 楊振 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 廈門(mén)醫(yī)院 減重手術(shù)對(duì)于麻醉的挑戰(zhàn)是多方面的，第一，合并癥對(duì)麻醉的挑戰(zhàn)。減重手術(shù)患者大多數(shù)為中重度肥胖，并且合并多種疾?。坏诙?，麻醉的用藥選擇及藥量的控制。麻醉藥物所具有的脂溶性和水溶性存在一定的差異，給藥時(shí)需考慮患者脂肪占正常體重的百分比，也要考慮到藥品的分布情況；第三，肥胖患者大多會(huì)有呼吸系統(tǒng)問(wèn)題，需要對(duì)患者本身進(jìn)行氣道評(píng)估，一旦出現(xiàn)困難氣道，且患者缺氧耐受性差，很可能陷入危險(xiǎn)境地。 病例討論  余樹(shù)春 教授 南昌大學(xué) 第二附屬醫(yī)院  楊立群 教授 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 附屬仁濟(jì)醫(yī)院 病例摘要 患者，男性，31歲，身高176cm，體重140kg，體重指數(shù)（BMI）45.2kg/m2 主訴：體重進(jìn)行性增長(zhǎng)2年 現(xiàn)病史：否認(rèn)基礎(chǔ)疾病，體能狀況好；睡眠鼾聲大，有憋氣，無(wú)需簡(jiǎn)易呼吸機(jī)輔助通氣；睡眠呼吸監(jiān)測(cè)提示輕度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAS）。 血常規(guī)：血紅蛋白（Hb）155g/L，白細(xì)胞（WBC）11.45×109/L，中性粒細(xì)胞百分比61.8%，血小板（PLT）243×109/L 生化檢查：總膽紅素（TB）6.1μmol/L，白蛋白（ALB）43g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）88U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）55U/L，肌酐（Cr）80μmol/L 凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）10.8秒，活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）31.0秒，D-二聚體0.21mg/L 心肌標(biāo)志物：心肌肌鈣蛋白T（cTnT）0.006ng/ml，氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）7.8pg/ml 動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/strong>動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）43mmHg，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）78mmHg，實(shí)際碳酸氫鹽（AB）27.9mmol/L，動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）96% 腹盆腔CT：脂肪肝，盆腔未見(jiàn)明顯異常 胸部CT：兩肺未見(jiàn)明顯活動(dòng)性病變 心臟超聲：左房增大42mm，主動(dòng)脈竇部增寬 心電圖：正常心電圖 內(nèi)分泌科會(huì)診：單純性肥胖癥，建議低熱卡飲食 麻醉科會(huì)診：3級(jí)肥胖，有手術(shù)指征，無(wú)減重手術(shù)禁忌；擇期手術(shù)，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ級(jí)，行腹部手術(shù)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)中危，建議圍術(shù)期采用多模式鎮(zhèn)痛，減少鎮(zhèn)靜藥物和阿片類(lèi)藥物的使用。 手術(shù)麻醉經(jīng)過(guò) 術(shù)前準(zhǔn)備：入室后在超聲引導(dǎo)下完成右側(cè)頸內(nèi)靜脈及右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，術(shù)前予右美托咪定40μg靜滴；患者置于斜坡位，擺嗅物位；使用12cmH2O持續(xù)氣道正壓（CPAP）聯(lián)合5cmH2O呼氣末正壓（PEEP）充分預(yù)給氧，經(jīng)氣道評(píng)估后判斷可以誘導(dǎo)后插管。 麻醉誘導(dǎo)：給予丙泊酚220mg+瑞芬太尼140μg+琥珀膽堿150mg；入睡后雙手輔助面罩通氣，使用視可尼喉鏡進(jìn)行氣管插管；插管后立即實(shí)施肺復(fù)張操作并給予PEEP 7cmH2O；待琥珀膽堿作用完全消退后予以羅庫(kù)溴銨50mg。 麻醉維持：手術(shù)開(kāi)始前行雙側(cè)腹橫肌平面+腹直肌鞘阻滯，地氟醚+芬太尼+羅庫(kù)溴銨維持麻醉，丙帕他莫2g靜滴，硫酸鎂2.5g靜滴，2%利多卡因按標(biāo)準(zhǔn)體重0.1ml/h泵注，手術(shù)開(kāi)始1小時(shí)后劑量減半至手術(shù)結(jié)束前使用，給予帕瑞昔布鈉40mg，羥考酮術(shù)畢前根據(jù)疼痛反應(yīng)進(jìn)行滴定；根據(jù)肌松監(jiān)測(cè)滴定給予羅庫(kù)溴銨，維持四個(gè)成串刺激（TOF）＜0的深度肌松水平；潮氣量（Vt）600ml，呼吸頻率（RR）12次/分，吸入氧濃度60%，PEEP 7cmH2O。 麻醉蘇醒：完成氣道內(nèi)吸引，放置鼻咽通氣道；實(shí)施肺復(fù)張操作并維持5cmH2O PEEP；術(shù)畢TOF=2時(shí)給予舒更葡糖鈉200mg，2.5分鐘左右完全逆轉(zhuǎn)肌松作用，患者自主呼吸恢復(fù)，羥考酮靜滴至呼吸頻率12次/分，完全清醒后手術(shù)室內(nèi)拔管，患者術(shù)后可自行挪床，送至麻醉恢復(fù)室（PACU），圍術(shù)期血?dú)夥治鼋Y(jié)果見(jiàn)表1。 表1 圍術(shù)期血?dú)夥治鼋Y(jié)果 術(shù)后轉(zhuǎn)歸：術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房治療；術(shù)后第2天轉(zhuǎn)回普通病房；術(shù)后第8天康復(fù)出院。 深入思考 問(wèn)題1 ? 肥胖相關(guān)疾病的術(shù)前準(zhǔn)備 該患者屬于3級(jí)肥胖（表2），在術(shù)前需優(yōu)化內(nèi)科情況，邀請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，對(duì)可能影響外科決策、麻醉管理或手術(shù)結(jié)局的可逆因素進(jìn)行優(yōu)化。下列患者要求術(shù)前開(kāi)始使用無(wú)創(chuàng)通氣：已使用持續(xù)正壓通氣（CPAP）進(jìn)行治療的OSAS或肥胖低通氣綜合征（OHS）的患者；對(duì)于新近診斷為OHS或重度OSAS的圍術(shù)期高風(fēng)險(xiǎn)患者；重度OSAS但未接受最佳處理或存在嚴(yán)重共存疾病。肥胖患者術(shù)前應(yīng)使用激勵(lì)性肺量計(jì)行呼吸功能鍛煉。 表2 WHO的肥胖等級(jí) 術(shù)前用藥及相關(guān)設(shè)備準(zhǔn)備 除內(nèi)科用藥外，不常規(guī)給予術(shù)前用藥；內(nèi)科用藥管理與普通患者無(wú)異；準(zhǔn)備好合適手術(shù)床及楔形枕；安排具有肥胖患者麻醉領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科醫(yī)師進(jìn)行麻醉管理。 問(wèn)題2 ? 體位擺放：將肥胖患者置于斜坡位或極度嗅物位有利于其改善呼吸生理并可顯著提高喉鏡暴露與插管成功率；下頜與胸部間至少呈90°；面部高于胸部，外耳道與胸骨角處于同一水平；在受壓點(diǎn)處放置襯墊避免神經(jīng)損傷與橫紋肌溶解；在全身麻醉維持期間要定期檢查體位情況。 麻醉誘導(dǎo)：誘導(dǎo)前應(yīng)予以充分評(píng)估以決定是否采用麻醉誘導(dǎo)來(lái)建立人工氣道；以坐位或頭高位進(jìn)行預(yù)給氧，使呼氣末氧濃度＞90%；對(duì)于術(shù)前已使用CPAP進(jìn)行通氣治療或面罩通氣困難高風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)使用CPAP聯(lián)合PEEP進(jìn)行預(yù)給氧；對(duì)于任何一名患者，均應(yīng)準(zhǔn)備好困難插管設(shè)備，并能夠隨時(shí)呼喊到有豐富氣道管理經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家；插管后立即使用肺復(fù)張操作并實(shí)施PEEP以預(yù)防或逆轉(zhuǎn)吸收性肺不張的發(fā)生。 麻醉藥物選擇：目前沒(méi)有證據(jù)顯示哪一種藥物更適用于肥胖患者，應(yīng)根據(jù)患者具體的臨床因素進(jìn)行選擇；藥物劑量應(yīng)根據(jù)患者的總體重、去脂體重或理想體重進(jìn)行調(diào)整（表3、4），具體取決于所選藥物的脂溶性；當(dāng)不明確使用何種體重計(jì)算藥物劑量時(shí)，使用去脂體重是較為合適的，不論使用何種體重計(jì)算藥物劑量，應(yīng)對(duì)藥物作用有所預(yù)期，術(shù)中應(yīng)根據(jù)相關(guān)監(jiān)測(cè)結(jié)果滴定給藥。 表3 各類(lèi)體重計(jì)算方法 表4 肥胖患者常用靜脈麻醉藥物劑量計(jì)算
問(wèn)題3 ? 應(yīng)采用多模式鎮(zhèn)痛策略，聯(lián)合使用區(qū)域麻醉技術(shù)，根據(jù)手術(shù)方式選擇具體方案；盡量減少或避免使用阿片類(lèi)藥物，若需使用阿片類(lèi)藥物進(jìn)行術(shù)后靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA），應(yīng)盡可能選擇呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)較低的藥物且不設(shè)置背景劑量；使用其他鎮(zhèn)痛藥物以減少阿片類(lèi)藥物的需求，如非甾體類(lèi)藥物（NSAIDs）、右美托咪定、利多卡因及氯胺酮等。 麻醉管理總結(jié)
減重手術(shù)應(yīng)做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備，包括常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備、針對(duì)肥胖相關(guān)疾病的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前用藥以及相關(guān)設(shè)備及人員準(zhǔn)備，在誘導(dǎo)插管后應(yīng)立即使用肺復(fù)張操作并實(shí)施PEEP以預(yù)防或逆轉(zhuǎn)吸收性肺不張（圖）。
圖 減重手術(shù)的保護(hù)性通氣策略 《麻醉·眼界》雜志官網(wǎng)： http://www./ |
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