 如何確定先天性HCMV感染和先天性HCMV感染性疾病？ 1 巨細胞（HCMV）的致病特點？ （1）HCMV屬皰疹病毒β亞科，最大的DNA病毒；HCMV是一種不穩(wěn)定的病毒，易被脂溶劑、低PH（＜5）、熱（37℃1小時或56℃ 0.5小時）、紫外線照射（5分鐘）滅活。 （2）唾液腺和泌尿系是最常見的排毒和排毒量最多的部位；因可逃逸宿主免疫攻擊，感染后持續(xù)存在；HCMV是弱致病因子，免疫抑制個體易致病，絕大多數免疫正常個體為無癥狀感染。 （3）組織嗜性與宿主年齡和免疫狀況有關。在胎兒和新生兒期，神經細胞和唾液腺對HCMV最為敏感，肝脾常受累。在年長兒和成人，免疫正常時，病毒感染多局限于唾液腺和腎臟，少數累及淋巴細胞。免疫抑制個體：肺部最常被侵及，常造成全身播散型感染。 （4）由于血腦屏障和血眼屏障的防護，眼內和顱內HCMV感染主要見于宮內感染和免疫缺陷患者。 2 HCMV感染與HCMV疾病的區(qū)別？ HCMV感染：具備HCMV感染的實驗室證據。 HCMV疾病：HCMV活動性感染的證據+相關疾病表現。 3 HCMV感染的實驗室證據？ HCMV活動性感染的證據： （1）直接證據：直接檢查出病毒顆?；虿《驹鲋钞a物。 包括：1）病毒分離（短時培養(yǎng)后檢測病毒IEA）：病毒顆?；蚓藜毎《景w（但其檢出陽性率低）、病毒抗原（IEA、EA、PP65等）、病毒基因（mRNA）； 2）HCMV DNA定量（尿液、唾液、血清/血漿）：①血清或血漿病毒DNA陽性；②尿液、唾液高載量DNA或動態(tài)監(jiān)測見載量明顯升高提示活動性感染；③新生兒期檢出病毒DNA是原發(fā)感染的證據；④全血或單個核細胞陽性不能排除潛伏感染，但病毒DNA高載量支持活動性感染。 （2）間接證據：血清學證據。 1）原發(fā)感染：①觀察到抗HCMV IgG抗體轉陽；②抗HCMV IgM陽性+抗HCMV IgG陰性或低親和力IgG陽性；③新生兒期抗HCMV IgM陽性提示原發(fā)感染。 2）近期活動性感染：①急性期或恢復期雙份血清抗HCMV IgG滴度≥4倍增高；②抗HCMV IgM和IgG雙陽性。 04 HCMV性疾病的診斷標準？ 臨床診斷：HCMV活動性感染證據+HCMV相關疾病表現，排除現癥疾病的其他常見病因。（診斷主要思路：疾病高發(fā)人群+臨床證據+病毒學證據+排除其他可以解釋疾病臨床表現的原因） 確定診斷：病變組織或特殊體液分離到HCMV或檢出病毒標志物（病毒抗原和基因轉錄產物）是診斷HCMV臟器疾病有力證據。 特殊部位HCMV DNA檢測有臨床診斷意義： 1）艾滋病人CSF檢出陽性可診斷CNS感染； 2）先天性感染新生兒CSF檢出陽性提示神經發(fā)育不良預后； 3）眼玻璃體液檢出陽性是HCMV視網膜炎的證據； 4）新生兒和免疫抑制個體血清或血漿HCMV DNA 載量與HCMV疾病嚴重程度和病毒播散有正相關性。 注意：肺泡灌洗液樣本HCMV DNA陽性需謹慎解讀（因其容易混入唾液）。 另外，在臨床上確認HCMV疾病診斷時需注意： 1）評估免疫狀態(tài)：對于免疫抑制個體、新生兒和幼嬰，出現HCMV相關表現，應積極尋找病毒學證據，高度警惕本病； 2）排除現癥疾病的其他常見病因； 3）在臨床診斷HCMV疾病時，強調因HCMV的弱致病性，絕大多數兒童為無癥狀性感染。 5 HCMV感染的分類 （1）根據感染來源分類：原發(fā)感染：初次感染外源性HCMV；再發(fā)感染：包括內源性潛伏病毒活化或再次感染外源性不同病毒株。 （2）根據原發(fā)感染時間分類：先天性感染：出生后≤14天證實有HCMV感染；圍生期感染：出生后＞14天至≤12周證實有HCMV感染；生后感染：出生后大于12周證實有HCV感染。先天性感染危害最大，需進行臨床評估和隨訪觀察。 （3）根據臨床征象分類：癥狀性感染和無癥狀感染。 6 如何確定先天性HCMV感染和先天性HCMV感染性疾?。?/strong> （1）先天性HCMV感染的病毒學證據：1）孕期原發(fā)（或再發(fā)）感染的病原學證據；2）胎兒感染的證據：3）羊水和生后2或3周內的病原學證據。 如何判斷孕婦原發(fā)/再發(fā)感染：孕婦抗HCMV IgM陽性時，應檢測病毒滴度：DNA定量、抗HCMV gB、抗HCMV IgG親和力。1）原發(fā)感染：抗HCMV gB陰性（一般感染3-4月后才出現）、抗HCMV IgG親和力低。2）再發(fā)感染：抗HCMV gB陽性或抗HCMV IgG親和力高。 先天性感染者通常尿中排毒量大（尿HCMV分離?！?+，或DNA高載量）；持續(xù)排毒時間長（可持續(xù)長達2-3年）。 （2）先天性HCMV感染性疾?。翰《緦W證據+臨床證據 臨床證據：先天性HCMV患兒臨床表現以黃疸（DB升高為主）和肝脾大最常見。 其他如：血小板減少性瘀斑；CNS受累：頭小畸形、腦室擴大伴周邊鈣化、感音神經性耳聾、神經肌肉異常、驚厥和智力發(fā)育遲緩等；視網膜脈絡膜炎；肝酶增高；外周血異型淋巴細胞增多；腦脊液蛋白增高；coombs陰性的溶貧；肺炎；畸形：最常見腹股溝斜疝；其他：腭裂、膽道閉鎖、心血管畸形、多囊腎等。 7 哪些情況下需要抗病毒治療？藥物劑量與療程及用藥注意問題？如何評估療效？ （1）根據《兒童巨細胞病毒性疾病診斷和防治的建議》指出需抗病毒治療指征： 1）符合臨床診斷或確定診斷標準并有較嚴重或易致殘的HCMV疾病如肺炎、黃疸型或淤膽型肝炎、腦炎、視網膜脈絡膜炎（可累計黃斑而致盲）等； 2）移植后預防性用藥； 3）有CNS損傷包括聽力損傷的先天性感染，以防止聽力損害惡化。總而言之：強調患有較嚴重或易致殘的HCMV疾病時方考慮抗病毒治療。 （2）藥物選擇：兒童常用抗HCMV藥物有：更昔洛韋、纈更昔洛韋、膦甲酸鈉（因其腎毒性一般不首選）。 更昔洛韋治療方案：誘導治療：5mg/kg（靜滴＞1小時），q12h，2-3w。 維持治療：5mg/kg，qd，5-7d。總療程：3-4周。 建議：若誘導期疾病緩解或病毒血癥/尿癥消除可提前進入維持期；若誘導治療3周病毒學評估無效，考慮耐藥毒株感染或繼發(fā)耐藥；若維持階段疾病進展，可考慮再次誘導治療；若維持期免疫抑制因素未能消除，應延長維持的療程。 常用維持療法：1.繼續(xù)5mg/kg，qd；2.或6mg/kg，每周用5天，停2天。3.或序貫口服更昔洛韋（30mg/kg q8h）或纈更昔洛韋。 （3）用藥期間需注意更昔洛韋的主要不良反應： 1.骨髓抑制：應監(jiān)測血常規(guī)，若血小板下降≤25X109/L和中性粒細胞≤0.5X109/L或至用藥前的50%水平應停藥（一般在停藥后5-7天內恢復，重者可用粒細胞集落刺激因子），若需再次治療，仍可用原劑量或者減量。 2.肝腎損害：強調滴注持續(xù)時間要超過1h，腎功能不全時酌情減量。 （4）抗病毒療效評估： 1）HCMV疾病的癥狀、體征和臟器功能改善； 2）病毒學評估：①病毒特異性抗原和病毒滴度定量分析；②血清或血漿或全血HCMV DNA定量動態(tài)監(jiān)測。注意：尿/唾液病毒基因檢測不宜用于評估抗病毒療效（因其持續(xù)排毒時間長達數年）。 8 是否繼續(xù)母乳喂養(yǎng)及哪些情況下需要檢測母乳中病毒HCMV？ （1）健康足月兒無HCMV疾病者可繼續(xù)母乳；已感染嬰兒可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，無需處理；早產尤其是低出生體重兒需處理帶病毒母乳。 帶病毒母乳的處理方法（二步法）： 1）-20℃至少1天后室溫溶解，可明顯靜滴病毒滴度； 2）短時巴斯德滅菌處理（62-72℃，5秒），可完全消除病毒感染性。同時注意手衛(wèi)生+避免排毒者分泌物感染。 （2）早產兒尤其是極低出生體重兒建議檢測母乳中HCMV。 9 隨訪 對于所有先天性HCMV感染患兒，應加強隨訪及定期評估患兒有無聽力、智力、眼、牙的損害，直至成人期。 參考文獻： 1.銀益飛, 齊瑩. 先天性巨細胞病毒感染篩查與臨床干預指南[J]. 中國實用婦科與產科雜志, 2019,35(04):417-423. 2.方峰. 兒童巨細胞病毒性疾病診斷和防治的建議[J]. 中華兒科雜志, 2012(04):290-292. 3.江載芳，申昆玲等.諸福棠實用兒科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2015:910-915. 4.姜毅, 張小嬌. 2017孕婦及新生兒巨細胞病毒感染預防、診斷和治療共識解讀[J]. 中華新生兒科雜志, 2018,33(03):161-164. 本文首發(fā)：醫(yī)學界兒科頻道 本文作者：在云上 責任編輯：CiCi |
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