濕濁內(nèi)盛，大便不通——宣清導(dǎo)濁湯

horse_mc 2021-04-19

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中醫(yī)書友會(huì)第2764期

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I導(dǎo)讀：宣清導(dǎo)濁湯出自《溫病條辨》，由豬苓、茯苓、寒水石、蠶砂、皂莢子５味藥組成，具有宣通氣機(jī)、清化濕濁的作用，主治濕濁久郁、腸道氣機(jī)痹阻之證。（編輯/唐義超）

宣清導(dǎo)濁湯證

作者/李彩云

【原文】

濕溫久羈，三焦彌漫，神昏竅阻，少腹硬滿，大便不下，宣清導(dǎo)濁湯主之。宣清導(dǎo)濁湯（苦辛淡法）：豬苓五錢，茯苓五錢，寒水石六錢，晚蠶砂四錢，皂莢子（去皮）三錢。水五杯，煮成兩杯，分ニ次服，以大便通快為度。（下焦篇55）

【釋義】

濕溫病如果濕熱病邪久留不去，就可以在上、中、下三焦彌漫，從而出現(xiàn)濕濁閉塞心竅所致的神志昏迷，濕濁下阻腸道所致的少腹部堅(jiān)硬脹滿、大便不通等癥狀，宜用宣清導(dǎo)濁湯來治療。

這是由于濕濁之邪郁結(jié)在下焦氣分日久后，所引起的各種閉塞不通癥狀，因而治療用能升清陽之氣、降濁陰之氣、味苦能泄腸道濕滯、淡下焦?jié)裥暗呢i苓為主，配合性味甘淡的茯苓，共同起到滲利濕濁而通利氣機(jī)的作用。寒水石色白而性寒，白色與肺相應(yīng)，寒則能清熱。另一方面，膀胱主水濕的氣化排泄，而肺又是主一身之氣，為人身氣化之源，肺藏魄，肺與肛門相應(yīng)，所以肛門又稱為魄門，總的來說，反映了肺與大腸相表里的含義。所以寒水石的作用可以從肺直達(dá)肛門，宣利濕邪而清除邪熱。晚蠶砂可以宣化濁氣中的清氣，一般來說，動(dòng)物死后，尸體沒有不腐爛的，但蠶死后卻僵而不腐，這是因?yàn)樾Q在生長期間得到了清氣的精粹，所以它的糞沒有臭味，而且也不會(huì)變色。蠶砂得到了蠶的純清之氣，雖然是從蠶的濁道中排出的，但獨(dú)具清氣，所以既能下走少腹部的腸道，又能宣化濕濁之氣，使得歸于清氣。也就是利用蠶砂的清氣來祛除體內(nèi)的濕濁之氣，即所謂“以己之正，正人之不正”。要用晚蠶砂的原因，是指當(dāng)年第二次繁殖的蠶，取其生長最為迅速的意思。皂莢味辛咸而性燥，可入肺與大腸經(jīng)，能退暑熱，而性燥又能祛除濕濁，味辛能宣通上竅和下竅，用其子更能直達(dá)下焦，具有潤腸通便的作用，所以能通大便的閉結(jié)。與前面的藥相互配合，能使郁結(jié)在腸道的濕濁之邪，通過大便而一齊得以向外解散?？偟膩碚f，方中的豬苓、茯苓、寒水石，都可以宣化無形之氣，而蠶砂、皂莢子，則可以驅(qū)逐有形之濕濁，從而使日久不解的、彌漫于三焦的濕濁之邪，從二便排出體外。

【臨床應(yīng)用】

宣清導(dǎo)濁湯具有宣泄?jié)駶?、通利二便的功效，主治濕熱穢濁郁閉大腸，彌漫三焦，證見神志輕度昏迷，少腹硬滿，大便不通，小便赤少，舌苔濁膩，脈象實(shí)。本證因濕濁久郁下焦，氣機(jī)受阻，清氣不升，濁陰不降，下行傳導(dǎo)失職所致，故用寒水石利濕清熱，蠶砂、皂莢子宣清化濁，豬苓、茯苓甘淡滲濕利水。加減：上焦見癥明顯者可加黃芩、連翹、瓜蔞皮等；若濕熱蘊(yùn)肺者，治宜清透肺經(jīng)氣分之濕，酌加杏仁宣利肺氣，氣行則濕化；若濕熱困阻脾胃，可加白蔻仁、厚樸等行氣寬中；若寒熱往來者，可加青蒿、草果以和解化濕；下焦見癥明顯，加薏苡仁、茯苓、車前子等。

【案例】

1.李一北醫(yī)案：男，65歲，2014年2月10日就診。患者3年前無誘因出現(xiàn)腰痛及排尿困難，當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院查血肌酐383μmol/L。B超示雙側(cè)輸尿管結(jié)石、雙腎積水，予輸尿管鏡下行激光碎石治療，并留置雙J管，復(fù)查血肌酐104μmol/L，病情好轉(zhuǎn)后出院。后病情反復(fù)發(fā)作，多次更換雙J管，術(shù)后癥狀能好轉(zhuǎn)?；颊?周前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，惡心嘔吐，體溫最高至39.2℃，査泌尿系B超：左側(cè)輸尿管擴(kuò)張，集合系統(tǒng)分離約2.7cm；腎功能：尿素氮23.1mmol/L，肌酐520.7μmol/L，血清鉀6.06 mmol/L，血清碳酸氫鹽17.3mmol/L。尿常規(guī)：隱血3+，紅細(xì)胞433/μL，白細(xì)胞117/μL。經(jīng)抗生素治療體溫恢復(fù)正常，余癥未減。目前患者雙下肢浮腫，惡心吐，頭暈時(shí)作，小便量少，大便日行1次，質(zhì)干結(jié)，納食差，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈弦滑。測血壓140/90mmHg。

中醫(yī)診斷：關(guān)格，辨證屬濕濁內(nèi)聚，壅塞三焦，二竅閉阻，濁陰上逆。

治擬通腑泄?jié)幔謇钛?，降逆止嘔，方選宣清導(dǎo)濁湯加減。

處方：晚蠶砂（包煎）15g，豬苓15g，茯苓20g，澤蘭、澤瀉各15g，蒼術(shù)、白術(shù)各15g，紫蘇葉、紫蘇梗各12g，黃連10g，姜半夏15g，土茯苓30g，六月雪30g，王不留行15g，皂莢6g，滑石（包煎）12g，川牛膝15g，冬葵子15g，車前草20g。濃煎頻頻呷服。另服用滋腎通關(guān)膠囊（知母、黃柏、肉桂）。西藥配以利尿、糾酸、排鉀、改善循環(huán)等治療。1周后嘔吐止，食納增，半月后水腫消退，病情好轉(zhuǎn)。

2.張雨雷醫(yī)案：吳某，女性，53歲，農(nóng)民，以反復(fù)尿頻1年余，加重并小便不出12天而于2004年6月22日就診?；颊?年前開始間斷出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，因不嚴(yán)重而未予治療，12天前因做痔瘡手術(shù)后大便秘結(jié)而尿頻、尿急、尿痛加重，不久即出現(xiàn)小便點(diǎn)滴不出，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生用清熱利尿通淋之劑并西藥抗炎治療及反復(fù)導(dǎo)尿無好轉(zhuǎn)而來就診。現(xiàn)患者小便點(diǎn)滴不出，下腹脹痛，惡心欲嘔，不能飲食，神識(shí)昏蒙，大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈細(xì)弦。査體：下腹隆起，于臍下約4cm捫及極度充盈之膀胱，觸之窘迫疼痛，雙腎區(qū)輕叩痛；B超示膀胱過度充盈、雙腎積水。此為癃閉之急癥矣。

治療以宣清導(dǎo)濁之法，用宣清導(dǎo)濁湯合八正散加減：晚蠶砂（包煎）30g，豬苓15g，茯苓15g、寒水石20g(先煎)，皂莢子8g，桔梗10g，通草6g，車前仁30g（包煎），萹蓄15g，大黃8g（后下），滑石30g（先煎），海金沙30g（包煎）。1劑。

6月23日復(fù)診：昨日患者服藥2次后瀉下許多燥屎，隨即小便通利，下腹脹痛消除，精神好轉(zhuǎn)，飲食始進(jìn)?，F(xiàn)患者稍有尿頻、尿急、尿痛。尿分析：BLD（++），WBC（+++）。繼以上方加減治療周余而痊愈。

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