
喜歡飲酒者或酗酒者效果較差，有心、腎、腦、肺等系統嚴重基礎疾病或者代謝異常者，患其它肝硬化、慢性中毒、缺血缺氧、糖尿病、貧血、營養(yǎng)不良、原繼發(fā)性免疫缺陷、骨髓增殖不良、惡性腫瘤在化療期間、臟器官移植后，長期透析者等人群，應用免疫抑制劑或細胞毒性藥物，感染結核桿菌、HIV或丙型肝炎等疾病者接種應答亦會打折。
另外，過度肥胖者與正常體型條件者相比，接種效果亦略為遜色?？赡芘c注射藥物多停留于沉積皮下的脂肪組織中，脂肪層血供較少，血液循環(huán)較緩，血液濃度較低，抗原提呈較慢，對免疫應答和啟動不足有關。
對此宜酌情增加單次疫苗的用量，以提高單位體積的藥物劑量，亦可更換脂肪較少、血供較豐富的部位，如腹股溝皮下、上臂三角肌等處，避免做臀部皮下或肌肉注射。
值得注意的是，已經產生抗體的接種人群并非“一勞永逸”終身不變。隨著成長年齡的推移，體內的抗體水平可能會逐漸遞減，故三針疫苗接種后宜檢測抗體產生的情況。
定量法抗-HBs處于中低水平（20~99mIU/ml）者或定量法檢測抗體陽性者，宜于接種后的3~5年復查抗體水平，如已明顯下降或陰轉，建議加強注射一次疫苗。
但亦有不同意見。臨床研究發(fā)現，已經接種過疫苗發(fā)生陽轉陰者，提示機體曾產生過抗體，即出現過抗-HBs應答，人體免疫系統中的記憶細胞會長期保留這一信息，一旦遇到含有HBsAg的物質如HBV入侵或接種疫苗，會迅速激活已經潛伏下來的免疫功能，盡快產生抗-HBs以抵御HBV這一“外來者”。
這也正是許多產生抗體的人以后雖未復查過抗-HBs水平，也未再次強化接種疫苗而能夠在接觸HBV后不被感染的重要原因。成年人結婚后配偶一方有HBV攜帶而對方極少被傳染，主要也是這種緣故。
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