主動脈夾層（AD）是一種極其兇險的心血管病，長期降低血壓以減少對動脈壁的壓力，是保命的重要方法。但選用哪種降壓藥為宜呢？2021年3月，發(fā)表在《JAMA Netw Open》的一項基于人群的回顧性隊列研究，經(jīng)過多年隨訪發(fā)現(xiàn)，ACEI、ARB和β受體阻滯劑較其他降壓藥有臨床獲益，其中ARB或更優(yōu)。

主動脈夾層患者通常需要長期接受降壓治療，以降低主動脈壁上的應(yīng)力，防止主動脈擴張或破裂。

目前，主動脈夾層的藥物治療多基于回顧性觀察性研究和專家意見。歐洲心臟病學(xué)會、美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會和日本循環(huán)學(xué)會指南推薦，β-受體阻滯劑可用于急性主動脈夾層的初期管理。觀察性研究表明，使用β-受體阻滯劑可以降低主動脈疾病患者的主動脈擴張率。

最新證據(jù)將腎素-血管緊張素系統(tǒng)與主動脈瘤（AAs）的發(fā)生相關(guān)聯(lián)。在遺傳學(xué)研究中，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）的多態(tài)性與主動脈瘤相關(guān)。

對于患有馬凡氏綜合征的患者，用ACE抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）治療，似乎能降低主動脈擴張的發(fā)生率及其并發(fā)癥。幾項動物研究也表明，ACEI或ARB能減緩主動脈瘤的發(fā)生并防止其破裂。厄貝沙坦治療馬凡氏綜合征的隨機臨床試驗表明，ARBs可降低主動脈擴張。然而，尚無隨機臨床研究比較β-受體阻滯劑、ACEI、ARBs與其他降壓藥物長期治療主動脈夾層患者的效果。

發(fā)表在《JAMA Netw Open》的該項研究，在主動脈夾層患者中比較了長期使用β受體阻滯劑、ACEIs、ARBs或其他降壓藥物（對照）的晚期結(jié)局。

使用臺灣的全民健康保險數(shù)據(jù)庫進行了該項基于人群的回顧性隊列研究，納入6978名2001年1月1日～2013年12月31日首次診斷主動脈夾層并出院的成年患者，這些患者在出院后前90天內(nèi)接受了ACEI、ARB、β受體阻滯劑或至少一種其他降壓藥物。于2019年7月～2020年6月進行數(shù)據(jù)分析。

關(guān)注的主要結(jié)局指標是全因死亡率、因主動脈瘤或主動脈夾層引起死亡、隨后主動脈手術(shù)、嚴重心腦血管不良事件、再入院和新發(fā)透析。

總共6978名參與者，3492名接受了β受體阻滯劑，1729名接受了ACEI或ARB，1757名接受了另一種降壓藥物。

與其他2組患者相比，β受體阻滯劑組患者更年輕（平均[SD]年齡，62.1[13.9]歲vs ACEIs或ARBs組68.7[13.5]歲、對照組69.9[13.8]歲），男性患者較多（2520名[72.2%] vsACEIs或ARBs組1161名[67.1%]、對照組1224名[69.7%]）。

對于高血壓的患病率，ACEI或ARB組最高（1039名[60.1%]），其次是對照組（896名[51.0%]），β受體阻滯劑組最低（1577名[45.2%]）。

接受A型主動脈夾層手術(shù)的患者，與處方ACEI或ARB（309名[17.9%]）或另一種降壓藥物（376名[21.4%]）相比，更有可能處方β受體阻滯劑（1134名[32.5%]）。在調(diào)整了多個傾向得分后，3組之間的任何臨床特征均無顯著差異。

ACEI或ARB與β受體阻滯劑組之間，所有結(jié)局的風(fēng)險均無差異。與對照組相比，ACEI或ARB組（亞分布風(fēng)險比[HR]，0.92；95%CI，0.84～0.997）和β-受體阻滯劑組（亞分布HR，0.87；95%CI，0.81～0.94）的全因再入院風(fēng)險顯著降低。

而且，ACEI或ARB組（HR，0.79；95%CI，0.71～0.89）和β受體阻滯劑組（HR，0.82；95%CI，0.73～0.91）的全因死亡風(fēng)險也低于對照組。此外，ARB組的全因死亡風(fēng)險低于ACEI組（HR，0.85；95%CI，0.76～0.95）。

由此，作者認為，在長期治療主動脈夾層中，使用β受體阻滯劑、ACEIs或ARBs與獲益有關(guān)。

上述研究顯示，與對照組相比，使用β受體阻滯劑和ACEIs或ARBs可降低因任何原因?qū)е碌乃劳龊驮僮≡郝?，ARB組的全因死亡風(fēng)險低于ACEI組。

在腎素-血管緊張素系統(tǒng)中，ACEI具有AT1R和AT2R雙重阻斷作用，而ARB只阻斷AT1R作用。只有氯沙坦能持續(xù)通過AT2Rs信號傳導(dǎo)，獨特地抑制TGF-β–介導(dǎo)的細胞外信號-調(diào)節(jié)激酶（ERK）的活化。這些結(jié)果表明，氯沙坦通過TGF-β介導(dǎo)的ERK激活，阻止主動脈根部擴張方面可能優(yōu)于ACEIs。

盡管這些研究表明，ARBs是一種有希望改善馬凡氏綜合征病程的藥物，但ACEI或ARB治療其他動脈瘤的意義尚不清楚。氯沙坦不僅能阻斷TGF-β信號，也可以通過阻斷AT1Rs來阻止血管緊張素II信號傳導(dǎo)，在某些形式的動脈瘤中AT1Rs可能被激活。一種合理的推測是，ARB可能對更常見的非遺傳性主動脈瘤有益。

總之，這些數(shù)據(jù)證實，對于主動脈夾層的長期降壓治療，ACEI和ARB療法可能是β受體阻滯劑的替代選擇。

（選題審校：何娜  編輯：常路）

（本文由北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科翟所迪教授及其團隊選題并審校，環(huán)球醫(yī)學(xué)資訊編輯完成。）

參考資料：

JAMA Netw Open. 2021 Mar 1;4(3):e210469.  

Association of Long-term Use of Antihypertensive Medications With Late Outcomes Among Patients With Aortic Dissection

https://pubmed.ncbi.nlm./33656527/