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近日，西安唐都醫(yī)院發(fā)布了國(guó)際上第一部關(guān)于神經(jīng)外科術(shù)后加速康復(fù)的著作：《ERAS神經(jīng)外科手冊(cè)》，筆者認(rèn)為其可以作為神經(jīng)外科ERAS方面的指南性著作。筆者曾仔細(xì)拜讀過西安唐都醫(yī)院在《神外資訊》發(fā)表的關(guān)于神經(jīng)外科ERAS流程的十篇文章，受益匪淺，遂擬在科室內(nèi)學(xué)習(xí)、簡(jiǎn)化并推廣神經(jīng)外科流程，使更多的患者受益。本篇文章便是西安唐都醫(yī)院神經(jīng)外科ERAS流程的簡(jiǎn)化總結(jié)版，非筆者原創(chuàng)，僅用于對(duì)神經(jīng)外科ERAS流程感興趣的同道共同學(xué)習(xí)，介紹如下(如需詳細(xì)了解神經(jīng)外科ERAS流程，請(qǐng)瀏覽《神外資訊》相關(guān)文章)： 神經(jīng)外科加速康復(fù)（ERAS）流程總結(jié) ERAS（Enhanced Recovery After Surgery 加速康復(fù)外科） 是指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，其主要策略涵蓋了圍手術(shù)期的處理、外科、麻醉、護(hù)理等多領(lǐng)域、多學(xué)科的最新臨床應(yīng)用，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。 ERAS概念最早是由丹麥Henrik Kehlet教授于1997年提出，被譽(yù)為“快速康復(fù)外科之父”。目前，ERAS主要集中在普通外科，還有泌尿外科、胸腔外科、婦科等在開展，但在神經(jīng)外科領(lǐng)域還基本是空白。由于神經(jīng)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，因此，業(yè)界針對(duì)神經(jīng)外科圍手術(shù)期仍采用趨于保守的管理策略，如術(shù)前嚴(yán)格禁食禁飲6h以上、術(shù)后24h以上開始飲水進(jìn)食、術(shù)后3d左右方可下地活動(dòng)、各種引流管如術(shù)區(qū)引流管、導(dǎo)尿管的常規(guī)放置等。 神經(jīng)外科擇期開顱手術(shù)患者，目前國(guó)內(nèi)外尚無類似的一整套ERAS體系。唐都醫(yī)院率先成立神經(jīng)外科ERAS協(xié)作組，嚴(yán)格規(guī)范的制定了開顱手術(shù)ERAS流程，并積極開展臨床實(shí)驗(yàn)，取得了患者恢復(fù)快、并發(fā)癥低、住院時(shí)間短等顯著的效果。
分述如下： 一、醫(yī)生術(shù)前評(píng)估 一、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)處理 在加速康復(fù)過程中，營(yíng)養(yǎng)支持貫穿于圍手術(shù)期的各個(gè)階段，包括：術(shù)前常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備、術(shù)前縮短禁食時(shí)間、術(shù)前口服純碳水化合物進(jìn)行代謝準(zhǔn)備、術(shù)后早期恢復(fù)口服飲食等。 傳統(tǒng)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備措施是術(shù)前10~12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲，以防止麻醉期間發(fā)生嘔吐和誤吸，但這樣會(huì)使患者過早進(jìn)入分解代謝狀態(tài)，易導(dǎo)致加重術(shù)后胰島素抵抗，不利于術(shù)后康復(fù)及降低并發(fā)癥發(fā)生率。事實(shí)上，胃功能正常時(shí)，進(jìn)食固體食物6小時(shí)后胃即可排空，而液體則2小時(shí)即可排空。 ERAS方案：術(shù)前的午夜前不再禁食，術(shù)前6小時(shí)禁食固體食物，如果患者無糖尿病史，術(shù)前2～3小時(shí)給予400ml含12.5%純碳水化合物的飲品。 對(duì)于手術(shù)患者，首先要進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，包括NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、身體測(cè)量分析、主管全面評(píng)定（SGA）、實(shí)驗(yàn)室檢查等。 NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查初篩表格如下： 身體測(cè)量分析包括身高、體重、腰圍測(cè)量、體成分分析、握力測(cè)定等。身體成分分析能較為精確地測(cè)出患者術(shù)前身體脂肪、肌肉、水分、礦物質(zhì)含量及水腫程度等，能夠更細(xì)致地體現(xiàn)手術(shù)對(duì)患者身體狀況的影響，更精確地體現(xiàn)短期營(yíng)養(yǎng)狀況的變化；握力能反映上肢肌力的變化，間接體現(xiàn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的變化。 SGA評(píng)估主要包括體重改變、飲食狀況、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力、應(yīng)激反應(yīng)、肌肉消耗情況、三頭肌皮褶厚度及有無腫等。 實(shí)驗(yàn)室檢查主要是與營(yíng)養(yǎng)狀況關(guān)系比較密切的血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞等指標(biāo)情況。對(duì)術(shù)前評(píng)估存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患者在日常飲食的基礎(chǔ)上給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，以改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。 二、心理評(píng)估 術(shù)前評(píng)估和緩解患者術(shù)前恐懼焦慮抑郁程度，針對(duì)性進(jìn)行心理輔導(dǎo)干預(yù)對(duì)于圍術(shù)期治療具有重要意義。術(shù)后再次進(jìn)行測(cè)評(píng)，進(jìn)行對(duì)照。 HAD量表，包括HA和HD兩個(gè)亞量表，共14個(gè)條目，其中7個(gè)條目評(píng)定焦慮，7個(gè)條目評(píng)定抑郁。各條目分0-3四個(gè)等級(jí)分，得分越高表示焦慮或抑郁癥狀越嚴(yán)重。焦慮與抑郁兩個(gè)分量表的分值劃分為：0-7分為陰性；8-10為輕度；11-14分為中度；15-21分為重度。 三、靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 病人術(shù)前活動(dòng)減少、麻醉狀態(tài)、術(shù)后制動(dòng)臥床使靜脈血流明顯減慢；手術(shù)創(chuàng)傷激活外源性凝血系統(tǒng)及容量不足，容易導(dǎo)致高凝狀態(tài)或血栓形成；均是VTE形成的風(fēng)險(xiǎn)因素。所以進(jìn)行術(shù)前評(píng)估非常必要。 術(shù)前采取Autar DVT和Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查，分為極低危、低危、中危、高危。相應(yīng)給予針對(duì)性預(yù)防措施，包括主動(dòng)活動(dòng)、物理預(yù)防、藥物預(yù)防。術(shù)后早期進(jìn)行床上及下床活動(dòng)，中高?；颊呶锢眍A(yù)防或/和藥物預(yù)防。 四、術(shù)后惡心嘔吐評(píng)估 術(shù)后惡心嘔吐（Postoperative nausea andvomiting，PONV）是指術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生的惡心嘔吐。PONV的危險(xiǎn)因素包括：患者因素、麻醉因素、手術(shù)因素等。女性、非吸煙者、有PONV 史或暈動(dòng)病史發(fā)生率高。成年50歲以下患者發(fā)生率高；吸入麻醉藥包括氧化亞氮、阿片類藥等使用增加PONV發(fā)生率，容量充足可減少PONV發(fā)生率；區(qū)域阻滯麻醉較全麻發(fā)生率低；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，PONV 發(fā)生率增高，尤其是持續(xù)3h以上的手術(shù)。神經(jīng)外科開顱手術(shù)較其他外科PONV發(fā)生率最高，幕下手術(shù)的發(fā)生率高于幕上手術(shù)，除上述因素外，嘔吐中樞位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背側(cè)，血性腦脊液刺激、顱內(nèi)壓的變化都是引起術(shù)后嘔吐的重要原因。 術(shù)前采用成人PONV簡(jiǎn)易風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表進(jìn)行PONV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，≥3分，術(shù)中或術(shù)后直接給予預(yù)防性防止嘔吐治療。 說明：評(píng)分為0、1、2、3和4分的患者預(yù)計(jì)發(fā)生PONV的危險(xiǎn)性分別為10％、20％、40％、60％和80％ 五、手術(shù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 神經(jīng)外科手術(shù)因部位特殊、手術(shù)精細(xì)、所需時(shí)間較長(zhǎng)，患者長(zhǎng)時(shí)間處于強(qiáng)迫體位，發(fā)生壓瘡的機(jī)會(huì)也相對(duì)增加。唐都醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)室設(shè)計(jì)制定了《神經(jīng)外科手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，評(píng)估術(shù)中壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并給予預(yù)防性措施。術(shù)后早期下床活動(dòng)，避免壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。 六、功能狀態(tài)評(píng)估 術(shù)前、術(shù)后、隨訪時(shí)，均進(jìn)行KPS評(píng)分，評(píng)估患者的功能狀態(tài)和生存質(zhì)量。術(shù)前根據(jù)患者評(píng)分結(jié)果、具體病情、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)評(píng)估能否耐受手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況。術(shù)后評(píng)估進(jìn)行對(duì)照研究。 七、術(shù)前疼痛強(qiáng)度評(píng)估 術(shù)前鎮(zhèn)痛可有效減少患者應(yīng)激、減輕焦慮情緒。術(shù)前有頭痛患者，進(jìn)行疼痛VAS評(píng)分，根據(jù)具體病情，4分以上給予脫水藥物或階梯鎮(zhèn)痛措施。 二、護(hù)士術(shù)前護(hù)理 1. ERAS健康宣教 醫(yī)護(hù)一體術(shù)前評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及耐受性主要包括營(yíng)養(yǎng)狀況、KPS評(píng)分、HAD焦慮抑郁、靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)后惡心嘔吐評(píng)估、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等，根據(jù)患者術(shù)前不同身體狀態(tài)及評(píng)分值實(shí)施個(gè)性化護(hù)理。發(fā)放加速康復(fù)健康宣教手冊(cè)，責(zé)任護(hù)士聯(lián)合主管醫(yī)生對(duì)患者和家屬進(jìn)行術(shù)前談話和宣教，講解術(shù)前術(shù)后的各種優(yōu)化護(hù)理措施，便于患者配合術(shù)后康復(fù)及早期出院計(jì)劃 2. 禁食進(jìn)飲 神經(jīng)外科ERAS手術(shù)患者術(shù)前進(jìn)食的方案為：術(shù)前2h口服素乾400ml（12.6%的術(shù)前即飲口服糖（麥芽糊精果糖飲品 又名 素乾 )，素乾不含蛋白質(zhì)、脂肪、乳糖和膳食纖維，口感舒適，在胃中90min內(nèi)排空，效果優(yōu)于12.5%碳水化合物），并在口服素乾前監(jiān)測(cè)空腹血糖，然后入室前再次監(jiān)測(cè)血糖值變化，糖尿病患者可用白開水代替。臨床結(jié)果表明術(shù)前口服素乾能有效減輕患者口渴不適感，能有效地減輕術(shù)后胰島素抵抗，從而避免術(shù)后高血糖以及并發(fā)癥的發(fā)生。 3. 肺保護(hù) 氣管插管屬于侵入性操作，氣管套管直接壓迫咽喉黏膜使其充血水腫，損害了咽喉部的防御機(jī)制。定植于咽喉部的細(xì)菌可隨插管系統(tǒng)進(jìn)入下呼吸道誘發(fā)感染。 ERAS手術(shù)患者術(shù)前進(jìn)行一系列肺部干預(yù)護(hù)理措施：①采取爬樓梯、吹氣球進(jìn)行肺功能鍛煉。爬樓梯運(yùn)動(dòng)時(shí)心率控制在最佳負(fù)荷值范圍（120-150次/分或180-年齡）。吹氣球簡(jiǎn)單、易行，患者可以根據(jù)自身的情況來調(diào)整呼吸功能鍛煉的頻率和深度。將氣球吹完后，稍休息并重復(fù)上述動(dòng)作，每次鍛煉的時(shí)間以患者不感覺疲勞為限，15～20 分／次，每日2～3 次。②術(shù)前1d開始用漱口液在三餐后及睡前漱口，術(shù)前2h喝完素乾后再次漱口，保持口腔清潔。③術(shù)前1d給予藥物鹽酸氨溴索、布地奈德。通過術(shù)前氣道肺部干預(yù)護(hù)理措施的實(shí)施，可有效減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。 4. 皮膚準(zhǔn)備 美國(guó)疾病控制中心(CDC)要求，除非毛發(fā)妨礙手術(shù)操作，否則最好保留術(shù)野的毛發(fā)。目前很多研究認(rèn)為, 手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備時(shí)剃除毛發(fā)可造成肉眼看不到的表皮損傷, 而成為細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的基礎(chǔ)和感染源。 ERAS方案中，患者在術(shù)前一日洗澡，頭部皮膚準(zhǔn)備選擇局部剃發(fā)，將切口處兩側(cè)2cm范圍的頭發(fā)剃凈，用溫水清洗其余頭發(fā)，最好選用溫和的洗發(fā)水，然后用0.5%醋酸氯已定溶液浸泡頭發(fā)，電吹風(fēng)吹干后，將切口兩邊頭發(fā)分組梳理成小辮，使頭發(fā)齊整以免手術(shù)中進(jìn)入術(shù)野，術(shù)區(qū)皮膚進(jìn)行碘伏消毒，最后佩戴一次性無菌帽。 5. 腸道準(zhǔn)備 對(duì)ERAS患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，適當(dāng)增加粗纖維飲食、新鮮蔬菜水果，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)患者排便。術(shù)前評(píng)估患者排便情況，對(duì)2天以上未排大便者，采用開塞露誘導(dǎo)等方法，盡可能讓患者術(shù)前排便一次，避免手術(shù)當(dāng)日因臥床等因素，造成排便困難引起患者不適，同時(shí)降低因便秘誘發(fā)顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。 總之，神經(jīng)外科ERAS術(shù)前護(hù)理理念是在傳統(tǒng)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行了ERAS理念的優(yōu)化，兩者比較見下表： 三、醫(yī)生手術(shù)優(yōu)化 1.切口準(zhǔn)備 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為顱腦手術(shù)前備皮時(shí)剃光所有頭發(fā)更有利于手術(shù)實(shí)施（如切片、放置引流和縫合）和降低感染。然而，有研究認(rèn)為手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備剃除毛發(fā)可能造成肉眼看不到的表皮損傷，可能成為細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的基礎(chǔ)與感染源，而增加切口感染的可能. ERAS方案：術(shù)前一日備皮時(shí)選擇局部剃發(fā)：僅將切口周圍2cm范圍的頭發(fā)剃除（為避免損傷皮膚造成細(xì)菌定植，避免使用刮刀）?；颊咴谛g(shù)前一日洗澡，用溫和的洗發(fā)水清洗其余頭發(fā)，然后用0.5%醋酸氯已定溶液浸泡頭發(fā)，電吹風(fēng)吹干后，將切口兩邊頭發(fā)分組梳理成小辮，使頭發(fā)齊整以免手術(shù)中進(jìn)入術(shù)野，再對(duì)術(shù)區(qū)皮膚進(jìn)行碘伏消毒，最后佩戴一次性無菌帽。次日手術(shù)時(shí)，以訂皮機(jī)將一次性手術(shù)單固定在切口周圍，可以徹底避免毛發(fā)進(jìn)入術(shù)區(qū)的問題。 2.切口疼痛管理 切口長(zhǎng)效局麻不僅可以減少全麻藥物用量，使患者快速清醒，更能減少術(shù)后嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生的可能。 手術(shù)開始前采用羅哌卡因（0.2%）進(jìn)行切口局部頭皮浸潤(rùn)麻醉，手術(shù)時(shí)間超過3h，術(shù)畢縫合切口時(shí)再次給予羅哌卡因（0.2%）局部麻醉。使患者較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無切口疼痛，有利于減少疼痛應(yīng)激；而長(zhǎng)時(shí)程手術(shù)術(shù)后縫合時(shí)的追加麻醉不僅可以防止縫合時(shí)疼痛應(yīng)激的損傷，更能改善患者清醒回到病房后的主觀感受 3.抗生素管理 (1)給藥的時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，應(yīng)在切開皮膚前30min(麻醉誘導(dǎo)時(shí))開始給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(>MIC90)。而不應(yīng)在病房給藥而應(yīng)在手術(shù)室給藥。 (2)靜脈給藥，30min內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)緩慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度。 (3)血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2h，因此，如手術(shù)延長(zhǎng)到3h以上，或失血量超過1500ml，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次。如果選用半衰期長(zhǎng)達(dá)7～8h的頭孢曲松，則可將追加劑量的時(shí)間放寬至6小時(shí)以上。 (4)一般應(yīng)短程使用，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物，或術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時(shí)，可再用一次或數(shù)次到24h，特殊情況可以延長(zhǎng)到48h。連續(xù)用藥多日是沒有必要的，并不能進(jìn)一步降低SSI發(fā)生率。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染，手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。 4.優(yōu)化縫合方式 國(guó)內(nèi)頭皮縫合仍然基本采用傳統(tǒng)的絲線縫合方式，但這種傳統(tǒng)方式也存在著諸如縫合后瘢痕組織形成影響美觀，皮下絲線頭引起局部反應(yīng)甚至露出引起感染等弊端。并且拆線或多或少對(duì)病人會(huì)有疼痛以及心理緊張等不適感。 優(yōu)化措施：硬膜、皮下采用可吸收線縫合，皮膚采用可吸收倒刺線皮內(nèi)縫合。避免了傳統(tǒng)絲線的排異外露，既確保了更好的傷口愈合效果，也減少了患者術(shù)后傷口的疼痛與不適、拆線的痛苦和完全不必要的等待拆線的住院時(shí)間，極大促進(jìn)了患者的加速康復(fù)。 5.不常規(guī)放置引流管 我們常規(guī)不放置引流管，除非創(chuàng)面或皮瓣很大的情況下放置，并要在48小時(shí)內(nèi)盡可能早地拔除。當(dāng)然不放置引流液也是有前提：①術(shù)后止血徹底，無任何細(xì)小滲血，反復(fù)沖洗至清亮。②嚴(yán)密逐層縫合，避免腦脊液滲出，影響組織愈合。而這也是對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)提出了更高的要求。 四、護(hù)士術(shù)中護(hù)理 1.術(shù)中低體溫的預(yù)防 低體溫可導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙、傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)、感染增加等并發(fā)癥的發(fā)生，且低體溫復(fù)溫過程中易形成應(yīng)激，損傷白細(xì)胞和凝血功能，增加心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)等不良作用。因此，術(shù)中保暖措施的實(shí)施顯得尤為重要。 (1)患者進(jìn)入手術(shù)室前30分鐘將室溫調(diào)整至22--23°C。 (2)提前10分鐘用加溫設(shè)備對(duì)手術(shù)床及棉被加溫，并在術(shù)中持續(xù)使用加溫設(shè)備維持正常體溫，同時(shí)根據(jù)術(shù)中溫度監(jiān)測(cè)及時(shí)調(diào)整加溫設(shè)備的溫度。 (3)靜脈輸注的液體用“靜脈輸液加溫器”進(jìn)行加溫，如需輸血，用“靜脈輸血加溫器”對(duì)血液進(jìn)行加溫，術(shù)中使用的沖洗液在加溫柜中進(jìn)行加溫。 2.術(shù)中下肢靜脈血栓的預(yù)防 術(shù)中預(yù)防性護(hù)理干預(yù)能改善血液高凝狀態(tài)，促使血液循環(huán)，降低術(shù)后血栓的發(fā)生率，改善預(yù)后和生活質(zhì)量。 (1)盡量避免下肢穿刺，同時(shí)，提高一次穿刺成功率。 (2)及時(shí)輸血治療，患者術(shù)中失血過多出現(xiàn)血容量不足時(shí)，會(huì)釋放大量的凝血酶和激活前凝血酶物質(zhì)，導(dǎo)致凝血-纖溶系統(tǒng)失衡，造成血液粘度升高，使得血液處于高凝狀態(tài)，會(huì)增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)大量出血患者及時(shí)輸血治療，增加其有效血容量至關(guān)重要。 (3)間歇式充氣壓力儀：在不影響手術(shù)操作的前提下，幫患者佩戴間歇式充氣壓力儀，按照儀器的使用要求進(jìn)行間歇式按摩。 (4)行下肢按摩：巡回護(hù)士在不影響手術(shù)操作的前提下，每隔30分鐘由小腿向大腿方向?yàn)榛颊哌M(jìn)行肌肉按摩。 3.術(shù)中皮膚及肢體神經(jīng)的保護(hù) (1)根據(jù)術(shù)前“手術(shù)患者壓傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”判斷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，有利于手術(shù)室護(hù)士了解患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，提前做好皮膚及肢體神經(jīng)損傷的預(yù)防。 (2)根據(jù)術(shù)中、術(shù)后“手術(shù)患者壓傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”判斷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，有利于手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士的交接，使病房護(hù)士了解患者術(shù)中情況，進(jìn)一步做好術(shù)后皮膚及肢體神經(jīng)損傷的預(yù)防，體現(xiàn)了壓傷預(yù)防的連續(xù)性。 傳統(tǒng)護(hù)理與ERAS術(shù)中護(hù)理比較 五、術(shù)中麻醉管理 1.術(shù)前準(zhǔn)備日 (1)對(duì)貧血的原因進(jìn)行評(píng)估并進(jìn)行相應(yīng)的治療，Hb≥100g/L； (2)控制高血壓，SBP≤160mmHg，DBP≤95mmHg； (3)控制高血糖，空腹血糖≤8mmol/L； (4)停用阿司匹林/華法林1周，血栓高?；颊呖墒褂闷胀ǜ嗡鼗騆MWH替代。監(jiān)測(cè)INR和APTT，必要時(shí)輸注血漿制品改善凝血； (5)術(shù)前疼痛評(píng)估，對(duì)難以忍受的疼痛建議鎮(zhèn)痛治療。 2.手術(shù)當(dāng)日 (1)患者入室后開放兩路外周靜脈通路，必要時(shí)行深靜脈穿刺置管； (2)連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)HR、ECG、BP、SpO2、體溫、麻醉深度； 麻醉前用藥 （1）減少分泌物：長(zhǎng)托寧0.5mg； （2）調(diào)節(jié)應(yīng)激：地塞米松10mg； （3）預(yù)防惡心嘔吐:托烷司瓊3mg； （4）預(yù)防應(yīng)激性消化道潰瘍：質(zhì)子泵抑制劑，抑制胃酸分泌。 麻醉方法 （1）麻醉誘導(dǎo)：2%利多卡因1ml、丙泊酚2mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg、芬太尼2ug/kg； （2）呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：潮氣量6-8ml/kg，頻率12-15次/分，吸入氧濃度80%，30min后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)； （3）麻醉維持：丙泊酚4-10mg/kg/h持續(xù)靜脈泵注或七氟烷持續(xù)吸入，瑞芬太尼0.05-0.2μg/kg/min持續(xù)靜脈泵注，間斷追加羅庫(kù)溴銨（術(shù)中行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)者不再追加）； （4）頭皮局麻：切皮前0.2%羅哌卡因頭皮局部浸潤(rùn)麻醉。 術(shù)中監(jiān)測(cè) （1）持續(xù)監(jiān)護(hù)HR、ECG、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、SpO2、體溫、麻醉深度監(jiān)測(cè)，心功能監(jiān)測(cè)（Flotrac），肌松監(jiān)測(cè)，必要時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/p> （2）術(shù)中維持腦電深度40-60， MAP不低于基礎(chǔ)值20%，SpO2>90%，SVV<13%，PaCO2 30-35mmHg。 液體管理 （1）首選平衡鹽晶體液，根據(jù)容量監(jiān)測(cè)指標(biāo)如每搏量變異度（SVV）等進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向容量治療，盡量避免術(shù)中過多的液體輸入； （2）如果患者沒有血容量不足的證據(jù)，可適當(dāng)使用血管活性藥維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定； （3）Hb≤80g/L輸注紅細(xì)胞懸液。 血糖控制 術(shù)中間斷測(cè)血糖，必要時(shí)使用胰島素控制血糖≤10mmol/L，并注意避免低血糖。 術(shù)中保溫 術(shù)中使用加溫毯，保持核心溫度36-37度。 預(yù)防血栓 術(shù)中應(yīng)用下肢加壓設(shè)備預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。 術(shù)后鎮(zhèn)痛 手術(shù)超過3小時(shí)的縫合頭皮時(shí)再次羅哌卡因局麻。 麻醉結(jié)束 縫完頭皮后停藥，誘導(dǎo)呼吸。達(dá)到拔管指征拔除氣管導(dǎo)管，Steward蘇醒標(biāo)準(zhǔn)>4分方可離開手術(shù)室。 拔管指征： （1） 意識(shí)恢復(fù)，可以簡(jiǎn)單遵囑； （2） 自主呼吸，呼吸頻率<30/min，潮氣量>300ml，SpO2>90%，氣道保護(hù)反應(yīng)存在； （3） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定； （4） 肌力基本恢復(fù)。 3.手術(shù)次日 術(shù)后隨訪 （1） 了解患者康復(fù)情況及麻醉相關(guān)并發(fā)癥等，提出治療建議； （2） 術(shù)后疼痛治療； （3） 鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食和下床活動(dòng)。 術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防與處理 （1） 手術(shù)切口羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉； （2） 首選靜脈全身麻醉藥丙泊酚，減少吸入全身麻醉藥的用量； （3） 使用短效阿片類藥物如芬太尼和瑞芬太尼； （4） 使用抗嘔吐藥物（如5-HT3受體拮抗劑）和地塞米松。 六、護(hù)士術(shù)后護(hù)理 1. 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 對(duì)患者進(jìn)行Braden和DVT評(píng)估，根據(jù)評(píng)分結(jié)果采取有效的護(hù)理措施。手術(shù)結(jié)束后給予氣壓泵治療2/日、下肢主動(dòng)被動(dòng)屈曲活動(dòng)，術(shù)后第1d下床活動(dòng)預(yù)防深靜脈血栓的形成。 2. 管道護(hù)理 ERAS理念是選擇性地應(yīng)用各類導(dǎo)管，盡量減少使用或盡早拔除，有助于降低感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，減少對(duì)患者術(shù)后活動(dòng)造成的影響。ERAS患者出室前已拔除氣管插管，回病房后減輕了患者和家屬的緊張情緒。麻醉清醒后6h即拔除尿管，特殊情況不超過24h，早期拔除尿管可以減輕患者的疼痛，減少術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間。開顱術(shù)區(qū)不常規(guī)放置引流管，如放置引流管，在48h內(nèi)拔除，降低了術(shù)后脫管及感染的風(fēng)險(xiǎn)，也有利于患者早期下床活動(dòng)。 3. 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持 腸黏膜耐受缺血的能力極差，極易出現(xiàn)缺血再灌注損傷。因此，要求及早進(jìn)行腸內(nèi)灌食。早期進(jìn)食除能給予修復(fù)物質(zhì)外，也促進(jìn)了腸蠕動(dòng)，門靜脈循環(huán)。因此，術(shù)后我們不再等待患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)后才開始進(jìn)食，而是盡早開始正常食物攝入或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。一般術(shù)后4小時(shí)患者清醒后無惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)就開始飲水，術(shù)后6~12小時(shí)開始進(jìn)流食，一般術(shù)后6~24小時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液250ml，并開始進(jìn)食其他流食，術(shù)后12~48小時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液500ml，增加軟食，術(shù)后48小時(shí)基本恢復(fù)正常飲食。如果術(shù)后三天患者未恢復(fù)正常飲食，可繼續(xù)服用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液以增加攝入量。此外，早期下床活動(dòng)亦可促進(jìn)機(jī)體合成代謝，有助于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，促進(jìn)患者快速康復(fù)。 4. 早期活動(dòng) ERAS主張術(shù)后早期床上與下床活動(dòng)，早期下床活動(dòng)是手術(shù)后康復(fù)最佳選擇的措施，許多患者術(shù)后因傷口疼痛、頭暈等不適，或諸如手術(shù)后需要靜養(yǎng)等錯(cuò)誤的心理，不愿早期活動(dòng)，更不敢在床上或下床運(yùn)動(dòng)，這樣就容易造成一些術(shù)后并發(fā)癥，從而影響患者的恢復(fù)。ERAS患者術(shù)后制定每日活動(dòng)計(jì)劃： ① 全麻清醒后指導(dǎo)患者床上進(jìn)行肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)如翻身、雙下肢屈曲、伸直、踝泵運(yùn)動(dòng)； ② 第1d即可將床頭升高、半臥位、自主進(jìn)食，協(xié)助患者下床床旁小范圍活動(dòng)； ③ 根據(jù)身體狀況情況，活動(dòng)時(shí)間及活動(dòng)量可逐漸增加，活動(dòng)時(shí)由護(hù)理人員監(jiān)督并協(xié)助。 5. 早期停止輸液 ERAS患者手術(shù)結(jié)束后至術(shù)后第1d每日補(bǔ)液在2000mL左右，從術(shù)后第2d逐漸減少補(bǔ)液量，靜脈補(bǔ)液量控制在1000mL左右，同時(shí)鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食，補(bǔ)充身體需要的能量，保障了胃腸功能的正常運(yùn)行。第3d即可停止輸液，液體輸入量的減少降低了輸液反應(yīng)的發(fā)生率。 6. 出院評(píng)估 評(píng)估患者有無頭疼頭暈、惡心嘔吐、發(fā)熱、手術(shù)切口愈合情況。再次評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、KPS、HAD評(píng)分狀況，發(fā)放住院期間滿意度調(diào)查表，講解出院后相關(guān)注意事項(xiàng)，核對(duì)家庭住址信息及聯(lián)系方式便于出院后隨訪。 七、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥 神經(jīng)外科開顱手術(shù)常見的并發(fā)癥有：術(shù)后嘔吐、應(yīng)激性黏膜病變、呼吸道感染、癲癇、切口感染、腦出血、腦梗塞、腦脊液漏等等， 1.術(shù)后嘔吐管理 術(shù)前采用成人PONV簡(jiǎn)易風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表(見前)進(jìn)行PONV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，≥3分，術(shù)中或術(shù)后直接給予預(yù)防性防止嘔吐治療。術(shù)后根據(jù)嘔吐視覺模擬評(píng)分法（VAS），中度以上者給予藥物治療。 視覺模擬評(píng)分法（VAS）：以10cm 直尺作為標(biāo)尺，一端表示無惡心嘔吐，另一端為10，表示難以忍受的最嚴(yán)重的惡心嘔吐（1～4為輕度，5～6為中度，7～10為重度）。 對(duì)于未進(jìn)行PONV預(yù)防以及應(yīng)用托烷司瓊預(yù)防后6h以上出現(xiàn)嘔吐的患者，進(jìn)行惡心嘔吐模擬評(píng)分，評(píng)分≥5分，仍給予托烷司瓊0.5mg 靜滴治療。 對(duì)于給予托烷司瓊預(yù)防（6h內(nèi)出現(xiàn)PONV）和治療無效的患者，給予其它藥物治療，如地塞米松、氟哌利多或異丙嗪。 措施還有：1. 麻醉藥物的選擇，盡可能減少容易引發(fā)嘔吐的麻醉藥物和鎮(zhèn)痛藥物，采用短效阿片類鎮(zhèn)痛藥物；2. 采取局麻加全麻方式，減少全麻用藥量；3. 術(shù)中減少出血，維持充足容量；4. 微創(chuàng)手術(shù)理念，重視靜脈保護(hù)，減少術(shù)后發(fā)生腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)；5. 盡可能縮短麻醉手術(shù)時(shí)間。 2.預(yù)防應(yīng)激性黏膜病變 既往常規(guī)措施是術(shù)后給予PPI藥物。考慮患者在禁食空腹、麻醉、術(shù)中出血、低灌注、疼痛刺激等手術(shù)期間是發(fā)生SRMD最危險(xiǎn)時(shí)間，所以我們將預(yù)防措施前移，在麻醉后即給予PPI藥物預(yù)防，術(shù)后1d給予艾司奧美拉唑注射液40mg，2/日。 其它的預(yù)防措施還包括：1. 不完全禁食水，術(shù)前兩小時(shí)進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)液；2. 術(shù)后早期進(jìn)食，手術(shù)清醒后6h開始進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)液；3. 微創(chuàng)手術(shù)，減少創(chuàng)傷及出血量、縮短手術(shù)時(shí)間；4. 術(shù)中保溫、全麻加局麻，減少應(yīng)激。5. 液體平衡，維持灌注。 3.呼吸道管理 呼吸道感染危險(xiǎn)因素包括：年齡、吸煙、肥胖、基礎(chǔ)疾病、氣管定植菌、氣道高反應(yīng)性、肺功能、手術(shù)時(shí)間、體液失衡、等等因素。我們根據(jù)術(shù)前高危因素評(píng)估，進(jìn)行干預(yù)。術(shù)前及術(shù)后2d給予布地奈德2mg，霧化吸入，2/日；生理鹽水100ml 鹽酸氨溴索注射液 30mg，靜滴，2次/日。除此之外，戒煙，術(shù)前吹氣球進(jìn)行肺功能訓(xùn)練；術(shù)前加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，入院開始口腔鼻腔清潔，進(jìn)食后刷牙，并使用漱口液；術(shù)中維持液體平衡；術(shù)后早期下床活動(dòng)，這些都是我們ERAS的優(yōu)化措施。 4.術(shù)后疼痛管理 有文獻(xiàn)報(bào)道，開顱術(shù)后的24小時(shí)，有55%以上的患者經(jīng)歷中-重度疼痛。神經(jīng)外科術(shù)后疼痛比較特別，除了切口疼痛外，腦水腫或腦出血等顱內(nèi)壓增高可以導(dǎo)致頭痛，手術(shù)后腦脊液流失等原因造成的低顱壓可以導(dǎo)致頭痛，血性腦脊液刺激可以導(dǎo)致頭痛，當(dāng)然還有一些其它因素所致的頭痛（比如包扎過緊）。術(shù)后無痛不僅改善患者感受、減少痛苦，而且可以減少疼痛應(yīng)激反應(yīng) 首先必須準(zhǔn)確判斷患者頭痛的原因，除了切口疼痛外 神經(jīng)外科常規(guī)手術(shù)后最常見的頭痛原因?yàn)榈惋B壓，這就要求液體量的充足，適當(dāng)?shù)捏w位，而不是盲目的給予脫水藥物。顱內(nèi)高壓和血性腦脊液刺激所致頭痛，多和手術(shù)操作相關(guān)，必須再次強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)理念和微創(chuàng)手術(shù)的重要性，當(dāng)腦組織、腦血管、尤其是靜脈保護(hù)非常到位、術(shù)區(qū)干凈，術(shù)后使用脫水藥物有百害而無一利。當(dāng)然很多時(shí)候是和切口疼痛混合存在的，需要醫(yī)生靈活掌握、準(zhǔn)確判斷、及時(shí)復(fù)查。 5.癲癇預(yù)防 神經(jīng)外科ERAS嚴(yán)格按照《顱腦疾病手術(shù)后抗癲癇藥物應(yīng)用的專家共識(shí)》篩選癲癇易感者以及癲癇高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，預(yù)防性給予抗癲癇藥物。 麻醉藥物停止后即刻給予，首先應(yīng)用靜脈注射抗癲癇藥物，恢復(fù)胃腸道進(jìn)食后，改為口服抗癲癇藥物，換藥過程中有12—24h的時(shí)間重疊，應(yīng)注意藥物過量及中毒問題，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物術(shù)后2周開始逐漸停止使用。 |
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