他汀類降脂藥是肝臟內(nèi)HMG-CoA還原酶的抑制劑，具有競(jìng)爭(zhēng)性抑制細(xì)胞內(nèi)TC合成早期過(guò)程中限速酶的活性，能顯著降低TC，LDL-C和apoB，同時(shí)還能降低TG和輕度升高HDL-C，此外還具有抗炎，保護(hù)血管內(nèi)皮功能的作用，在冠心病事件中具有重要的作用。洛伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀是從真菌代謝物中分離或經(jīng)結(jié)構(gòu)改造得到，稱為第一代；氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀是全合成的他汀類藥物，稱為第二代。其中，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，是臨床常用的2種長(zhǎng)效他汀類降脂藥，但在臨床療效、安全性、藥動(dòng)學(xué)、相互作用方面的區(qū)別，綜述如下：

臨床療效

相同劑量下的降脂強(qiáng)度依次為：瑞舒伐他?。景⑼蟹ニ。拘练ニ。韭宸ニ。酒辗ニ。痉ニ?。阿托伐他汀的常用起始劑量為10mg/日，最大劑量為80mg/日；瑞舒伐他汀的常用起始劑量為5mg/日，最大劑量為20mg/日。當(dāng)前認(rèn)為，使用他汀類藥物應(yīng)使LDL-C至少降低30-40%，要降低這個(gè)幅度需要的阿托伐他汀和瑞舒伐他汀分別為10mg/日和5mg/日。

他汀類的最大降脂效應(yīng)時(shí)間約4周或更長(zhǎng)；他汀劑量增加1倍，而療效僅增加6%左右，因此對(duì)需要使用大劑量他汀治療的患者，應(yīng)首先選用強(qiáng)效他汀類。

阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，不僅可以延緩動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展，穩(wěn)定粥樣斑塊，而且對(duì)粥樣斑塊有一定逆轉(zhuǎn)作用。目前研究提示亞裔人群他汀類藥物的治療須在降低LDL - C 同時(shí)升高HDL-C 才能有效逆轉(zhuǎn)斑塊，有研究表明，6個(gè)月的常規(guī)劑量他汀治療（瑞舒伐他汀10mg/d，阿托伐他汀20mg/d），能明顯逆轉(zhuǎn)輕度的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊進(jìn)展，且瑞舒伐他汀組粥樣斑塊體積的變化率明顯高于阿托伐他汀組（-7.4% vs -3.9%，P=0.018）。進(jìn)一步研究證實(shí)強(qiáng)化治療可以獲得更強(qiáng)的斑塊逆轉(zhuǎn)效應(yīng)。

他汀類降脂藥可明顯降低γ-干擾素（IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）及C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥因子。C反應(yīng)蛋白（CRP）一直被視為炎癥反應(yīng)最經(jīng)典的標(biāo)志物，并且還可在一定程度上預(yù)測(cè)心肌梗死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而且他汀類降低血漿低密度脂蛋白與CRP降低無(wú)相關(guān)性，說(shuō)明他汀類藥物有不依賴于調(diào)脂作用的抗炎作用，阿托伐他汀能降低CRP水平39%，瑞舒伐他汀能降低35.9%。

他汀所致的肝損害（SILI）是該類藥物最常見的不良反應(yīng)，歐美人群的發(fā)生率為1%～4%，亞洲人群的發(fā)生率≥ 10%，有明顯的種族差異。阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀和辛伐他汀，屬親脂性他汀，發(fā)生肝損害（SILI）與劑量明顯相關(guān)。瑞舒伐他汀和普伐他汀，屬親水性他汀，幾乎不在肝內(nèi)代謝，肝損害的發(fā)生率相較于其它他汀有所降低，且與劑量的關(guān)系不明顯。

治療過(guò)程中，若出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（＜正常值上限3倍），且無(wú)肝臟損害的其他證據(jù)，無(wú)需減量或停藥，建議每4~8周重復(fù)檢測(cè)肝功能。半數(shù)以上的患者無(wú)需特殊處理其肝酶可以逐漸恢復(fù)正常。對(duì)于活動(dòng)性肝病患者，包括原因不明的血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高和任何血清轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)3倍的正常值上限（ULN）的患者禁止使用他汀類藥物。

他汀類的肌毒性是該類藥物的最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。他汀類相關(guān)性肌痛發(fā)生率大約為5%，肌病的發(fā)生率大約為0.1%，橫紋肌溶解發(fā)生率為0.01%。不同的他汀類藥物的肌肉安全性不同。瑞舒伐他汀的肌毒性大于阿托伐他汀。2012 年5 月31日FDA 報(bào)告了他汀類藥物發(fā)生的不良事件，其中瑞舒伐他汀發(fā)生橫紋肌溶解占所有他汀的38%。在使用過(guò)程中若出現(xiàn)肌肉酸脹疼痛或乏力等不適癥狀時(shí)及時(shí)就診，以免發(fā)生嚴(yán)重肌損害。用藥過(guò)程中若出現(xiàn)褐色尿，亦應(yīng)立即到醫(yī)院檢查。

阿托伐他汀對(duì)腎臟無(wú)不良影響，較瑞舒伐他汀腎臟安全性高。對(duì)于阿托伐他汀，腎臟疾病既不會(huì)對(duì)阿托伐他汀的血漿濃度產(chǎn)生影響，也不會(huì)對(duì)其降脂效果產(chǎn)生影響，所以無(wú)需調(diào)整劑量。瑞舒伐他汀的腎毒性源于化學(xué)結(jié)構(gòu)式中的磺酰胺基團(tuán)，可導(dǎo)致類似于磺胺類藥物的腎損害，在嚴(yán)重腎功能不全的患者中禁用（肌酐清除率<30 ml/min）。由于瑞舒伐他汀的肌毒性和腎毒性，以及種族差異，美國(guó)FDA 批準(zhǔn)瑞舒伐他汀最大日劑量為40 mg，而中國(guó)CFDA 批準(zhǔn)其最大日劑量為20mg。

他汀類藥物可增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。這種不良反應(yīng)是他汀類藥物的類效應(yīng)，與應(yīng)用何種他汀無(wú)直接關(guān)系。應(yīng)用大劑量他汀治療時(shí)對(duì)糖代謝的影響進(jìn)一步增加。研究發(fā)現(xiàn)，使用加強(qiáng)劑量他汀類治療的患者，患者糖尿病發(fā)生率平均增加2‰，主要心血管事件發(fā)生率平均減少6. 5‰。他汀類藥物確實(shí)有誘發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，然而該風(fēng)險(xiǎn)比其降低心血管事件發(fā)生率要小得多。在臨床上，無(wú)論是糖尿病高危人群還是已經(jīng)確診糖尿病的患者，只要具備他汀治療的適應(yīng)證就一定要積極應(yīng)用。

他汀類藥物的生物利用度較低，在于進(jìn)入體循環(huán)前胃腸粘膜清除和/或肝臟首過(guò)效應(yīng)。阿托伐他汀在體內(nèi)被廣泛代謝，代謝產(chǎn)物對(duì)HMG-CoA還原酶的抑制作用與原藥相當(dāng)。雖然阿托伐他汀的半衰期為14小時(shí)，但因其活性代謝產(chǎn)物的作用，阿托伐他汀對(duì)HMG-CoA還原酶抑制活性的半衰期約20~30小時(shí)。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的每日用量，可在一天內(nèi)的任何時(shí)間一次服用，且不受進(jìn)餐的影響。

他汀類藥物使用廣泛，而且存在肌毒性，應(yīng)關(guān)注他汀與其它藥物的相互作用。

阿托伐他汀經(jīng)CYP3A4酶代謝，藥物相互作用較多，瑞舒伐他汀只有約10%經(jīng)CYP2C9酶代謝，藥物相互作用較少。

總結(jié)

阿托伐他汀和瑞舒伐他汀是臨床上最常用的調(diào)脂藥物，但是由于結(jié)構(gòu)的差異性，所以它們的療效和安全性也不同。瑞舒伐他汀相對(duì)較多出現(xiàn)肌病，橫紋肌溶解癥，且具有一定的腎毒性，因此對(duì)于有嚴(yán)重腎功能損害、以及一些肌病發(fā)生的高危人群使用應(yīng)謹(jǐn)慎，臨床上使用他汀類藥物，應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，以及患者使用的耐受情況和療效，選擇合適的藥物。