葉新綠

 初診：2021年3月3日。池某，33歲。因經(jīng)行頭痛1年就診。

 患者1年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)經(jīng)行頭痛。經(jīng)前3~4天至經(jīng)期經(jīng)量多時(shí)雙側(cè)太陽(yáng)穴脹痛，無(wú)抽痛感，無(wú)惡心嘔吐感，睡一覺(jué)可緩。經(jīng)行煩躁寐差、納減。月經(jīng)周期28天，經(jīng)行7天凈。經(jīng)色紅，小血塊，經(jīng)量較多，伴明顯痛痛、腰酸、乳脹。末次月經(jīng)：2021年2月25日。口淡，反酸噯氣，胃脘偶頂脹。二便調(diào)。個(gè)人史：0-0-0-0。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

 診斷：經(jīng)行頭痛。

 治法：疏風(fēng)清熱，和血止痛。

 方藥：侯氏黑散。

 菊花10g  防風(fēng)10g  桂枝3g 川芎6g  當(dāng)歸6g 細(xì)辛3g  黨參10g  炒白術(shù)10g  茯苓10g  炒黃芩10g  生牡蠣15g  桔梗6g，7劑。

 二診：2021年3月10日。寐佳。舌脈如上。

 方藥：守上方，7劑。

 三診：2021年3月17日。經(jīng)期將近。舌脈如上。

 方藥：侯氏黑散加味。

 菊花10g  防風(fēng)10g  桂枝3g  川芎6g  當(dāng)歸6g  細(xì)辛3g  黨參10g  炒白術(shù)10g  茯苓10g  炒黃芩10g  生牡蠣15g  桔梗6g  僵蠶10g  茺蔚子10g  元胡10g，7劑。

 四診：2021年3月25日。經(jīng)未潮。舌脈如上。

 方藥：侯氏黑散加味。

 菊花10g  防風(fēng)10g  桂枝3g  川芎6g  當(dāng)歸6g  細(xì)辛3g  黨參10g  炒白術(shù)10g  茯苓10g  炒黃芩10g  生牡蠣15g  桔梗6g  僵蠶10g  蔓荊子10g  珍珠母15g，7劑。

 五診：2021年3月31日。末次月經(jīng)：2021年3月26日。經(jīng)行無(wú)頭痛。今將凈。舌脈如上。

 方藥：歸芍地黃湯加味，7劑。

 六診：2021年4月6日。無(wú)不適。舌脈如上。

方藥：杞菊地黃湯加味，7劑。

七診：2021年4月16日。末次月經(jīng)：3月26日。經(jīng)將近。舌脈如上。

方藥：中藥守3月25日方，7劑。

 八診：2021年4月23日，末次月經(jīng)：4月19日。經(jīng)行無(wú)頭痛，精神佳，寐可。

 按語(yǔ)：《素問(wèn)·宣明五氣》有“搏陽(yáng)則為巔疾”。而每逢經(jīng)期，或行經(jīng)前后，出現(xiàn)以頭痛為主癥者，稱為“經(jīng)行頭痛”，《張氏醫(yī)通》有“經(jīng)行輒頭痛”的記載。本病主要是氣血為病。若素體血虛，經(jīng)行時(shí)益感不足，血不上榮，或因瘀血內(nèi)阻，脈絡(luò)不通，或因情志內(nèi)傷，氣郁化火，皆可導(dǎo)致本病。經(jīng)行頭痛有虛實(shí)之殊。根據(jù)本案，患者多痛于經(jīng)前或經(jīng)期，且多脹痛或刺痛，治法以疏風(fēng)清熱、調(diào)理氣血為主，使氣血和，清竅得養(yǎng)，則痛自止。

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病篇》的侯氏黑散是平肝祛風(fēng)的方祖，為中風(fēng)病的有效治療方法。陳修園稱“此方為逐風(fēng)填竅之神劑，凡中風(fēng)證初患未經(jīng)變熱者宜之。”陸淵雷說(shuō)：“此方重用白術(shù)之吸收，桔梗之排膿，而引之以上行之菊花，以治腦中出血灶，佐以祛風(fēng)養(yǎng)血消痰降逆之品，而行之以溫酒，以治不遂之神經(jīng)?！?/span>

 侯氏黑散全方十四味藥：菊花、防風(fēng)、川芎、細(xì)辛、桂枝、當(dāng)歸、黃芩、牡蠣、白術(shù)、人參、干姜、茯苓、礬石、桔梗。治大風(fēng)四肢煩重，四肢煩重，心中惡寒不足者。本方功能平肝祛風(fēng)，健脾化痰。方中運(yùn)用大量風(fēng)藥，配伍健脾藥，說(shuō)明治療重點(diǎn)是在肝脾兩經(jīng)。主藥菊花用量四十分，《神農(nóng)本草經(jīng)》（以下簡(jiǎn)稱《本經(jīng)》）稱其治“諸風(fēng)，頭眩腫痛，目欲脫，淚出，皮膚死肌”。防風(fēng)用至十分，《本經(jīng)》謂其主“大風(fēng)，頭眩痛惡風(fēng)，風(fēng)邪目盲無(wú)所見(jiàn)，風(fēng)行周身，骨節(jié)疼痹，煩滿”。川芎亦治風(fēng)，《本經(jīng)》謂治“中風(fēng)入腦頭痛，寒痹筋攣緩急”；《名醫(yī)別錄》（以下簡(jiǎn)稱《別錄》）謂其“除腦中冷動(dòng)，面上游風(fēng)去來(lái)，目淚出，多涕唾，忽忽如醉”。細(xì)辛善治“暗風(fēng)卒倒，不省人事”（《危氏得效方》）；《本經(jīng)》謂治“頭痛腦動(dòng)，百節(jié)拘攣……久服明目，利九竅。”桂枝祛風(fēng)，開(kāi)腠理，溫經(jīng)通脈，更為張仲景所推崇。集合諸藥而用之，是集中祛風(fēng)、搜風(fēng)、息風(fēng)各方面力量，所以能治“大風(fēng)四肢煩重”。同時(shí)，風(fēng)氣通于肝，風(fēng)邪中人，首先由于肝氣肝血的不足，所謂體虛易招感，所以又配當(dāng)歸。當(dāng)歸亦能夠治“中風(fēng)，汗不出”（《別錄》）；“治一切風(fēng)，一切血，補(bǔ)一切勞”（《大明》），同菊花、川芎合用，更能加強(qiáng)搜肝氣、補(bǔ)肝血、潤(rùn)肝燥、補(bǔ)風(fēng)虛的作用。風(fēng)從上受，肝陽(yáng)必然僭逆，風(fēng)邪速變，夾寒亦能夾熱，因此配伍黃芩、牡蠣。黃芩能清上熱，亦是雜寒于溫；牡蠣能夠潛陽(yáng)，亦是寓降于升。兩者使得用藥成為有制之師，不致溫升偏極。白術(shù)、人參、干姜、茯苓一組藥，補(bǔ)脾和胃。白術(shù)用至十分，守中補(bǔ)脾，溫胃化痰。在風(fēng)邪浮越，一身之氣動(dòng)亂之際，守住中焦。因?yàn)闊o(wú)論肝風(fēng)之上越，或外風(fēng)之相襲，皆由于榮衛(wèi)失調(diào)，清濁升降乖常，而后為病的，其為痰涎，或寒或熱，亦由此而變。雖云卒中為病，實(shí)際是本實(shí)先虛。而榮衛(wèi)和諧，清升濁降，亦正是中焦脾胃之所主。所以在未病之前，或大風(fēng)為病之后，健運(yùn)中焦，都是一個(gè)非常重要的問(wèn)題。“百病以胃氣為本”，在此更值得注意。所以這一組藥，是治風(fēng)而顧本，具有制肝補(bǔ)脾，培土寧風(fēng)的意義。桔梗一味，蓋是開(kāi)通氣機(jī)而利五臟，因?yàn)?/span>“大風(fēng)四肢煩重，心中惡寒不足”之病，都是郁極乃發(fā)臟腑，氣機(jī)不通，用此以開(kāi)導(dǎo)，為諸藥先行。合而成方，功能平肝祛風(fēng)，健脾化痰。

全方補(bǔ)益和疏解、清熱和散寒、上行和下潛同組，加僵蠶祛風(fēng)止痛，蔓荊子清熱疏風(fēng)，珍珠母平肝潛陽(yáng)，茺蔚子涼肝清竅，延胡索理氣止痛。標(biāo)本兼治，病告向愈。