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本期導(dǎo)讀 人們總是習(xí)慣地遵循固有的思路和方式去看待和解決問題，卻忽略了一些細(xì)枝末節(jié)，因而時(shí)常走進(jìn)死胡同，臨床診療有時(shí)亦是如此。 01 病如山來，禍起酒精？ 2019年8月，56歲的李大伯漸漸感覺自己全身沒有力氣，時(shí)常感到腹脹，兩條腿也變得水腫起來，稍微走個(gè)兩步就覺得胸悶，呼吸急促。細(xì)想最近生活上也沒有什么變化，雖然曾經(jīng)吸煙喝酒，但七年前也已經(jīng)識(shí)趣地戒煙戒酒了。百思不得其解之下，李老伯還是覺得治療目前的癥狀要緊，于是便去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。 向下滑動(dòng)查看 血液生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶正常，總膽紅素34.6umol/L，間接膽紅素31.3umol/L，白蛋白37g/L； 凝血功能：INR 1.23，PT 15.6S，凝血酶原活動(dòng)度73%； 胸片：心影增大，兩肺未見明顯異常； 心臟超聲：主動(dòng)脈瓣鈣化并少量反流，左心舒張功能減低，心包少量積液； 肺功能：輕度阻塞性通氣功能障礙，呼氣阻力明顯增加，殘總比明顯增加； B超：肝硬化。 “你是肝硬化”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生對(duì)李大伯說?！案阍瓉黹L(zhǎng)期大量喝酒相關(guān)，你現(xiàn)在啊是酒精性肝硬化了”。李大伯心里難過極了，之前喝酒的酣暢快感變成了彼時(shí)恨不得時(shí)間倒流、滴酒不沾的后悔不堪。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生給予李大伯常規(guī)的保肝、利尿等對(duì)癥處理。其后李大伯乏力、腹脹的癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但活動(dòng)后胸悶、氣急等癥狀并未緩解，輕度體力活動(dòng)如爬兩層樓即可出現(xiàn)癥狀。醫(yī)生都覺得這個(gè)李大伯太矯情，囑咐他回家多多休息，切莫沾酒了。 02 幾進(jìn)幾出，不得其法 李大伯想到7年前也曾有過短暫乏力、腹脹、雙下肢浮腫，當(dāng)時(shí)診斷為“酒精性肝硬化”，保肝、利尿治療后就好了，怎么這次就不行了呢？沒有辦法，李大伯便決定換家醫(yī)院再看看，說不定會(huì)有其他辦法。 于是此后的3個(gè)多月李大伯輾轉(zhuǎn)于當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院，反復(fù)就診于肝病科、心內(nèi)科，但均診斷為“酒精性肝硬化”，醫(yī)生都嚴(yán)肅地告知李大伯，他的毛病都是喝酒喝出來的，肝硬化了！相應(yīng)的繼續(xù)予保肝、補(bǔ)充白蛋白、利尿、放腹水等對(duì)癥治療，也一再叮囑李大伯以后要滴酒不沾。李大伯無限悔恨，雖然已經(jīng)7年未沾煙酒，還是落下這難治的一身毛病。藥物治療后他覺得乏力、胸悶、腹脹可適當(dāng)緩解，但停藥后癥狀反復(fù)，且雙下肢浮腫持續(xù)存在。李大伯本都要認(rèn)命，覺得自食其果罷了，但家里人還是鼓勵(lì)他再看看，他們聽說上海華山醫(yī)院感染科也看肝病的。 03 順藤摸瓜，走出誤區(qū) 2019年11月27日，李大伯一家最終來到華山醫(yī)院感染科門診就診。了解了李大伯的病情，肝病專家張繼明教授覺得哪里不對(duì)勁，一般的酒精性肝硬化患者，不會(huì)反復(fù)出現(xiàn)這樣的胸悶、氣急，極有可能還存在其他的問題，于是把李大伯收入感染科病房。 向下滑動(dòng)查看 入院查體 體溫36.5℃，脈搏73次/分，呼吸20次/分，血壓128/83mmHg，身高178cm，體重84kg，BMI 26.5 kg/m^2。神志清楚，發(fā)育正常，體型偏胖，回答切題，自主體位，查體合作，步入病房。全身皮膚黏膜未見皮疹及出血點(diǎn)，未見肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。鞏膜可疑黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓、對(duì)光反射存在，角膜未見K-F環(huán)。頸軟，無抵抗，頸靜脈充盈，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，胸骨無壓痛；兩肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。心率73次/分，律齊。腹膨隆，腹壁脂肪厚，全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝、雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分。雙下肢輕度凹陷性水腫。肌力正常，肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 入院后實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞8.14×10^9/L，紅細(xì)胞5.22×10^12/L，平均紅細(xì)胞體積 85.1fl，血紅蛋白139g/L，中性粒細(xì)胞0.648，血小板178×10^9/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值5.28×10^9/L。 肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶16U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素39.4μmol/L（↑），直接膽紅素19.2μmol/L（↑），總膽汁酸6μmol/L，堿性磷酸酶125U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶70U/L（↑），總蛋白76g/L，白蛋白45g/L，球蛋白31g/L，白球比例1.45，前白蛋白151g/L（↓），尿素7.6mmol/L（↑），肌酐75μmol/L，尿酸0.656mmol/L（↑）。 免疫球蛋白：血免疫球蛋白M 0.86g/L，血免疫球蛋白E 405.6ng/ml（↑），血免疫球蛋白G 15.2g/L，血免疫球蛋白A 2.29g/L。 DIC:凝血酶原時(shí)間18.8秒，纖維蛋白原降解產(chǎn)物<2.5μg/mL，部分凝血活酶時(shí)間35.5秒（↑），國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比率1.24（↑），D-二聚體0.56（↑），纖維蛋白原定量2.7g/L，凝血酶原時(shí)間13.8秒（↑）。 轉(zhuǎn)鐵蛋白：2.81g/L；免疫球蛋白G4：0.646g/L；銅藍(lán)蛋白0.333g/L（↑）。 NT-pro BNP 150.1pg/ml（↑）；心肌標(biāo)志物：肌紅蛋白<21.0ng/ml（↓），肌鈣蛋白T 0.01ng/ml（↓），CK-MB mass 0.92ng/ml。 血糖、血氨、腫瘤標(biāo)記物、激素水平:正常范圍。自身免疫性肝病抗體譜（-）。 血清免疫固定電泳：陰性。 血T-SPOT.TB：陰性。 病毒性肝炎標(biāo)記物：HBsAg 0.00（-）IU/mL，HBsAb 930（+）IU/L，HBeAg0.41（-）s/co，HBeAb 1.7（-）s/co，HBcAb 0.1（-）s/co，anti-HCV0.04（-） s/co。 HBV-DNA（-），HCV-RNA（-），CMV-DNA（-），EBV-DNA（血漿）（-）。 入院輔助檢查： 腹部B超：肝臟彌漫性病變，脾臟略大，腹腔積液，膽壁增厚，水腫可能，雙側(cè)胸腔未見明顯積液。 肝臟Fibroscan：肝硬度（LSM） 13.1。 肝臟MR增強(qiáng)：肝硬化，少量腹水，左腎小囊腫。 門靜脈CTV增強(qiáng)：門靜脈及其分支、下腔靜脈及肝靜脈管徑增粗（約16mm），腹腔積液，心包積液。 肺功能：輕度混合型通氣功能障礙，小氣道中度限閉。 李大伯收入病房后，時(shí)任主治朱浩翔醫(yī)生。張教授查房時(shí)，和朱醫(yī)生一起梳理病情：李大伯，中老年男性，有40年的飲酒史，戒酒7年余，有反復(fù)乏力、腹脹等臨床癥狀，肝功能ALT、AST升高均不明顯，有GGT和膽紅素的輕度升高，肝臟彈性超聲肝硬度明顯升高，（但患者BMI 26.5kg/m^2，按照中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)超重，有腹型肥胖，可能對(duì)結(jié)果有所影響），腹部彩超、CT及MRI等影像學(xué)檢查均提示存在肝硬化、脾腫大、腹水，但未提示脂肪肝改變。如果根據(jù)“酒精性肝病”的防治指南，李大伯是能診斷上“酒精性肝硬化”的。但李大伯的病癥仍然存在很多讓人疑惑的地方。第一，李大伯為何在戒酒7年后出現(xiàn)癥狀，且經(jīng)過積極保肝利尿治療后病情始終得不到控制？第二，多次檢查肝功能均提示轉(zhuǎn)氨酶（包括ALT、AST、AKP、GGT等）均正常，白蛋白、球蛋白、白球比例也在正常范圍，這提示肝臟合成功能尚正常；第三，酒精性肝硬化無法解釋李大伯出現(xiàn)的頸靜脈充盈（圖1）及影像學(xué)提示的下腔靜脈擴(kuò)張等右心衰竭的癥狀。  圖1 體檢提示頸靜脈充盈 從臨床表現(xiàn)及體格檢查的結(jié)果，我們高度懷疑李大伯存在心源性肝淤血，尤其要排除“縮窄性心包炎”。然而一切都是推測(cè)，到底李大伯的肝硬化是長(zhǎng)期飲酒引起的呢，還是心臟的原因，還是兩者皆有呢，這是目前的一個(gè)難題。 為了解開上面的疑惑，張教授在和李大伯充分溝通后于2019年12月5日B超引導(dǎo)下行肝穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果提示：肝組織門管區(qū)少許炎癥，無明顯纖維化，局部肝竇擴(kuò)張，少許淤血，考慮為局部代償性改變或循環(huán)障礙（圖2）。令人大跌眼鏡的是，肝穿病理并未見酒精性肝病特異性的大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性，僅在門管區(qū)有少許炎癥，無明顯纖維化，更無肝硬化的證據(jù)。被一直診斷為“酒精性肝硬化”的李大伯原來并非肝硬化，而是肝淤血！  圖2 肝臟病理HE染色 04 多科合作，完美落幕 既然推翻了肝硬化的診斷，接下來問題就在于探究李大伯出現(xiàn)肝淤血的原因。導(dǎo)致肝淤血的原因有很多，如伴有右心功能不全的心臟病、心臟瓣膜病或肺部疾病，肝靜脈或下腔靜脈回流受限等，其中心源性肝淤血較為常見?？紤]到李大伯有活動(dòng)后胸悶氣急、勞力性活動(dòng)受限等心衰癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)頸靜脈充盈，雙下肢輕度凹陷性水腫，因此首先考慮“縮窄性心包炎”引起的肝淤血。 小知識(shí) 當(dāng)心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血自左心室輸出，經(jīng)主動(dòng)脈及其各級(jí)分支，到達(dá)全身各部的毛細(xì)血管，進(jìn)行組織內(nèi)物質(zhì)交換和氣體交換。后血液變成了含有組織代謝產(chǎn)物及較多二氧化碳的略紫色的靜脈血，再經(jīng)各級(jí)靜脈，最后匯入上、下腔靜脈流回右心房。其中，肝靜脈則是通過匯入下腔靜脈后最終流回右心房。 心包膜就像心臟外面的一件外套，如果太緊了，心臟不能舒張，回流的血液就不能回流，導(dǎo)致淤滯在相應(yīng)的臟器里，也就產(chǎn)生了肝穿下所見的“肝淤血”！ 但之前多次影像學(xué)檢查陰性給我們的診斷帶來了很多困惑，有可能是臨床早期影像學(xué)改變不典型所以導(dǎo)致診斷困難。因此我們聯(lián)系本院經(jīng)驗(yàn)非常豐富的心超室主任再次對(duì)李大伯進(jìn)行心超檢查，經(jīng)仔細(xì)探查后得出結(jié)論：少量心包積液，心包可疑增厚，左房增大，左室后側(cè)壁舒張受限，下腔靜脈增寬，結(jié)合臨床考慮早期縮窄性心包炎可能（圖3）。  圖3 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，LA:左心房，LV：左心室，RA：右心房，RV：右心室，PE：心包積液，AAO：主動(dòng)脈根部 雖然復(fù)查胸部CT增強(qiáng)仍提示心包積液，心包增厚并不明顯（圖4），但此時(shí)已經(jīng)有支持我們臨床診斷的依據(jù)。  圖4 胸部增強(qiáng)CT可見心包積液 心包縮窄是嚴(yán)重的心臟疾病，如縮窄嚴(yán)重可致心臟正常的收縮功能受限，威脅生命。如果緩慢進(jìn)展，則可導(dǎo)致心臟功能衰竭，其他臟器相應(yīng)病變。由此，張教授聯(lián)系了心外科醫(yī)生會(huì)診，他們?cè)u(píng)估后考慮李大伯有“心包剝離術(shù)”的手術(shù)指征，與李大伯充分溝通后，李大伯最終于12月24日行心包剝離術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)心包增厚（約5mm）、質(zhì)硬，心包內(nèi)粘連緊密（圖5），左側(cè)方增厚的心包壁層和臟層之間可見中等量的暗紅色心包積液，予剝除粘連心包。術(shù)后心包組織及心包積液二代測(cè)序、X-pert均陰性，病理提示：心包膜纖維組織增生伴膠原化及明顯增厚，可符合縮窄性心包炎改變。李大伯的“縮窄型心包炎”得到了確診。     滑動(dòng)查看更多 引起心包炎的常見的感染原因就是結(jié)核感染，但李大伯病程中沒有發(fā)熱、盜汗等不適，入院后T-SPOT.TB陰性，術(shù)后心包組織二代測(cè)序及心包積液結(jié)核X-pert均陰性，因此結(jié)核性心包炎診斷依據(jù)不足?？紤]到7年前李大伯曾有類似癥狀發(fā)作，我們推測(cè)有可能當(dāng)時(shí)是急性心包炎發(fā)作，后續(xù)演變?yōu)榭s窄性心包炎，因此李大伯可能診斷為“縮窄性心包炎，特發(fā)性可能大”。 手術(shù)后，李大伯恢復(fù)良好，還可以健步行走，終于擺脫了一走路就胸悶、氣促、乏力、雙下肢浮腫的毛病。他回家逢人就說，“我的毛病和喝酒沒關(guān)系，也沒肝硬化啊，哈哈。但是啊，酒這個(gè)東西呢，還是能少喝就少喝，能不喝就不要喝啊。” 臨床知識(shí)小課堂 縮窄性心包炎是指由于心包的壁層和臟層的慢性炎癥性病變，引起心包增厚、粘連，甚至鈣化，使心臟的舒張期充盈受限，從而降低心臟功能，造成全身血液循環(huán)障礙的疾病。常見病因詳見表1。  表1 縮窄性心包炎的常見病因 縮窄性心包炎的起病通常較為隱匿，心包縮窄的癥狀可在急性心包炎后數(shù)月至數(shù)十年出現(xiàn)，主要出現(xiàn)右心功能衰竭的癥狀和體征。該病臨床并不常見，且部分患者發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，很容易誤診為其他疾病。 縮窄性心包炎的診斷主要基于右心衰竭的癥狀和體征，并結(jié)合影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查主要包括超聲心動(dòng)圖、CT、MR。如上述檢查仍無法明確診斷，可進(jìn)一步行右心導(dǎo)管檢查或心內(nèi)膜活檢進(jìn)一步幫助診斷。 縮窄性心包炎的治療方法包括內(nèi)科保守治療和外科治療。外科治療是通過外科手術(shù)剝離心包，解除其對(duì)心臟的壓迫，是目前治療縮窄性心包炎較為有效的手段。 回顧點(diǎn)評(píng) 本例患者因腹水、下肢水腫，肝功能輕度異常起病，因長(zhǎng)期大量飲酒史，影像學(xué)多次提示肝硬化，因此外院多次診斷為酒精性肝硬化，但治療效果一直不佳。入院體檢時(shí)我們發(fā)現(xiàn)患者有頸靜脈充盈，結(jié)合患者有勞力性呼吸困難，下肢水腫，考慮存在右心衰竭，其中以縮窄性心包炎最為常見。而外院多次心超、CT以及我院第一次心超結(jié)果均未提示，給臨床診斷增加了難度。但我們結(jié)合患者的臨床癥狀、體征及肝穿刺病理結(jié)果，仍堅(jiān)持該方向不放棄，后續(xù)通過有經(jīng)驗(yàn)的心超醫(yī)生反復(fù)推敲支持診斷，最終通過手術(shù)確診，并幫患者摘掉了伴隨多年的“酒精性肝硬化”的帽子。通過該例患者的診治，體現(xiàn)出臨床基本功和臨床思維的重要性，在輔助檢查表現(xiàn)非常不典型時(shí)反復(fù)推敲，最終走出誤區(qū)。 男神說 張繼明 教授 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科副主任，肝病研究室主任，博士生導(dǎo)師 看完了本病例是不是還有一些疑問？且看張繼明教授如何作答吧！
問題二：肝硬化的患者做肝穿刺都有一定出血的風(fēng)險(xiǎn)，您當(dāng)時(shí)是為什么要堅(jiān)持讓患者行肝穿刺呢？
問題三：我國(guó)常見的肝硬化主要有病毒感染相關(guān)的肝硬化、酒精性肝硬化等，對(duì)于病毒感染病友和廣大愛酒的朋友們，您有什么建議讓他們盡量能避免發(fā)展成為肝硬化？若發(fā)展成為肝硬化后，患者該如何治療？
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