國醫(yī)大師張琪從六經(jīng)論治勞淋經(jīng)驗分享

愛連說y3kufity 2021-07-13

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國醫(yī)大師張琪自上世紀60年代起，主攻腎病的研究，對急慢性腎臟病的治療有豐富的臨床經(jīng)驗，對于勞淋的研究承擔了國家七五攻關課題。淋證根據(jù)病因和癥狀特點的不同，可分為熱淋、血淋、石淋、氣淋、膏淋、勞淋六種。若小便頻數(shù)澀痛日久、遇勞即發(fā)、纏綿難愈，即為勞淋。此病病情雖然不重，但反復發(fā)作，病人出現(xiàn)小便頻數(shù)，日十余次，尤其夜尿頻數(shù)影響睡眠，或尿痛，或尿后小腹不適，或尿有余瀝感等癥狀。筆者總結(jié)張琪治療經(jīng)驗，對其從六經(jīng)論治勞淋經(jīng)驗進行探析。

病因病機

張琪認為，勞淋的病因病機是本虛標實，虛實夾雜，內(nèi)外相感。淋證之初多由濕熱毒邪蘊結(jié)下焦，致膀胱氣化不利；若治不得法，或病重藥輕，本癥雖除，余邪未盡，停蓄下焦，日久則暗耗氣陰，轉(zhuǎn)為勞淋；此時臟腑陰陽氣血功能失調(diào)和機體防御機能減弱，更易因感冒、遇勞、情志不遂等因素而發(fā)作。隋巢元方謂：“勞淋者，謂勞傷腎氣而生熱成淋也，其狀尿留莖中，數(shù)起不出，引小腹痛，小便不利，勞倦即發(fā)也?！碧岢隽藙诹艿牟C關鍵是“腎虛膀胱熱”?！吨T病源候論·小便諸病》云：“小便利多者，多由膀胱虛寒胞滑故也……腑既虛寒，不能溫其臟，故小便自多?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》言“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，小便異常不僅系膀胱所司，與腎、三焦、肺、脾、肝等臟腑也有著密切的關系。小便的正常與否，取決于各個臟器的協(xié)調(diào)作用。張仲景對小便不利的論述較為詳細，六經(jīng)病變均可以出現(xiàn)小便不利癥狀。

六經(jīng)辨治思路

劉渡舟認為六經(jīng)辨證是《傷寒論》的核心。膀胱腑是貯存和排泄小便的器官，《素問·宣明五氣論》曰：“膀胱不利為癃，不約為遺尿”?！鹅`樞·本輸》：“腎合膀胱，膀胱者，津液之府也?！薄吨T病源候論·膀胱病候》：“津液之余者，入胞脬則為小便”“小便者，水液之余也?！毙”惝惓Ｅc膀胱有關。勞淋病位主要在膀胱，病程日久涉及臟腑陰陽氣血功能失調(diào)，六經(jīng)與臟腑相連?！吨胁亟?jīng)》載：“五臟不通，六腑不和，三焦痞澀，營衛(wèi)耗失”可致淋。

從太陽辨治 足太陽膀胱經(jīng)別屬膀胱絡腎，散布于心。膀胱為太陽經(jīng)所屬，膀胱有主津液，司氣化的功能。若邪熱與血互結(jié)下焦膀胱，“熱結(jié)膀胱”，熱傷血絡，迫血妄行，血不循經(jīng)外溢，而出現(xiàn)尿血。勞淋若出現(xiàn)小便黃赤灼熱或肉眼血尿，色鮮紅或兼夾有血塊或鏡下血尿，或見尿急、尿頻、排尿澀痛，少腹脹滿，大便秘，或見發(fā)熱，舌尖赤，或舌尖邊紅干少津，苔白。辨為太陽蓄血，張琪用桃核承氣湯去芒硝加入涼血止血之藥而自擬桃黃止血湯。藥物組成：桃仁20g，大黃7.5g，桂枝10g，甘草15g，小薊30g，白茅根30g，生地黃20g，側(cè)柏葉20g，梔子10g，蒲黃15g。

方中主藥為桃仁、大黃。桃仁活血潤燥，用于治療瘀血阻滯等各種病癥。因其味苦甘而性平，能夠為心、肝、大腸所吸收，可有效地治療瘀血、潤腸通便。還可用于癥瘕結(jié)塊，肺癰，腸癰，跌仆傷痛，經(jīng)閉痛經(jīng)，產(chǎn)后瘀痛等病癥。也可用于經(jīng)期調(diào)理，緩解痛經(jīng)，或是經(jīng)期腰痛，調(diào)理經(jīng)期過長（短）或是月經(jīng)過少（多），并且因為其中含有大量膠質(zhì)，能夠促進血小板的生成，起到止血的功效。大黃具有瀉熱通便功效，用于胃腸實熱積滯、大便秘結(jié)、腹部脹滿、疼痛拒按，甚至高熱不退、神昏譫語，如大承氣湯。還有行瘀通經(jīng)功效，用于瘀血阻滯之月經(jīng)閉止、產(chǎn)后瘀阻、癥瘕積聚，及跌打損傷、瘀血腫痛。大黃還有清熱除濕功效，用于濕熱壅滯之黃疸、小便不利、大便干結(jié)。亦可涼血止血，用于熱傷血絡之吐血、衄血、便血、崩漏、赤白帶下?，F(xiàn)代臨床可用于治療流行性腦膜炎、大葉性肺炎、急性膽道感染、急性腮腺炎、急性闌尾炎、急性傳染性黃疸型肝炎、急性腸炎、細菌性痢疾、消化道出血、咽喉炎、牙齦膿腫、皮炎、濕疹、淋病、帶狀皰疹等。

桃仁活血，大黃瀉熱結(jié)，二藥配伍瀉熱開結(jié)，熱除瘀開則血止，此方乃根據(jù)桃核承氣湯意，桃仁、大黃瀉熱逐瘀；桂枝辛溫通陽行氣，以防寒凝；小薊、側(cè)柏葉、白茅根、生地黃、梔子諸藥涼血清熱止血，合而為清熱止血之有效方劑。

邪氣循膀胱經(jīng)入腑，膀胱氣化不利，出現(xiàn)小便不利，小腹脹滿，或見小腹冷痛，或口干欲飲，或伴眼瞼浮腫，苔白滑，脈浮或浮數(shù)。辨證為太陽蓄水，水蓄膀胱，不得通利。下焦氣機壅滯，小腹脹滿或不舒，“必苦里急”。治以通陽化氣利水。張琪常在五苓散方中加入溫陽利濕活血之品，組成加味五苓散。該方組成：澤瀉20g，豬苓20g，茯苓20g，白術15g，桂枝15g，小茴香15g，附子10g，烏藥15g，土茯苓30g，桃仁15g，丹參15g，甘草15g。五苓散溫陽化氣行水、健脾除濕、通利三焦。加小茴香、附子溫腎陽，助膀胱氣化，且能散寒止痛；桃仁、丹參活血；烏藥《本草經(jīng)解》“主膀胱腎間冷氣攻沖背膂”，行氣、助利水；土茯苓利濕解毒。寒主收引，陽虛陰寒內(nèi)生故可見小腹冷痛，尿道拘攣疼痛，加芍藥、甘草以緩急止痛，張琪還善用威靈仙治療寒氣上沖之尿道抽掣疼痛。

從陽明辨治 勞淋病程日久急發(fā)，膀胱濕熱，因膀胱與大腸均居下焦，熱入陽明大腸經(jīng)，燥熱內(nèi)結(jié)、腑氣不通，出現(xiàn)小便澀痛、尿色黃赤，五心煩熱，或潮熱，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)。為陽明腑實內(nèi)結(jié)，膀胱濕熱蘊蓄，氣化不利。治以泄熱通腑、利水通淋，方用小承氣湯加味：大黃10g，枳實15g，厚樸15g，瞿麥20g，萹蓄20g，滑石20g，木通15g，車前子15g，甘草片10g。

從少陽辨治 三焦與膽俱屬少陽，三焦為全身津液氣機之通道，既是水火氣機的通道，又是氣化的場所，少陽樞機不利，氣化失司，而致三焦氣機不利，決瀆失司，統(tǒng)攝無權，水道不通，發(fā)為勞淋。張琪用小柴胡湯加石膏合八正散加減，和解少陽、清熱利濕通淋，藥用：柴胡20g，黃芩15g，半夏15g，黨參15g，生石膏50g，瞿麥20g，萹蓄20g，車前子20g，石韋15g，木通15g，大黃5g，甘草片10g。方中柴胡味苦微寒，入少陽經(jīng)，宣散少陽之邪。黃芩苦寒質(zhì)重，養(yǎng)陰退熱。柴芩相伍，外透內(nèi)泄，柴胡量多而黃芩量少，偏于透達宣解。半夏辛溫健脾和胃，降逆止嘔。人參、甘草，補正氣和中，以助少陽生發(fā)之氣。生姜助半夏逐飲止嘔。甘草調(diào)和諸藥。若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實10g；若渴，去半夏，加人參，栝蔞根；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥；若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣；若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓；若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝，溫覆，微汗愈。若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子，干姜。

從太陰辨治 勞淋日久，尿有余瀝，點滴而出，小腹及外陰墜脹，迫注肛門，少氣懶言，精神倦怠，用力或咳嗽即遺尿，舌淡苔白，脈弱無力?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”?！爸袣獠蛔悖驯銥橹儭?，足太陰脾，脾主升清，脾虛氣陷，膀胱失司，則尿有余瀝、用力或咳嗽即遺尿，治宜補中益氣升陽，用補中益氣湯化裁，方藥組成：黃芪30g，黨參片20g，升麻10g，白術10 g，柴胡15g，當歸15g，陳皮15g，麥冬15g，五味子10g，甘草片10g。

從少陰辨治 淋癥反復發(fā)作，病久及腎，腎陽虧虛，而膀胱濕熱留戀，腎與膀胱相表里，寒熱互結(jié)，病程遷延，為勞淋。癥見小腹墜脹冷痛、小便頻數(shù)，飲水即排尿、尿急，尿痛、尿有余瀝，腰酸膝冷，男子陰囊濕冷，女子白帶量多清稀，手足及雙下肢浮腫、畏寒乏力，舌苔白滑、脈沉。病情寒熱錯雜，治以溫補腎陽、清熱利濕，方用八味腎氣丸加清利濕熱藥。方藥組成：附子10g，肉桂10g，小茴香10g，熟地黃20g，山萸肉15g，山藥20g，茯苓15g，牡丹皮15g，故紙10g，澤瀉15g，瞿麥20g，萹蓄20g，蒲公英30g，白花蛇舌草30g，甘草片10g。

病程遷延，腎陰不足，虛熱內(nèi)焚，與膀胱濕熱合邪，見小便澀痛，灼熱不甚，尿急尿頻，腰酸痛，五心煩熱，口干咽干，舌紅無苔或少苔，脈細數(shù)或虛數(shù)。治以滋補腎陰、清熱利濕。方以知柏地黃丸加減：知母15g，黃柏10g，生地黃20g，龜板10g，玄參15g，萹蓄15g，瞿麥15g，木通15g，枸杞子20g，山萸肉15g，牡丹皮10g，土茯苓 30g，肉桂5g。

若癥見小便頻數(shù)，尿急，尿有余瀝，手足心熱、畏寒肢冷，乏力、口干口渴，舌苔白、脈沉弱，“小便不利者，有水氣，其人若渴?！毕陆龟柼摚瑲饣焕?，津不上承，濕熱傷陰，可見口干渴，治以溫腎陽為主，兼清下焦?jié)駸狃B(yǎng)陰，予栝蔞瞿麥丸化裁，寒熱并治。方藥組成：瞿麥20g，萹蓄20g，天花粉20g，茯苓15g，山藥20g，附片10g，麥冬20g，知母15g，小茴香20g，威靈仙15g，桂枝15g ，橘核15g，烏藥15g，甘草片15g。方中瞿麥、萹蓄、茯苓清利濕熱；附片溫陽化氣；山藥、天花粉、麥冬、知母養(yǎng)陰生津；再加入茴香、威靈仙、桂枝、橘核、烏藥等溫腎散寒之品，助附片溫陽；其中威靈仙有散寒止痛之功，為張琪治療寒淋之要藥。

從厥陰辨治 《靈樞·經(jīng)脈》記載：“肝足厥陰之脈，循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹?！备问栊?，肝氣郁滯，水道阻滯，津液失布，致小便不利。病人以尿澀痛不暢、胸脅小腹脹滿為主，伴大便秘，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈滑。辨證為氣淋，“氣行則津行，氣滯則津?！??！啊?或小便不利……四逆散主之”，用加味四逆散。方藥組成：柴胡20g，白芍20g，枳殼15g，甘草片15g，川楝子15g，香附15g，焦梔子15g，黃芩15g，石韋15g，車前子15g。治以疏肝理氣為主，四逆散疏肝理氣，加川楝子、香附以助其疏肝之功，焦梔子、黃芩清熱，石韋、車前子清熱利水通淋，合之功能疏肝行氣清熱利水通淋，用于氣淋偏于化熱者有良好療效。

若勞淋急發(fā)，見小便澀痛，灼熱不爽，尿色黃赤，心煩易怒，口苦納呆，或兼脅痛，舌質(zhì)紅，舌苔白少津，脈弦數(shù)或弦滑。為肝膽邪熱蘊結(jié)，膀胱濕熱蘊蓄，氣化失司。治以清化肝膽、利水通淋。方用龍膽瀉肝湯加減。

典型醫(yī)案

史某某，女，56歲，2006年11月8日初診。既往尿路感染病史10余年，每于受涼、勞累、著急上火即作。1周前足底受涼后又出現(xiàn)尿痛、尿頻，尿常規(guī)：白細胞（+++），服用抗生素后，尿白細胞減至（+），但癥狀無明顯緩解，故來張琪門診求治。初診：尿痛、夜間尿道疼痛連及腹部，尿不凈、口干，畏寒，小腹涼，陰部潮濕，后背沉，舌紅苔黃，脈沉。尿常規(guī)：白細胞（+）。

診斷：（腎陽虛兼膀胱濕熱型）勞淋中寒淋。

治則：溫腎陽為主，兼清下焦?jié)駸?，予以栝蔞瞿麥丸化裁治療。

方藥：瞿麥20g，萹蓄20g，天花粉 20g，麥冬20g，知母15g，黃芪30g，太子參20g，石蓮子15g，地骨皮15g，柴胡15g，茯苓15g，車前子20g，小茴香20g，花椒15g，威靈仙15g，桂枝15g，橘核15g，烏藥 15g，甘草片15g。水煎服，每日1劑，分2次服。

2006年11月22日2診：服上方14劑，尿不凈及陰部潮濕已愈，尿痛大減，偶于受涼后出現(xiàn)，夜間無腹痛，無口干，畏寒輕，小腹稍涼，后背微沉，舌淡紅苔白，脈沉。復查尿常規(guī)：白細胞（-）。繼以前方調(diào)治2月而愈。隨訪一年半未復發(fā)。

按：勞淋病人濕熱久羈傷陰，陰損及陽，加上長期過用苦寒克伐之品，導致腎陽虧虛，膀胱氣化不利，陽氣不能運化水濕，膀胱濕熱未盡，故在淋證中伴有虛寒之象，每于受涼、勞累即作，癥見小便頻數(shù)，尿色清，尿有余瀝，腰痛，四肢倦怠，舌質(zhì)淡潤，脈沉遲。張琪常將此類淋證辨為“寒淋”。治療時應以補腎溫陽固澀治本為主，佐以清熱解毒、利濕通淋。本案患者癥見尿不凈、畏寒，小腹涼，陰部潮濕，脈沉等虛寒之象，故辨證屬寒淋范疇，同時伴見尿痛、口干，舌紅苔黃等濕熱征象。本案病機較為復雜，從少陰辨證，為腎陽虧虛兼有下焦?jié)駸嶂疅徨e雜證，仿栝蔞瞿麥丸寒熱并治，溫腎陽，清濕熱，再加入小茴香、花椒、威靈仙、桂枝、橘核、烏藥等溫腎散寒之品，助附片溫陽；其中威靈仙有散寒止痛之功，可治療寒氣從尿道上沖胃腹，為張琪治療寒淋之要藥。

文｜黑龍江省中醫(yī)藥科學院李淑菊強盼盼

編輯 | 徐婧

審核｜厲秀昀朱蕗鋆