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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 從3個(gè)方面，條理清晰地解答你關(guān)于顱內(nèi)出血患者如何使用止血藥的疑問。 顱內(nèi)出血（ICH）一直是最嚴(yán)重的卒中類型，且缺乏有效的治療方案，顱內(nèi)出血患者在出血后4-6小時(shí)內(nèi)，血腫體積擴(kuò)大＞1/3的概率可高達(dá)40%?；颊哐[體積每增加10%的同時(shí)有不良預(yù)后的概率就會(huì)增加14%。血腫體積的擴(kuò)大是目前唯一一個(gè)可以通過生物學(xué)改變來預(yù)測(cè)預(yù)后的因子。因此對(duì)于顱內(nèi)出血患者而言，止血藥物的使用至關(guān)重要！然而，在2021年的國(guó)際卒中會(huì)議上，來自斯坦福大學(xué)卒中中心（STANFORD STROKE CENTER）的Chitra Venkatasubramanian教授提出了：對(duì)于顱內(nèi)出血患者，我們并不是去決定是否應(yīng)該使用止血藥，而是應(yīng)該重點(diǎn)考慮“哪些人群需要使用（in whom），又該怎樣使用（How）以及什么時(shí)候使用（When）”這三個(gè)方面，接下來，就讓我們一起來學(xué)習(xí)止血藥物的使用吧！口服抗凝藥物（OAC）的使用越來越廣泛，但是OAC相關(guān)性ICH如何治療仍無定論。OAC相關(guān)腦出血通常發(fā)生在正常劑量的治療范圍內(nèi)，若患者出現(xiàn)腦出血且在4h內(nèi)未能糾正國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＜1.3，則血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)將增加2倍；死亡率高達(dá)30%-60%；雖然口服新型抗凝藥物（DOAC）相關(guān)的顱內(nèi)血腫不常見，但仍有20%的死亡率。目前，共識(shí)建議應(yīng)盡快逆轉(zhuǎn)抗凝藥物效果，使INR下降。然而，抗凝藥物療效逆轉(zhuǎn)時(shí)機(jī)、INR控制目標(biāo)值尚不清楚。在今年的ISC上，我們或許能找到答案！
主要的止血?jiǎng)?/span>氨甲環(huán)酸（Tranexamic acid）。 次要的止血?jiǎng)?/span> ①逆轉(zhuǎn)-VKA拮抗劑——維生素K、凝血酶原復(fù)合物（PCC）、新鮮冷凍血漿（FFP）。②逆轉(zhuǎn)-DOAC——Idarucizumab、Andexanet alfa。③逆轉(zhuǎn)-抗血小板制劑——血小板（Platelets）、去氨加壓素（Desmopressin）。
氨甲環(huán)酸，Tranexamic acid 氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶蛋白溶解藥物，既往研究證實(shí)在創(chuàng)傷和產(chǎn)后出血患者中，使用氨甲環(huán)酸治療具有迅速止血而降低患者死亡的作用。于2018年發(fā)表于Lancet的TICH-2研究[Doi:10.1016/S0140-6736（18）31033-X]是一項(xiàng)國(guó)際多中心、安慰劑、隨機(jī)對(duì)照的3期臨床研究，探討“在顱內(nèi)出血患者超急性期氨甲環(huán)酸治療是否能夠降低血腫擴(kuò)大及改善患者預(yù)后”，主要臨床結(jié)局：90天的神經(jīng)功能（mRS）。其結(jié)果顯示：該試驗(yàn)最終納入12個(gè)國(guó)家，124所醫(yī)院的2325例超急性期顱內(nèi)出血患者（氨甲環(huán)酸組1161例，對(duì)照組1164例）； 在治療7天時(shí)，氨甲環(huán)酸組的死亡率比安慰劑組的更低101（9%）vs 123（11%）；OR[0.73，0.53-0.99，p=0.0406]，但90天時(shí)的死亡率沒有差異250（22%）vs 249（21%）； 氨甲環(huán)酸治療超急性期顱內(nèi)出血患者，盡管與安慰劑相比，氨甲環(huán)酸能夠減少血腫擴(kuò)大、降低早期死亡率和不良事件，但并不能夠改善患者90天神經(jīng)功能缺損癥狀。 
維生素K拮抗劑（VKAs）逆轉(zhuǎn)劑， 如何使用？ 
關(guān)于FFP與PCC的抗凝作用比較，在The Lancet Neurology雜志上，Thorsten Steiner及其同事報(bào)告了首個(gè)逆轉(zhuǎn)顱內(nèi)出血患者抗凝作用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果（INCH試驗(yàn)）。INR至少為2的50例患者在癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)接受20 mL/kg靜脈內(nèi)FFP或30 IU/kg PCC治療。所有患者同時(shí)也都注射10mg的維生素K。主要結(jié)局為啟動(dòng)治療3小時(shí)內(nèi)抗凝作用的逆轉(zhuǎn)，定義為INR≤1.2。次要結(jié)局包括血腫擴(kuò)張、死亡和功能結(jié)局。結(jié)果顯示：FFP組（23例）中有2例（9%），PCC組（27例）中有8例（67%）患者的INR在治療3小時(shí)內(nèi)達(dá)到≤1.2[調(diào)整后的比值比（OR）30.6；95%CI 4.7-197.9；p=0.0003]。 在90天時(shí)，F(xiàn)FP組有8例（35%）患者出現(xiàn)死亡，而PCC組有5例（19%）患者死亡（p=0.14）。 遺憾的是，由于尚不確定INR快速逆轉(zhuǎn)的安全性，因此這項(xiàng)試驗(yàn)被終止。 NCC和美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）指南（2016）推薦INR值1.4；When（什么時(shí)候使用）：當(dāng)INR＞1.4時(shí)；Whom（誰(shuí)需要使用）：因使用NOAC導(dǎo)致顱內(nèi)出血時(shí)；How（如何使用呢）：①維生素10mg IV（根據(jù)INR值可重復(fù)給藥）；②優(yōu)先使用四因子凝血酶原復(fù)合體濃縮物（4F PCC）；③根據(jù)INR值可在15-60min內(nèi)重復(fù)使用；④若24h后INR仍≥1.4，則可考慮FFP。新型口服抗凝劑（DOAC）逆轉(zhuǎn)劑， 如何使用？ 包括Idarucizumab和Andexanet alfa，Idarucizumab是一種人源化單克隆抗體片段，能夠快速、完全且永久地逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群抗凝作用，已在美國(guó)、歐洲和新西蘭被批準(zhǔn)使用。
Andexanet alfa是美國(guó)Portola醫(yī)藥公司開發(fā)的一種重組凝血因子Xa（FXa）誘導(dǎo)分子可快速完全逆轉(zhuǎn)凝血因子Xa抑制劑利伐沙班和阿哌沙班的抗凝作用。
When（什么時(shí)候使用）：逆轉(zhuǎn)劑的使用主要通過出血指導(dǎo)，而不根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，如果有出血，可直接使用逆轉(zhuǎn)藥物。Whom（誰(shuí)需要使用）：年齡＜70歲；格拉斯哥昏迷量表 （GCS）≥8分；出血量＜60-70cc，腦室內(nèi)出血（IVH）＜5cc（TICH-2）；發(fā)病時(shí)間≤2-3h。How（如何使用呢）：直接使用Idarucizumab或Andexanet alfa。
根據(jù)NCC和SCCM指南（2016）推薦：1)去氨加壓素（DDAVP）0.4mcg/kg IV+阿司匹林或ADP受體抑制劑。2)PATCH試驗(yàn)：血小板輸注反而會(huì)惡化出血結(jié)果。1)去氨加壓素（DDAVP）0.4mcg/kg IV+阿司匹林或ADP受體抑制劑。
1、什么時(shí)候、哪些人群可以使用止血藥物？危及生命的顱內(nèi)或椎管內(nèi)出血時(shí)； 為外科手術(shù)提供術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)； 合理的臨床跡象表明患者有使用抗凝藥物同時(shí)伴有出血癥狀； 結(jié)合臨床、影像學(xué)以及實(shí)驗(yàn)室檢查參數(shù)異常時(shí)（例如INR值＞1.4時(shí)）。
Chitra Venkatasubramanian，MSc STANFORD STROKE CENTER 本文來源：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道
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